Диабет в течение длительного времени рассматривался только как нарушение углеводного обмена, а единственным предназначением инсулина считалось поддержание нормальной концентрации глюкозы в крови. Однако в настоящее время очевидно, что это заболевание сопровождается комплексным нарушением метаболизма не только углеводов, но и липидов и белков. Основные клинические проявления диабета - полиурия, полидипсия, полифагия - связаны с гипергликемией и гликозурией, но 2 главных осложнения сахарного диабета: атеросклеротическое повреждение крупных сосудов и кетоацидоз - это следствия нарушения липидного обмена и трудно ожидать, что контроль лишь за гипергликемией способен снизить повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Диабет как фактор риска коронарной болезни сердца Оба типа диабета ассоциируются с заметно повышенным риском коронарной болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и поражения периферических сосудов. По данным крупных эпидемиологических исследований, диабет - важный фактор риска ишемической болезни сердца (ИБС), особенно у женщин [13]. В Фремингемском исследовании при 20-летнем наблюдении абсолютный риск коронарной смерти при диабете был в 2 раза выше у мужнин и в 4,7 раза у женщин, чем у лиц соответствующего пола без сахарного диабета [13]. Известно, что в больших группах населения распространенность ИБС среди женщин до наступления менопаузы ниже, чем среди мужчин соответствующего возраста. Диабет значительно уменьшает этот относительный защитный эффект принадлежности к женскому полу [13]. Болезни, обусловленные атеросклерозом у больных диабетом Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний больных диабетом типа 2 в 3 раза выше, чем населения в целом [2]. Вклад сердечно-сосудистых заболеваний в общую смертность взрослых больных диабетом составляет 75-80%, при этом 3/4 этих смертей приходится на ИБС, а остальные - на цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических сосудов [1]. В целом от заболеваний, обусловленных атеросклерозом, умирает больше больных диабетом, чем от всех других причин, вместе взятых. Частота острого инфаркта среди больных диабетом выше, чем среди лиц без диабета [24]. Размеры инфарктов у больных диабетом, как правило, больше и при них чаще развиваются осложнения - застойная сердечная недостаточность и кардиогенный шок, хуже отдаленный прогноз после хирургической коронарной реваскуляризации [18]. Смертность после инфаркта у больных диабетом существенно выше, чем у лиц без диабета. Показано, что после перенесения инфаркта миокарда 40- 50% больных сахарным диабетом умирают в течение ближайших 5 лет [11, 25]. В исследовании TRACE (Trandolapril Cardiac Evalution Study) смертность за 7 лет после острого инфаркта миокарда среди больных диабетом составила 79, 73 и 62% соответственно в группах леченных инсулином, принимавших гипогликемические препараты внутрь и использовавших только гипогликемическую диету, по сравнению с 46% у больных без диабета [10]. В исследовании, проведенном в Финляндии, выживаемость за 8 лет наблюдения у больных с диабетом без инфаркта миокарда была такой же, как у больных, перенесших инфаркт миокарда и не страдающих сахарным диабетом [11]. В связи с этим современные руководства рекомендуют вести борьбу с факторами риска у больных диабетом без ИБС столь же агрессивно, как и у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда [3]. Особенности факторов риска при диабете типов 1 и 2 У пациентов с диабетом типа 1 при хорошем контроле уровня глюкозы содержание липидов и артериальное давление долго остаются нормальными. Однако недостаточный контроль глюкозы и развитие нефропатии сопровождаются дислипидемией и артериальной гипертонией. В этом случае частота сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом типа 1 старше 30 лет достоверно выше, чем у лиц без диабета того же возраста [14]. В отличие от диабета типа 1 диабет типа 2 ассоциируется с более выраженными и глубокими нарушениями факторов риска, которые наличествуют уже на стадии нарушения толерантности к углеводам. У больных с диабетом типа 2 резистентность к инсулину часто сопровождается компенсаторной гипе- ринсулинемией и ассоциируется с артериальной Таблица 1 Особенности уровней липопротеинов плазмы крови в зависимости от типа диабета Диабет лпонп ХС ЛПНП ХС ЛПВП Тип 1 t - или 1 - или Т Тип 2 ТТ 1- 4 гипертонией, атерогенной дислипидемией, гипертрофией левого желудочка и висцебральным типом распределения подкожной жировой клетчатки, а также с повышенным тромбогенным потенциалом в связи с ростом агрегации тромбоцитов и увеличением активности ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа. Такая совокупность (кластер) факторов риска, каждый из которых связан с повышенным риском ИБС, может существовать многие годы на этапе перехода нарушения толерантности к углеводам в фазу диабета типа 2. Это объясняет, почему многие больные ко времени установления диагноза диабета типа 2 уже имеют клинические проявления атеросклероза. Наиболее важным с точки зрения прогноза фактором риска у больных диабетом является дислипидемия. Особенности липидного спектра плазмы крови у больных диабетом типов 1 и 2 представлено в табл. 1. Для диабета типа 2 характерна так называемая "липидная триада", или диабетическая дислипидемия: увеличение концентрации триглицеридов, снижение уровня холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и преобладание в крови мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНГТ) фенотипа В при относительно невысоком значении ХС ЛПНП [8]. Показано, что у больных с диабетом типа 2 гипертриглицеридемия ассоциируется с двукратным, а низкий уровень ХС ЛПВП - с 4-кратным увеличением количества коронарных событий [14]. Роль инсулина в метаболизме липидов и липопротеинов Метаболизм липидов, особенно в постпранди- альном состоянии (т. е. после приема пищи), во многом регулируется инсулином. Инсулин, секретируемый, когда продукты переваривания пищи попадают в кровоток, ингибирует внутриклеточный фермент адипоцитов - гормончувствительную липазу, которая гидролизует триглицериды, хранимые в жировой ткани, на глицерин и жирные кислоты. Одновременно инсулин непосредственно ингибирует синтез липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени. Следовательно, в норме после приема пищи, когда поступление в кровь хиломикронов - богатых экзогенными триглицеридами липопротеинов повышено, инсулин подавляет высвобождение неэтерифицированных (свободных) жирных кислот из жировой ткани и ЛПОНП из печени. Это ослабляет нагрузку на пути катаболизма богатых триглицеридами липопротеинов, таких как липопротеинлипаза и апоЕ-рецеп- торы печени, предотвращая таким образом накопление в крови ремнантов хиломикронов и липопротеинов промежуточной плотности (ЛППП). 36 Одновременно инсулин стимулирует фермент ли- попротеинлипазу. Этот фермент локализован в сосудистом эндотелии тех тканей, у которых высока потребность в триглицеридах, либо для хранения про запас (жировая ткань), либо в качестве источника энергии (миокард, скелетные мышцы), и гидролизирует триглицериды в составе ЛПОНП и хиломикронов. При диабете вследствие недостатка инсулина и(или) нарушения биологической реакции периферических тканей на инсулин (резистентность к инсулину) постпрандиальная регуляция липидов нарушена, высвобождение неэтерифицированных жирных кислот из жировой ткани и секреция ЛПОНП печенью увеличены, а гидролиз этих частиц липопротеинлипазой снижен. Все это ведет к росту количества циркулирующих богатых триглицеридами ремнантных липопротеидных частиц, которые считаются особенно атерогенными. Вторично снижается концентрация ХС ЛПВП из- за повышенного переноса эфиров ХС из ЛПВП в ЛПОНП и хиломикроны в обмен на триглицериды под воздействием белка, переносящего эфиры ХС [24]. У больных диабетом еще одним проявлением нарушения липидного и липопротеинового спектра крови является увеличение количества мелких, плотных ЛПНП фенотипа В, которые обладают повышенной атерогенностью. Частицы ЛПНП характеризуются ядром, состоящим из эфиров ХС, и апопротеином В, который располагается на поверхности частицы. Уровень апопротеина В - показатель количества частиц ЛПНП, причем содержание ХС в частицах ЛПНП может быть разным. Под влиянием белка, переносящего эфиры ХС, эфиры ХС из ЛПНП переносятся в ЛПОНП, триглицериды - в обратном направлении, а апопротеин В неизменно остается в составе частиц ЛПНП. При росте концентрации ЛПОНП время нахождения в кровотоке этих липопротеинов увеличивается, что ведет к более длительному воздействию белка, переносящего эфиры ХС, и активному переносу эфиров ХС из частиц ЛПНП в ЛПОНП в обмен на триглицериды. В результате частицы ЛПНП обедняются эфирами ХС и обогащаются триглицеридами. Последующий липолиз триглицеридов в составе частиц ЛПНП, обедненных эфирами ХС, в печени приводит к образованию мелких плотных ЛПНП (фенотип В). Мелкие плотные частицы ЛПНП больше, чем крупные частицы ЛПНП (фенотип А), подвержены окислительной модификации и ферментативному гликозилированию, что замедляет их удаление из плазмы [6]. Кроме того, по имеющимся данным, мелкие плотные ЛПНП способствуют развитию дисфункции эндотелия. У больных диабетом гипергликемия способствует гликозилированию апопротеина В, что нарушает распознавание и связывание апопротеин В-содержащих ЛПНП с рецепторами печени и их удаление по более физиологическому рецепторзависимому пути. В результате гликозилированные ЛПНП захватываются через скавенджер-рецепторы (в переводе с англ, scavenger - мусорщик) макрофагов с последующим их преобразованием в пенистые клетки и формированием атеросклеротической бляшки [8]. Поскольку при диабете преобладают мелкие плотные ЛПНП, которые обеднены эфирами ХС, то концентрация ХС ЛПНП у больных диабетом может не отличаться от уровня этого показателя у лиц без диабета. Однако из-за повышенной атеро- генности мелких частиц при одном и том же уровне ХС ЛПНП у больных диабетом "коронарный" риск существенно выше. В исследовании Quebec Cardiovascular Study было показано, что преобладание в крови мелких плотных ЛПНП увеличивает риск возникновения ИБС в 6 раз [15]. Коррекция гипергликемии и развитие микро- и макрососудистых осложнений диабета Высокая частота ИБС среди больных сахарным диабетом ясно указывает на необходимость модификации риска для того, чтобы снизить главную причину их заболеваемости и смертности. Ценные данные о влиянии строгого контроля за уровнем гликемии на микро- и макрососудистые осложнения диабета были получены в двух длительных исследованиях: DCCT и UKPDS. В исследовании DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) оценивали частоту осложнений диабета у 1441 больного диабетом типа 1 в возрасте от 13 до 39 лет, рандомизированного к интенсивной терапии инсулином или к традиционному лечению. В среднем через 6,5 лет в группе интенсивной терапии инсулином медианный уровень НЬА)с составил 7,2% против 9,1% в группе обычной терапии, при этом достоверно снизились риск ретинопатии, микроальбуминурия и клинические проявления нейропатии. В группе интенсивной терапии инсулином концентрация ХС ЛПНП снизилась на 34%, общее количество всех макрососудистых осложнений (в том числе поражений периферических сосудов) - на 41%, что, однако, не было статистически значимым (р = 0,06). Интенсивная терапия инсулином сопровождалась троекратным увеличением числа случаев тяжелой гипогликемии [7]. Другое исследование (UKPDS - The UK Prospective Diabetes Study) включало в себя 3867 больных с впервые выявленным диабетом типа 2 (медиана возраста 53 года) с уровнем глюкозы натощак 6,1-15 ммоль/л, которых лечили и наблюдали в течение 10 лет [29]. Сравнивали эффект интенсивного контроля уровня глюкозы препаратом сульфонилмочевины или инсулином и традиционного лечения гипогликемической диетой. За период наблюдения в группе активного вмешательства медианный уровень НЬА1с составил 7% против 7,9% в группе диетотерапии. Количество микросо- судистых осложнений в группе интенсивного контроля глюкозы достоверно снизилось на 25% (д = 0,0099), суммарный риск фатального или нефатального инфаркта миокарда и внезапной смерти - на 16%, что не было статистически значимым (р = 0,052). Частота инсультов и заболеваний периферических сосудов между группами не различалась. В группе интенсивного вмешательства отмечались существенный рост массы тела и увеличение числа эпизодов гипогликемии. Результаты этих двух крупных клинических исследований указывают на то, что у больных диабетом типов 1 и 2 интенсивный контроль за уровнем глюкозы достоверно снижает риск микрососуди- стых осложнений, но не оказывает значимого влияния на макрососудистые осложнения и общую смертность. Влияние гиполипидемических препаратов на прогноз жизни больных диабетом Принципиальная возможность снижения риска кардиальных событий у лиц с высоким риском ИБС при уменьшении уровня общего ХС была продемонстрирована в ранних клинических исследованиях с применением различных гиполипидемических средств. Однако поскольку доступные в то время (до появления статинов) гиполипидеми- ческие препараты были способны снизить концентрацию ХС по сравнению с плацебо лишь на 5- 15%, то и снижение риска коронарных событий было невысоким [17]. Появление нового класса гиполипидемических средств - ингибиторов З-гидрокси-З-метилглута- рил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), или статинов, позволило достичь намного большего эффекта в снижении уровня общего ХС и ХС ЛПНП. Механизм действия статинов заключается в торможении активности ключевого фермента внутриклеточного синтеза ХС - фермента ГМГ- КоА-редуктазы, под влиянием которого ГМГ-КоА преобразуется в мевалоновую кислоту, предшественник холестерина и ряда биологически активных веществ (изопреноидов). Снижение образования ХС в клетке способствует увеличению синтеза рецепторов к ЛПНП, что ведет к повышенному захвату и извлечению ЛПНП из кровотока с уменьшением количества этих частиц в крови и соответственно к снижению концентрации общего ХС и ХС ЛПНП. Эффективность статинов во вторичной и первичной профилактике ИБС и ее осложнений изучали в ряде крупных рандомизированных исследований, основные результаты некоторых из них представлены в табл. 2. Данные этих исследований показали, что в подгруппах пациентов с диабетом (по сравнению с пациентами без диабета) профилактическое действие статинов выражено даже в большей степени. Скандинавское исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) - наиболее известное исследование по оценке влияния длительной терапии препаратом из группы статинов (симвастатином) на риск коронарных событий у больных ИБС. В него вошли 4444 больных с предшествующим инфарктом миокарда и(или) стенокардией с высоким уровнем липидов, которых лечили и наблюдали в течение 5 лет. В ретроспективно выделенной подгруппе больных сахарным диабетом (л = 202) применение симвастатина снизило риск основных коронарных событий (коронарной смерти и нефатального инфаркта миокарда) на 55% (р = 0,002), а у больных ИБС без сахарного диабета - на 32% (р = 0,0001) [23]. Когда результаты этого исследо- Таблица 2 Влияние статинов на клинические конечные точки в основных исследованиях их эффективности у больных с диабетом и без него1 Уменьшение риска, % Конечные точки без диабета Исследование Препарат (тип вмешательства) диабет CARE Правастатин Смерть от ИБС и ин- 4S (вторичная профилактика ИБС) Симвастатин фаркта миокарда Общая смертность 25 43 (вторичная профилактика ИБС) Основные коронарные события 55 AFCAPS/ Ловастатин Любые события, обусловленные атеросклерозом Смерти от ИБС, ин 37 TexCAPS (первичная про фаркта миокарда, не филактика ИБС) стабильная стенокардия 43 Post- Ловастатин (вто Сумма "атеросклероти CABG ричная профи ческих сердечно-сосу лактика ИБС) дистых событий" 43 23 29 32 26 26 13 ’Hoogwef Н. J. et al. Diabetes. - 1999. Vol. 48. - P. - 1789-1794. вания были проанализированы с применением новых диагностических критериев Американской диабетической ассоциации, оказалось, что риск коронарных событий снизился на 42% (р = 0,001) у больных диабетом (и = 251) и на 38% (р = 0,003) у лиц с нарушенной толерантностью к углеводам (л = 343) [12]. Таким образом, в 4S было получено первое, основанное на результатах многоцентрового рандомизированного исследования указание на то, что снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП способно улучшить прогноз больных диабетом, страдающих ИБС [23]. Было продемонстрировано также, что абсолютная польза снижения уровня липидов и липопротеинов у диабетиков выше, чем у лиц без диабета. Данные 4S были подтверждены в другом крупном длительном (5 лет) исследовании CARE (the Cholesterol and Recurrent Events), которое включало в себя 4159 больных, перенесших инфаркт миокарда. Критерии отбора больных были таковы, что больные в этом исследовании имели уровни липидов, близкие к тем, что наблюдаются у больных диабетом: не очень высокий уровень общего ХС (в среднем 209 мг/дл), умеренные значения ХС ЛПНП (115-174 мг/дл, в среднем 139 мг/дл), повышенное содержание триглицеридов и относительно низкий уровень ХС ЛПВП. У 976 больных диабетом (23% от общего количества включенных в исследование) при длительной терапии другим гиполипидемическим препаратом из группы статинов правастатином риск коронарных событий снизился на 25% (р = 0,001), у больных ИБС без диабета - на 23% (р = 0,012). Лечение правастатином сопровождалось достоверным снижением концентрации ХС ЛПНП, триглицеридов и увеличением уровня ХС ЛПВП независимо от наличия диабета [9, 25]. Если результаты 4S и CARE относятся к больным диабетом и ИБС, то в AFCAPS включали лиц с нерезко повышенным уровнем ХС ЛПНП, у части из которых уже были признаки сахарного диабета. И в этом исследовании уменьшение числа осложнений атеросклероза (сумма случаев смерти от ИБС, инфарктов миокарда и нестабильной стенокардии) было более выраженным у лиц с диабетом (-43% по сравнению с -26% у лиц без диабета). Таким образом, применение статина (ловастатина) оказалось эффективным и в первичной профилактике ИБС при диабете с умеренно повышенным уровнем ХС ЛПНП. Результаты обширных рандомизированных клинических исследований статинов, полученные в группах больных диабетом, привели к переосмыслению прогностической значимости уровней ЛПНП при диабете. Во всех исследованиях снижение уровня ХС ЛПНП сопровождалось уменьшением риска коронарных событий в этой категории больных. Поскольку первичный эффект статинов - снижение количества частиц ЛПНП, то эти данные указывают на ЛПНП как на наиболее важные в патогенезе атеросклероза при сахарном диабете. Стало очевидным, что при диабете даже относительно невысокий уровень ХС ЛПНП оказывается достаточным для развития клинических осложнений атеросклероза и что снижение содержания ХС и ХС ЛПНП статинами снижает риск возникновения этих осложнений. Такое положение вещей нашло отражение в последних рекомендациях Американской диабетической ассоциации, в которых первичной целью гиполипидемической терапии у больных диабетом провозглашается достижение уровня ХС ЛПНП <100 мг/дл, а коррекция концентрации ХС ЛПВП до уровня свыше 35 мг/дл и триглицеридов менее 200 мг/дл рассматривается как вторичная задача (табл. 3 и 4) [3]. Крупные рандомизированные исследования позволяют рассматривать изучавшиеся в них статины (симвастатин, правастатин, ловастатин) как препараты выбора для гиполипидемической терапии во вторичной профилактике больных ИБС с диабетом или нарушенной толерантностью к углеводам и в первичной профилактике ИБС при диабете. Однако нельзя не учитывать, что в эти исследования не включали лиц со значительным повышением уровней триглицеридов в крови. Поэтому их результаты не могут быть распространены на больных диабетом со смешанной гиперлипидемией. Естественно предполагать, что для нормализации спектра липидов у таких больных следует использовать гиполи- пидемические средства, влияющие на уровни как ХС ЛПНП, так и триглицеридов. К таким средствам относятся никотиновая кислота и фибраты. Таблица 3 Целевые уровни липидов у больных диабетом Липиды и липопротеины Целевые уровни ХСЛПНП Триглицериды ХС ЛПВП <2,6 ммоль/л (100 мг/л) <2,3 ммоль/л (200 мг/дл) >0,9 ммоль/л (35 мг/дл) у мужчин >1,2 ммоль/л (45 мг/дл) у женщин Согласно сложившимся представлениям, никотиновую кислоту нежелательно использовать у больных диабетом, так как данные различных исследований указывали на то, что при ее применении возможно увеличение резистентности к инсулину, постпрандиальной гипергликемии и гипе- ринсулинемии. Эти сдвиги у больных с нарушением толерантности к углеводам или предрасположенностью к диабету потенциально могут способствовать ускорению клинических проявлений диабета. Однако привлекательность никотиновой кислоты заключается в действии на уровень ХС ЛПВП, который она существенно повышает. Недавно появилось сообщение об относительной безопасности комбинации никотиновой кислоты с симвастатином у больных диабетом с низким уровнем ХС ЛПВП и ее благоприятном действии на течение коронарного атеросклероза у этих больных по данным повторной коронарографии [10]. Благоприятные изменения спектра липидов при смешанной гипер- или дислипидемии вызывают фибраты; приемлем и профиль их безопасности. Однако влияние этих средств на уровни ХС ЛПНП значительно уступает статинам. Кроме того, представители этой группы взаимодействуют с антикоагулянтами (такими, как варфарин), они не показаны при почечной патологии (безофибрат увеличивает уровень креатинина), их следует применять с осторожностью при диабетической нефропатии с почечной недостаточностью из-за высокого риска миопатии. Фибраты могут вызвать парадоксальное увеличение уровня ХС у больных с желчнокаменной болезнью, которым они противопоказаны. Другие гиполипидемические препараты - ионообменные смолы (секвестранты желчных кислот) - эффективно снижают концентрацию ХС в крови у больных с диабетом типа 2, но способны увеличить концентрацию триглицеридов, особенно при исходном их значении свыше 2,8 ммоль/л (250 мг/дл), и мало влияют на уровень ХС ЛПВП. С другой стороны, уже сравнительно давно известно, что выраженное влияние на уровни триглицеридов, особенно повышенные, оказывают статины. Сначала такой эффект был описан у аторвастатина [5], позже выяснилось, что сходное действие присуще и высоким дозам других статинов [27]. Терапия статинами при диабете не ухудшает гликемический профиль, хорошо переносится больными, ассоциируется с меньшим количеством побочных эффектов, чем у других гиполипидемических препаратов. Доля больных, за год терапии прекративших прием гиполипидемических препаратов, составила 15% среди принимавших ловастатин, 37% - гемфиброзил (представитель группы фибратов), 41% - ионообменные смолы и 46% - никотиновую кислоту (ниацин) [4]. Монотерапия статинами позволяет снизить концентрацию ХС ЛПНП на 20-60%, триглицеридов в зависимости от исходных значений и применяемой дозы конкретного препарата на 10-45% и увеличить уровень ХС ЛПВП на 5-15%. По данным исследования L-TAP (Tire Lipid Treatment Assessment Project), количество больных, достигших целевых уровней ЛПНП при монотерапии различными статинами в сопоставимых дозах, составля- Таблица 4 Риск заболеваний, обусловленных атеросклерозом, в зависимости от уровня ХС ЛПВП и триглицеридов1 Риск ХС ЛПВП Триглицериды (муж- мужчины женщины чины и женщины) Высо- < 0,9 ммоль/л < 1,2 ммоль/л кий (35 мг/дл) (45 мг/дл) Погра- нич- 0,9-1,29 ммоль/л 1,2-1,49 ммоль/л ный (35-45 мг/дл (45-55 мг/дл) >4,59 ммоль/л (400 мг/дл) 2,3-4,59 ммоль/л (200-399 мг/дл) < 2,39 ммоль/л (< 200 мг/дл) Низкий > 1,29 ммоль/л (> 45 мг/дл) > 1,49 ммоль/л (> 55 мг/дл) 'Data from American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with Diabetes (position statement)Diabetes Care 1999; 22 (supll 1): S56-S59. ет от 32% среди принимавших флювастатин, 36% - ловастатин, 39% - правастатин до 46% среди принимавших симвастатин [22]. Результаты исследования CAVEAT (Cerivastatin and Atorvastatin Verifying Effective Attenuation of Triglycerides) показали, что применение относительно новых, полностью синтетических статинов церивастатина и аторвастатина позволяет добиваться достижения целевых значений ХС ЛПНП у значительно большего числа больных [19]. В этом двойном слепом рандомизированном исследовании у 342 больных с комбинированной дислипидемией (тип 2Ь по классификации Фредриксона) оценивали эффект 8-недельных курсов церивастатина в дозе 0,4 и 0,8 мг/сут и аторвастатина по 10 или 20 мг/сут в отношении достижения целевых значений ХС ЛПНП по критериям американской национальной холестеринобразовательной программы [20]. При приеме церивастатина в дозе 0,4 мг/сут и аторвастатина в дозе 10 мг/сут количество больных, достигших целевого уровня ХС ЛПНП, составило 79 и 82% соответственно (р = ns). На фоне приема церивастатина в максимальной к настоящему времени дозе 0,8 мг/сут и аторвастатина в дозе 20 мг/сут целевых значений ХС ЛПНП достигли 95 и 83% больных (р < 0,05) соответственно [19]. Церивастатин относится к синтетическим статинам третьего поколения, это первый статин, действующий в дозах, составляющих 0,01 предыдущих статинов (микростатин). Стартовая доза препарата составляет 0,2-0,4 мг/сут. Показано, что церивастатин одновременно с ХС ЛПНП достаточно эффективно (до 36%) снижает концентрацию триглицеридов в зависимости от их исходного уровня, что особенно важно для коррекции дислипидемии при диабете [28]. В отличие от других статинов церивастатин можно сочетать с противогрибковыми препаратами, необходимость в которых часто возникает у больных диабетом, а также варфарином и дигоксином. Двойной путь метаболизма и двойной путь выведения позволяет не прерывать применение церивастатина при лечении эритромицином и применять его у больных с измененной функцией почек. Данные о влиянии многолетнего приема церивастатина на риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом предполагается получить в исследовании LDS (Lipids in Diabetes Study). Это проспективное, многоцентровое, двой- 39 ное слепое рандомизированное исследование, включающее в себя 5000 больных с диабетом типа 2 в возрасте 40-75 лет с уровнем ХС ЛПНП < 4,1 (155 мг/дл), триглицеридов <4,5 ммоль/л (400 мг/дл). Оно позволит выяснить, снижает ли гиполипиде- мическая терапия церивастатином в суточной дозе 0,4 мг по сравнению с фенофибратом (200 мг/сут) сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных диабетом типа 2 без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты исследования будут известны в 2005 г.