Рассматривается динамика психологического статуса больного сахарным диабетом под влиянием обучения самоконтролю. Основную группу составили 17 больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в возрасте от 15 до 43 лет с длительностью диабета от 1 года до 17 лет, не проходивших ранее обучение самоконтролю. В работе использовали 2 контрольные группы больных, не проходивших обучения, что позволило оценить надежность полученных результатов с разных точек зрения. Уровни депрессии, тревожности, энергичности, позитивного самоощущения, общего самоощущения, удовлетворенности лечением, субъективного ощущения гипогликемических реакций, субъективного ощущения гипергликемии определяли с помощью специальных опросников. Отмечено достоверное улучшение компенсации сахарного диабета как в основной, так и в контрольных группах. После проведенного обучения улучшился психологический статус больных ИЗСД: снизились уровни депрессии и тревожности, увеличились уровни энергичности, психологического благополучия, общего психологического состояния (р < 0,5). В контрольной группе все вышеперечисленные показатели за время пребывания в стационаре не изменились. У обученных больных снизилась частота субъективного ощущения гипергликемий (р < 0,05), чего не наблюдалось в контрольной группе. Полученные данные показывают, что программа обучения больных ИЗСД может быть рекомендована как один из способов повышения эффективности лечения с точки зрения не только компенсации обмена, но и улучшения психологического состояния больных.
Time course of psychological status of diabetics during automonitoring training is analyzed. Seventeen patients with insulin-dependent diabetes mellitus aged 15-43 years with disease standing of 1-17 years were followed up, who were never trained automonitoring before. Two control groups were not trained, which helped assess the results from different viewpoints. The levels of depression, anxiety, energy, positive sensations, total well-being, satisfaction with treatment, subjective perception of hypoglycemic reactions, and subjective perception of hyperglycaemia were assessed using special questionnaires. Compensation of diabetes was improved both in the main and control groups. Psychological status of diabetics improved after training: levels of depression and anxiety decreased, levels of energy, psychological well-being, and general psychological status increased (p<0.05). In the controls all the above parameters were unchanged over the period of hospitalization. The incidence of subjective perception of hyperglycaemia decreased in trained patients (p<0.05) but not in the controls. The data indicate that the program of diabetic training can be recommended as a method for improving the efficacy of treatment as regards both metabolism compensation and improvement of the psychological status of patients.
На важность обучения больных сахарным диабетом методике лечения своего заболевания в домашних условиях (так называемый самоконтроль) впервые было обращено внимание еще в 1919 г. Е. Joslin [
Основную группу составили 17 больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в возрасте от 15 до 43 лет с длительностью диабета от 1 года до 17 лет, не проходивших ранее обучение самоконтролю. В данную группу не включали больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и/или с резко сниженной остротой зрения, что практически исключало возможность обучения самоконтролю.
Больные основной группы находились в отделении терапевтической эндокринологии 2 нед. Там им проводили плановое обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, глюкозурический профиль, осмотр невропатолога, окулиста с исследованием глазного дна, ежедневные гликемические профили), цикл обучения и коррекцию инсулинотерапии.
Программа обучения включала в себя 1) 14-дневный цикл обучения (общая продолжительность занятий 40 ч) с группами больных не более 5—7 человек. В день проводилось 3 занятия: ’’лекционное" (30 мин), дискуссионное (90 мин) и практическое (90 мин). Тематика занятий приведена в табл. 1; 2) самоконтроль обмена веществ. Начиная со 2-го дня пребывания в стационаре все больные самостоятельно определяли уровень сахара в капиллярной крови с помощью портативного глюкометра ’’Reflolux" (фирма "Boehringer Mannheim") и вносили результаты в специально разработанный протокол (дневник больного сахарным диабетом). Самоконтроль гликемии проводили 7 раз в сутки (до и через 1,5—2 ч после каждого приема пищи и перед сном). С целью контроля качества исследования гликемии у больных периодически одномоментно брали капиллярную кровь для исследования глюкометром и для клинической лаборатории (до 5 раз в день); 3) интенсифицированную инсулинотерапию. Все больные за время обучения были мотивированы на интенсифицированную инсулинотерапию и переведены на режим многократных инъекций (инсулин короткого действия перед основными приемами пищи и пролонгированный инсулин утром и вечером). Все больные контрольной группы, находившиеся на лечении в отделении терапевтической эндокринологии, также находились на режиме интенсифицированной инсулинотерапии; 4) либе- рализированную диету. Подбор оптимального питания осуществляли по системе "хлебных единиц". Обучение больных принципам диетотерапии диабета проводили в 2 этапа. На первом модулировали диету на фоне неменяющейся схемы суточной инсулинотерапии, на втором дозу короткого инсулина меняли в зависимости от числа "хлебных единиц" в предстоящем приеме пищи, причем время приема пищи строго не регламентировали.
Уровни депрессии, тревожности, энергичности, позитивного самоощущения, общего самоощущения определяли с помощью "Опросника психологического благополучия" [
Для большей наглядности, удобства оценки изменений в психологическом статусе и облегчения сравнения нескольких групп нами были введены "степени изменения психологического критерия". Степень изменения депрессии и тревожности является разностью между уровнями депрессии и тревожности соответственно перед и после обучения (уровень депрессии (тревожности) до обучения минус уровень депрессии (тревожности) после обучения). Степень изменения энергичности, психологического благополучия и общего психологического состояния является разностью между соответствующими уровнями соответственно после и перед обучением (уровень энергичности (психологического благополучия, общего психологического состояния) после обучения минус уровень энергичности (психологического благополучия, общего психологического состояния) перед обучением). Любая степень может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Чем выше числовое значение степени, тем большие изменения произошли в уровне соответствующего психологического критерия. Отрицательное значение степени свидетельствует об изменении психологического критерия в худшую сторону.
Таблица 1
Программа обучения больных сахарным диабетом
Время занятия | Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница |
Выходные дни
Форма занятия
Первая неделя обучения
Лекция | 10 ч — 10 ч 30 мин | Поступление в клинику | Что такое диабет? Питание при Критерии компен- диабете. Белки, сации диабета жиры, углеводы | Система “хлебных единиц” | Инсулин. Механизм действия инсулина | Профиль в выходные дни | |
Дискуссия | 12ч- | Тестирование | Жизнь с диабетом. Для чего мы | Планируемое и | Нужна ли интен | ||
13 ч 30 | мин | Возможна ли эмо- едим? | непланируемое | сифицированная | |||
циональная адап | питание. Свобод | инсулинотера- | |||||
тация к диабету? | ное питание: миф или реальность? | пия? | |||||
Семинар | 15ч- | Знакомство. Дого | Контроль и само- Расчет физиоло- | “Буфет”, алко | Инъекции инсу | ||
16 ч 30 | мин | вор. Цели и задачи | контроль при ди- гического пита- | голь, сахарозаме- | лина. Инсулин и | ||
обучения. Обзор | абете. Домашняя ния. “Светофор” | нители | питание |
тем обучения лаборатория
Вторая неделя обучения
Лекция | 10 ч — 10 ч 30 мин | Неотложные состояния при диабете | Физические нагрузки | Хронические ос- Путешествие ложнения диабета | Права и обязанности больного сахарным диабетом |
Дискуссия | 12 ч — 13 ч 30 мин | Гипо- и гипергликемии: как отличить? | Сахар в крови:что влияет на его повышение или снижение? | Как избежать Диабет в жизни осложнений ди- мужчины. В чем абета? проблемы? | Тестирование |
Семинар | 15 ч — | Лечение гипо-и | ПИФ: питание, | Глаза, зубы, Диабет и беремен- | Выписка из кли |
16 ч 30 мин | гипергликемии | инсулин, физические нагрузки | почки, ноги ность (правила ухода) | ники |
Уровни удовлетворенности лечением, субъективного ощущения гипогликемических реакций, субъективного ощущения гипергликемии определяли с помощью ’’Опросника для оценки удоле- творенности лечением" [
Уровень знаний определяли с помощью стандартного опросника, содержащего вопросы по всем темам обучения. Учитывали процент правильных ответов на контрольные вопросы.
Были выделены 2 контрольные группы больных, не проходивших обучения, что позволило оценить надежность полученных результатов с разных точек зрения. Контрольная группа № 1 (136 больных ИЗСД, находившихся на лечении в отделении в то же время, что и больные основной группы) служила для сравнительной оценки влияния обучения на качество компенсации сахарного диабета по среднесуточному уровню гликемии и среднесуточной амплитуде колебаний гликемии. Больные контрольной группы № 2 (14 человек) прошли те же психологические тесты, что и больные основной группы; результаты этого тестирования использовали в психологических исследованиях.
Математическую обработку данных проводили на персональном компьютере IBM АТ 486 с использованием программ EXCEL-5.0, STATGRAFICS. Степень достоверности различий оценивали с использованием критерия t Стьюдента. Числовые данные представлены в форме средних величин со стандартной ошибкой (М ± т).
При изучении влияния обучения на метаболический контроль больных ИЗСД отмечено достоверное снижение уровней среднесуточной гликемии и суточной амплитуды колебания глюкозы при неизменной суточной дозе инсулина (р < 0,05). При сравнении контрольной группы № 1 и основной группы достоверные различия выявлены только в количестве дней, проведенных больными в стационаре (30,85 ± 14,55 и 23,95 ± 7,82 дня соответственно; р < 0,05).
После проведенного обучения улучшился психологический статус больных ИЗСД (табл. 2): снизились уровни депрессии и тревожности, увеличились уровни энергичности, психологического благополучия, общего психологического со- Та бл и ца 2
Психологический статус больных ИЗСД до (д) и после (п) обучения
Обследованные | УЗ | Д | Т | э | ПБ | ОП | ||||||
д | п | д | п | д | п | д | п | д | п | д | п | |
Основная группа | 71,04 | 93,36 | 5,41 | 4,00 | 4,76 | 3,88 | 8,23 | 9,41 | 12,05 | 14,23 | 46,58 | 51,70 |
(л = П) | ± 21,46 | ± 7,49 | ± 2,52 | ± 2,03 | ± 2,70 | ± 2,11 | ± 2,07 | ± 1,17 | ± 3,49 | ± 1,98 | ± 9,54 | ± 5,09 |
Контрольная группа | 70,55 | 90,90 | 5,85 | 5,85 | 5,35 | 5,35 | 7,71 | 7,07 | 10,42 | 10,78 | 42,92 | 42,64 |
№ 2 (п = 14) | ± 14,00 | ± 5,88 | ± 3,23 | ± 2,95 | ± 3,34 | ± 3,20 | ± 2,43 | ± 2,97 | ± 4,65 | ± 3,96 | ± 12,20 | ± 11,63 |
Примечание. УЗ — уровень знаний, % правильных ответов на вопросы тестового контроля; Д — уровень депрессии, количество баллов; Т — уровень тревожности, количество баллов; Э — уровень энергии, количество баллов; ПБ — уровень психологического благополучия, количество баллов; ОП — уровень общего психологического статуса, количество баллов.
Таблица 3
Степени изменения психологического статуса больных ИЗСД после обучения
Обследованные | Степень | ||||
д | Т | э | ПБ | ОП | |
Основная группа (л = 17) Контрольная группа № 2 (п = 14) | 1,41 ± 2,03 0,14 ± 1,02 | 0,88 ±2,11 0,00 ± 1,96 | 1,29 ± 1,68 -0,35 ± 1,64 | 2,29 ± 2,88 0,35 ± 2,30 | 5,11 ± 6,57 1,14 ± 2,76 |
Р | < 0,05 | < 0,05 | < 0,05 | < 0,05 |
Примечание. Д — степень изменения уровня депрессии, количество баллов; Т — степень изменения уровня тревожности, количество баллов; Э — степень изменения уровня энергии, количество баллов; ПБ — степень изменения уровня психологического благополучия, количество баллов; ОП — степень изменения уровня общего психологического статуса. Таблица 4
Оценка качества лечения больными ИЗСД до (д) и после (п) обучения
Обследованные
ГИПО
ГИПЕР
\ Основная группа (п = 17)
Контрольная группа № 2 (п = 14)
2,17 ± 1,42 2,64 ± 1,64 2,76 ± 1,20 1,52 ± 1,06 24,00 ± 5,29 26,92 ± 3,62
2,64 ±1,64 2,92 ± 1,73 2,35 ± 1,59 2,28 ± 1,63 19,47 ± 5,31 28,41 ± 4,34
Примечание. ГИПО — уровень субъективного ощущения гипогликемий, количество баллов; ГИПЕР — уровень субъективного ощущения гипергликемий, количество баллов; Л — уровень субъективной оценки качества лечения, количество баллов. стояния (р < 0,05). В контрольной группе все вышеперечисленные показатели за время пребывания в стационаре не изменились. И это несмотря на то, что уровень знаний повысился как в основной, так и в контрольной группе, в которой больные не обучались по специальной программе, а получали информацию о диабете из общения с лечащим врачом и другими больными стационара (заметим, что больные контрольной группы не находились в стационаре во время работы ’’Школы больного диабетом" и поэтому не могли получить дополнительную информацию о диабете от больных основной группы).
Как видно из табл. 3, среди больных основной группы степень изменения психологического статуса имела позитивные тенденции относительно депрессии, энергичности, психологического благополучия, общего психологического состояния. В контрольной группе степени изменения оказались минимальны, причем степень энергичности имела отрицательное значение. Таким образом, при структурированном обучении нарастание суммы знаний сопровождается и положительными психологическими сдвигами, чего, как видно из полученных результатов, не дает обычная работа врача с больным в процессе стационарного лечения, несмотря на увеличение объема знаний в обоих случаях.
У обученных больных снизилась частота субъективного ощущения гипергликемий (р < 0,05), чего не наблюдалось в контрольной группе. Относительно гипогликемии достоверных тенденций не выявлено. Достоверное улучшение субъективной оценки качества лечения (р < 0,05) произошло как в основной, так и в контрольной группе (табл. 4). Таким образом, оценка больными качества лечения, проведенного в стационаре, по-видимому, не зависит от прохождения цикла обучения, а складывается из субъективного восприятия обстановки в клинике, лечащего врача, медицинского персонала и др.
Следовательно, программа обучения больных ИЗСД может быть рекомендована как один из способов повышения эффективности лечения с точки зрения не только компенсации обмена, но и улучшения психологического состояния больных.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.