Проведен катамнестический анализ 76 историй болезни пациентов, прооперированных в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН в 1992—1993 гг. по поводу ДТЗ. Диагноз ДТЗ был поставлен на основании жалоб, клинических симптомов тиреотоксикоза, данных гормонального исследования крови (сниженный уровень тиреотропного гормона — ТТГ, повышенные уровни общих и свободных фракций тиреоидных гормонов). У 15 (19,7%) пациентов были исследованы антитела к рецептору ТТГ и микросомальной фракции. У 10 (13,2%) пациентов для уточнения диагноза проводили тонкоигольную пункционную биопсию, которая во всех случаях подтвердила клинический диагноз ДТЗ. Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: определение объема, структуры, эхогенности ткани. Все больные до операции получали лечение тиреостатическими препаратами (производными имидазола), часто в сочетании с p-блокаторами; при наличии эндокринной офтальмопатии (ЭОП) использовали глюкокортикоиды. Комбинированную терапию тиреостатиками и L-тироксином применяли у 42% пациентов после достижения эутиреоидного состояния.

Были исследованы следующие факторы: возраст при манифестации заболевания, пол, начальные дозы тиреостатиков, продолжительность антитиреоидной терапии, функциональное состояние щитовидной железы к моменту операции, объем железы (по данным УЗИ), показания к хирургическому лечению, объем оперативного вмешательства.

Среди прооперированных пациентов 59 (73%) составляли женщины, 17 (21,7%) — мужчины. Средний возраст проведения операции у женщин составлял 39,2 ±1,2 года, у мужчин — 41,2 ± 0,9 года. У 8 (13,8%) женщин манифестация заболевания произошла в возрасте до 20 лет, у 20 (33,3%) — 20— ЗОлет, у 11 (19,4%) — 31—40 лет, у 13 (22,2%) — 41—50 лет и у 7 (11,2%) женщин — в возрасте старше 51 года (см. рисунок).

Ряд авторов отмечают, что количество рецидивов тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ) было выше среди женщин и молодых пациентов, тогда как послеоперационный гипотиреоз (ПОГ) имел тенденцию к проявлению среди мужчин и лиц пожилого возраста [4, 8]. Эта же тенденция была прослежена и в настоящем исследовании.

Длительность заболевания составляла от 2 мес до 20 лет. У 25 (32,6%) больных ДТЗ имел осложненное течение (мерцательная аритмия, выраженный катаболический синдром, тиреотоксическая энцефалопатия).

ЭОП различной степени выраженности встречалась у 58 (76%) пациентов, причем у мужчин в 92% случаев. В нашей работе не удалось выявить закономерности между присутствием ЭОП и отдаленными результатами хирургического лечения, хотя, по некоторым данным, риск развития рецидива заболевания у пациентов с ЭОП более высок [4].

Полный курс тиреостатической терапии (не менее 1 года) проведен у 30 (39,1%) пациентов. Продолжительность лечения составляла от 2 мес до 10 лет.

Известно, что длительная антитиреоидная терапия, высокие дозы тиреостатиков повышают риск развития ПОГ [5]. По нашим данным, у 32 пациентов продолжительность медикаментозного лечения превышала 2 года, из них у 29 (90,6%) впоследствии развился гипотериоз. В большинст-

Возрастные соотношения дебюта ДТЗ.

По оси ординат — процентное соотношение больных: по оси абсцисс — возраст (в годах).

ве случаев начальная доза тиреостатиков составляла 30 мг в сутки (у 81%), у 14 (18,6%) больных во время медикаментозного лечения отмечены побочные явления. Не выявлено достоверной зависимости между начальными дозами антитиреоидных препаратов и послеоперационной функцией щитовидной железы.

В настоящее время показаниями к проведению операции являются [2]: сочетание ДТЗ с неопластическими процессами в щитовидной железе; зоб больших размеров; ДТЗ с осложненным (тяжелым) течением; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии; аллергические реакции на тиреостатики; рецидив зоба после хирургической операции при невозможности лечения радиоактивным йодом; загрудинное расположение зоба.

Проанализировав показания к операции, мы выявили, что по причине неэффективности медикаментозной терапии хирургическому вмешательству подверглись 37 (48,6%) пациентов, 26 (34,2%) были оперированы в связи с большими размерами зоба, из них 8 с признаками компрессии окружающих органов и тканей. По данным УЗИ объем щитовидной железы у 18 (23%) пациентов был до 30 мл, у 32 (41,4%) 30-60 мл, у 26 (34,8%) свыше 60 мл, у 1 пациента объем железы достигал 168 мл, что редко встречается при ДТЗ. Не выявлено зависимости между предоперационным объемом щитовидной железы и отдаленными результатами, что, очевидно, связано с радикальностью операции.

Всем пациентам проводили предоперационную медикаментозную подготовку с целью достижения эутиреоидного состояния. Для прогнозирования исхода оперативного лечения оценивали функцию щитовидной железы к моменту операции (на основании клинических симптомов и уровней свободного тироксина и ТТГ в крови). У 35 (45,6%) человек состояние было расценено как эутиреоидное, у И (15,2%) определен медикаментозный гипотиреоз, а у 30 (39,1%) — медикаментозная субкомпенсация тиреотоксикоза. Не выявлено достоверной зависимости между тиреоидным статусом непосредственно перед проведением СРЩЖ и отдаленными результатами этого метода лечения.

Объем хирургического вмешательства для каждого конкретного пациента при ДТЗ до настоящего времени остается дискутабельным [5]. В нашей стране предпочтение отдается субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О. В. Николаеву [2, 4, 5], которая была произведена 70 (92,9%) больным. У 6 (6,5%) пациентов выполнена тиреоидэктомия.

У всех пациентов после оперативного вмешательства клинический диагноз ДТЗ был подтвержден гистологически. Исследование проводили в отделении патоморфологии (зав. — канд. биол. наук М. И. Бронштейн) ЭНЦ РАМН. У 3 больных ДТЗ сочетается с аденокарциномой щитовидной железы, у 2 — с аденомой из клеток Ашкенази. При морфологическом исследовании резецированной ткани железы выраженная лимфоидная инфильтрация выявлена у тех пациентов, у которых впоследствии развился гипотиреоз. Следует отметить, что наличие лимфоидной инфильтрации явилось единственным фактором развития гипотериоза, что явилось подтверждением ранее полученных данных [3].

Как осложнение оперативного лечения у 5 (6,5%) больных развился гипопаратиреоз, в 5,8% случаев отмечался односторонний парез гортанного нерва.

В настоящей работе не исследовали влияние предоперационного титра тиреоидстимулирующих антител на функцию щитовидной железы в послеоперационном периоде, но, по данным литературы [7], повышенный уровень тиреоидстимулирующих антител свидетельствует о высоком риске развития рецидива тиреотоксикоза в отдаленном периоде.

Наибольшее влияние на отдаленные результаты хирургического лечения оказывают следующие факторы: масса и функциональная активность остальной ткани железы, метод операции и квалификация хирурга, а также титр антитиреоидных антител в крови. Субъективизм оценки величины оставляемой ткани железы часто приводит к чрезмерной радикальности операции. В связи с этим наиболее объективным методом определения объема оставляемой ткани является проведение интраоперационного УЗИ [6].

Большинство авторов единодушны во мнении о том, что при СРЩЖ при ДТЗ оптимальным является тиреоидный остаток массой суммарно 4— 8 г [1, 4, 8]. Превышение данных показателей наряду с высоким титром антимикросомальных антител и дебютом заболевания в молодом возрасте являются достоверными факторами риска развития рецидива тиреотоксикоза.

Функцию железы в различные сроки после хирургического лечения (от 2 мес до 6 лет) оценивали на основании клинических данных, уровней ТТГ и свободного тироксина в сыворотке крови.

Согласно результатам нашего исследования, через 5 лет после оперативного лечения ДТЗ 20 (26,6%) пациентов находятся в состоянии эутиреоза, 52 (68,2%) — в состоянии гипотиреоза, рецидив заболевания выявлен у 4 (5,2%) больных. У 58 (76%) пациентов ПОГ развился в течение 1-го года после СРЩЖ, рецидив тиреотоксикоза у 1 больного — через 10 мес после СРЩЖ, у 3 больных — на протяжении 2—3 лет.