В исследование были включены 30 больных инсулиннезависимым СД (19 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 58 до 75 лет (средний возраст 64,3 ± 1,2 года). Длительность заболевания диабетом составляла от 2 до 23 лет (14,8 ± 1,7 года). Все больные предъявляли активные жалобы на перемежающуюся хромоту, отеки стоп и голеней, изменение цвета конечностей, у 54% имелись язвенные дефекты стоп и голеней.

В ходе исследования оценивали уровень компенсации углеводного обмена по содержанию гликированного гемоглобина А|С (определение иммуноферментным методом на анализаторе АМХ фирмы "Abbott", Швеция), индекс массы тела (ИМТ), уровень систолического и диастолического АД в плечевой артерии (измерение в положении сидя), показатели липидного спектра сыворотки крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности — ЛПВП, липопротеиды низкой плотности — ЛПНП (анализатор "Spectrum", "Abbott", Швеция), состояние системы гемостаза по данным тромбоэластографии (г, К, та, S, Т) и показателям протромбинового, тромбинового, активированого частичного тромбопластинового времени. Определяли также содержание фибриногена методом Clauss и растворимых комплексов мономеров фибрина по Lipinski. Фибринолитическую активность крови определяли методом лизиса эуглобулинов плазмы (метод Kowalski).

Состояние периферического артериального кровотока оценивали по данным тредмил-теста (дорожка "Runner", "Kettler"), ультразвуковой допплерографии и допплерометрии (ультразвуковой сканер "Angiodop", Франция) с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ = систолическое АД в задней большеберцовой артерии/систолическое АД в плечевой артерии).

Исследование состояния глазного дна выполняли путем прямой офтальмоскопии до начала лечения и после его окончания.

Оценка почечной функции основывалась на данных определения протеинурии и уровня креатинина сыворотки крови по стандартной методике.

Терапию препаратом Вессел Дуэ Ф проводили по следующей схеме: 600 единиц выделения липопротеинлипазы (ЕВЛ) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней без перерывов на выходные дни, затем по 500 ЕВЛ (2 капсулы) перорально 1 раз в сутки в течение 72 дней. Эффективность лечения оценивали через 2, 8 и 12 нед от начала лечения.

В конце исследования больные были опрошены с целью выяснения их оценки проведенного лечения.

Лечение СД проводили как с помощью инсулинотерапии (55,6%), так и пероральными сахарпонижающими препаратами (40,7%); 1 (3,7%) больной получал только диетотерапию. Уровень компенсации СД у всех пациентов до начала лечения мог быть оценен как удовлетворительный (НЬ А1с 8,4 ± 0,3% при норме < 6,4%).

Все больные имели избыточную массу тела (ИМТ 29,9 ± 0,7 кг/м2 при норме 19—25 кг/м2).

Уровень систолического АД был незначительно повышен (155 ± 4 мм рт. ст.). Диастолическое АД было нормальным у всех обследованных и составляло 78 ± 3 мм рт. ст.

До начала лечения все больные предъявляли жалобы на перемежающуюся хромоту различной степени выраженности. Исследование на предварительном этапе показало, что расстояние безболевой ходьбы у пациентов составляло 87 ± 5 м, что могло быть оценено как выраженная перемежающаяся хромота, характерная для недостаточности кровоснабжения III степени.

У всех больных была выявлена дислипидемия, в основном за счет повышения уровней общего холестерина до 7,55 ± 0,28 ммоль/л (норма 3,30— 6,50 ммоль/л), триглицеридов до 3,07 ± ± 0,26 ммоль/л (норма до 2,00 ммоль/л) и ЛПНП до 4,03 ± 0,30 ммоль/л (норма до 3,90 ммоль/л).

До лечения у 73% больных, включенных в исследование, была выявлена гиперкоагуляция, что проявлялось в следующих изменениях показателей тромбоэластограммы (ТЭГ): снижении г до 136 ± 6 с (норма 300—420 с), К до 50 ± 2 с (норма 180—300 с), 5 до 15,0 ± 0,8 мин (норма 18—22 мин), Т до 17,2 ± 0,8 мин (норма 23—29 мин); увеличении протромбинового времени и содержания фибринмономера до 63,5 ± 2,9 с и 0,40 ± 0,02 соответственно (норма 50—70 с и 0,35—0,47).

Проведенное ультразвуковое доплерографическое исследование состояния магистрального кровотока в артериях голеней и стоп обнаружило следующее. До начала лечения у всех пациентов выявлено значительное снижение средней скорости кровотока (0,77 ± 0,02 см/с при норме 1,62 ±0,13 см/с), скорости линейного кровотока (4,88 ± 1,54 см/с при норме 6,12 ± 0,97 см/с) и пульсового индекса (5,01 ± 0,48, норма 9,8 ± 1,1) в периферических артериях. При подсчете ЛПИ отмечено его снижение у всех обследованных в среднем на 15%.

Изучение состояния глазного дна, проведенное до начала лечения, позволило выявить диабетическую ретинопатию I стадии у 9 обследованных, II стадии — у 21.

Оценка состояния функции почек показала, что уровень креатинина сыворотки крови не превышал нормальных значений у всех обследованных больных и составил 86,45 ±0,18 ммоль/л; протеинурия не обнаружена ни у одного из обследованных.

Результаты проведенного обследования позволили диагностировать у больных ишемическую форму поражения нижних конечностей, протекающую на фоне удовлетворительной компенсации СД и проявляющуюся как субъективно, так и при проведении лабораторных и инструментальных тестов.

Лечение препаратом Вессел Дуэ Ф проводили по описанной выше методике. Аллергическую реакцию на вводимый препарат отметили 2 больных (сыпь — 1 больной, кожный зуд в месте инъекции — 1 больной). У 1 пациента возникли диспепсические расстройства на фоне перорального приема Вессел Дуэ Ф. Эти 3 пациента в дальнейшем были исключены из исследования.

Уже через 2 нед после начала терапии все больные отметили уменьшение интенсивности перемежающейся хромоты. Это подтвердилось при проведении тредмил-теста и допплерографического исследования. Расстояние безболевой ходьбы увеличилось с 87 ± 5 до 108 ± 6 м (р < 0,001). Увеличилась и скорость магистрального кровотока в артериях стоп и голеней: средняя скорость кровотока — с 0,74 ± 0,06 до 1,41 ± 0,31 см/с (р < 0,05), скорость линейного кровотока — с 4,88 ± 1,54 до 4,94 ± 0,34 см/с (р > 0,5). ЛПИ увеличился с 0,77 ± 0,02 до 0,91 ± 0,02 (р < 0,001), что соответствует нормальным значениям. Уровень систолического и диастолического АД практически не изменился (р > 0,05). Необходимо подчеркнуть, что в комплекс терапевтических мероприятий гипотензивные препараты не входили. Результаты изменений периферической гемодинамики на фоне приема препарата Вессел Дуэ Ф представлены на рис. 1.

У некоторых больных обнаружена тенденция к повышению уровня общего холестерина, триглицеридов через 2 нед от начала терапии, но в целом по группе оно было недостоверным.

Аналогичная тенденция отмечена и в отношении изменений показателй коагулограммы: гиперкоагуляция по данным ТЭГ (повышение г, та, К, 7) зарегистрирована у ряда пациентов. В целом по группе эти изменения также оказались недостоверными.

Через 8 нед лечения положительная динамика в клинической картине стала более отчетливой: продолжало увеличиваться расстояние безболевой ходьбы (до 115 ± 7 м), увеличились средняя и линейная скорости кровотока.

Особого внимания заслуживает динамика эпителизации язвенных дефектов стоп и голеней, исходно имевшихся у 54% обследованных. Параллельно с назначением Вессел Дуэ Ф проводили

Таблица 1

Оценка ИМТ и АД на фоне лечения препаратом Вессел Дуэ Ф

АД систолическое, мм рт. ст. 155 ± 4              139 ± 3 (р <0,01)

АД диастолическое, мм рт. ст.       78 ± 3        77 ± 6 (р > 0,5)

местное лечение трофических изменений кожных покроов, включавшее регулярную обработку дефекта и наложением асептических атравматичных повязок. Антибактерильную терапию не проводили, учитывая незначительную глубину поражения и отсутствие четких признаков воспаления. Через 8 нед полную эпителизацию язвенных дефектов стоп и голеней отметили более половины (57%) больных, имевших их на момент начала исследования.

Окончательную оценку эффективности лечения больных препаратом Вессел Дуэ Ф проводили через 12 нед. Анализировали данные обследования 27 больных, получавших лечение по приведенной выше методике.

Уровень компенсации всех пациентов практически не изменился и остался удовлетворительным (НЬ А1с 8,1 ± 0,3%). ИМТ также не изменился и составил на момент окончания исследования 30,1 ± 0,7 кг/см2. Систолическое АД снизилось и достигло почти нормальных показателей (139 ± 3 мм рт. ст.), диастолическое АД не изменилось. Сравнение указанных показателей приведено в табл. 1.

В состоянии липидного обмена обследованных больных наметилась явная тенденция к улучшению, что выразилось в достоверном снижении уровня общего холестерина сыворотки крови (6,55 ± 0,28 ммоль/л до лечения, 5,90 ± ± 0,22 ммоль/л после лечения; р < 0,05). В отношении других составляющих липидного спектра (триглицериды, ЛПВП и ЛПНП) достигнутое снижение их уровня не было достоверным. В целом по группе отмечена тенденция к нормализации содержания липидов крови у 61% обследованных.

Состояние свертывающей системы крови на фоне проведенного лечения изменилось следующим образом: нормокоагуляции удалось достичь у 97,6% больных, что представлено на рис. 2. Изменения затронули такие параметры ТЭГ, как г

Рис. 1. Изменения показателей периферической гемодинамики на раннем этапе лечения препаратом Вессел Дуэ Ф.

Рис. 2. Динамика коагулограммы на фоне лечения препаратом Вессел Дуэ Ф.

а — до лечения; б — через 12 нед лечения. / — выраженная гиперкоагуляция; 2 — гиперкоагуляция; 3 — умеренная гиперкоагуляция; 4 — нормокоагуляции.

а — до лечения; б — через 2 нед лечения. / — средняя скорость кровотока; 2 — скорость линейного кровотока; 3 — ЛПИ.

Таблица 2

(136 ± 6 с до лечения и 150 ± 5 с после лечения; р < 0,01) и К (50 ± 2 и 55,9 ± 4,7 с соответственно; р < 0,05). Изменения других показателей были недостоверными.

Полученные данные свидетельствуют об отчетливом нормализующем влиянии Вессел Дуэ Ф на показатели свертывания крови у больных инсулиннезависимым СД.

Тредмил-тест, проведенный по окончании лечения Вессел Дуэ Ф, показал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы у всех пациентов (87 ± 3 и 120 ± 7 м соответственно; р < 0,01). Также отмечены значительное уменьшение отечности стоп и голеней и нормализация цвета конечностей. Полученные данные представлены на рис. 3.

При сравнении показателей ультразвуковой допплерографии и допплерометрии получены следующие результаты (табл. 2).

Таким образом, ультразвуковые методы исследования подтверждают улучшение периферической артериальной циркуляции на фоне приема препарата Вессел Дуэ Ф.

Исследование состояния глазного дна, проведенное после окончания курса терапии, позволило констатировать стабилизацию клинической картины у 14 (54,8%) больных. У остальных 45% пациентов проведена лазерфотокоагуляция сетчатки, необходимость которой была определена при проведении первичного осмотра.

Оценка состояния функции почек, проведенная после окончания терапии, не выявила существенного изменения уровня креатинина по сравнению с исходными данными (86,45 ±0,18 и 84,12 ± 0,09 ммоль/л соответственно). В ходе лечения и после его окончания протеинурии не обнаружено ни у одного больного.

Опрос больных с целью выяснения их оценки проведенного курса лечения показал, что большинство из них (75%) отметили положительный результат терапии; по мнению 20% пациентов, их состояние существенно не изменилось; 5% больных отметили ухудшение самочувствия. Результаты проведенного опроса пациентов представлены на рис. 4.

Ишемическая форма поражения нижних конечностей у больных СД II типа развивается уже на ранних этапах течения основного заболевания, что подтверждается многочисленными данными литературы [2, 4, 8]. В процесс вовлекаются артерии среднего и малого калибра, что существенно отличает течение атеросклеротического поражения от аналогичного процесса у лиц с нормальным углеводным обменом. Дислипидемия, зарегистрированная у обследованных пациентов, выражается в повышении уровня общего холестерина сыворотки крови и ЛПНП при незначительном повышении уровня триглицеридов и нормальных значениях ЛПВП. Это в определенной степени противоречит некоторым данным литературы, приводящим выраженную гипертриглицеридемию в качестве характерного признака атеросклеротического процесса у больных СД [5, 8]. Отсутствие выраженного повышения уровня триглицеридов у обследованных нами больных, вероятнее всего, является следствием удовлетворительной компенсации СД и подтверждает важную роль гипергликемии в развитии атеросклеротического процесса.

Нами не обнаружено достоверных изменений уровня фибриногена сыворотки крови у пациентов с диабетом II типа, несмотря на зарегистрированную у большинства из них гиперкоагуляцию. Повышение уровней фибриногена и фибрин-мономера отмечают многие авторы [7—10]. В этих же работах указывается и на положительное влияние компенсации углеводного обмена на нормализацию этих показателей. Наша трактовка полученных результаов была такой же.

Проведенный курс лечения препаратом Вессел Дуэ Ф позволил значительно уменьшить интенсивность перемежающейся хромоты, что было отмечено всеми пациентами уже через 2 нед от начала терапии. Полученный результат был подтвержден допплерографическими исследования

Рис. 3. Увеличение расстояния безболевой ходьбы на фоне лечения препаратом Вессел Дуэ Ф.

По оси ординат — расстояние (в м). а — до лечения; б — через 8 нед лечения; в — через 12 нед лечения.

Рис. 4. Оценка больными эффективности лечения препаратом Вессел Дуэ Ф.

а — значительное улучшение; б — улучшение; в — без динамики; г — ухудшение. ми и данными тредмил-теста. Все это свидетельствует о высокой эффективности препарата в терапии болевого синдрома ишемического генеза. Аналогичные результаты приводят и другие исследователи. Именно этот аспект действия препарата привел к тому, что подавляющее большинство пациентов оценили результат проведенного лечения как положительный.

Нами не отмечено значительного улучшения или стабилизации состояния глазного дна у больных с пролиферативной стадией ретинопатии. Это свидетельствует о необходимости тщательного контроля глазного дна. При наличии показаний к лазерфотокоагуляции сетчатки она может выполняться как до начала медикаментозной терапии, так и на фоне продолжающегося лечения Вессел Дуэ Ф.

В задачи нашего исследования не входила оценка влияния препарата на состояние почек, тем не менее мы отметили отсутствие признаков прогрессирования нефропатии на фоне терапии.