В группе из 20 больных (7 лиц мужского и 13 — женского пола) в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 15,30 ± 0,40 года), страдающих ИЗСД от 3 до 12 лет (в среднем 6,54 ± 0,73 года), имеющих эхокардиографические признаки ДМД, применен капотен по 12,5 мг 2 раза в сутки в течение 2 мес (группа К); 8 больных прошли по 3 двухмесячных курса лечения с интервалом 6 мес. Уровень гликозилированного гемоглобина (НЬ А1с) составил в среднем 11,61 ± 0,73%.

Группу сравнения составили 10 человек в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 15,00 ± 0,87 года), среди них 7 лиц женского и 3 — мужского пола, страдающих ИЗСД на протяжении от 2 до 15 лет (средняя продолжительность болезни 5,50 ± 0,89 года), которым не проводили лечение ИАПФ; средний уровень НЬ А1с в этой группе составил 12,15 ± 0,67%. Все обследованные больные имели нормальные цифры АД. Клинических признаков сердечной недостаточности не зафиксировано. Специфические сосудистые осложнения (нефрои/или ретинопатия) выявлялись в группе Ку 13 (65%) пациентов, в группе сравнения — у 6 (60%). Все больные получали стандартное лечение в виде диеты, базис-бол юсной инсулинотерапии, метаболических препаратов.

Пациентам проводили эхокардиографическое исследование до лечения и после него по общепринятой методике. Определяли следующие показатели: конечный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объем левого желудочка по формуле L. Teischnolz и соавт. (1972); индексы КСО и КДО (ИКСО и ИКДО): отношение КСО (КДО) к площади поверхности тела (в мл/м2); ударный объем (УО); ударный индекс (УИ); минутный объем (МО); сердечный индекс (СИ); частоту сердечных сокращений (ЧСС); фракцию выброса (ФВ); фракцию укорочения (ФУ); скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vct); среднюю скорость расслабления задней стенки левого желудочка (Vp); среднее АД (АДср); общее периферическое сопротивление (ОПС); массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по способу, предложенному Ю. Н. Беленковым (1975), и ее индекс (ИММЛЖ); индекс толщины задней стенки левого желудочка (ИТЗС). Индексы рассчитывали у показателей, на величину которых влияют рост и масса тела обследуемых.

В группе сравнения эхокардиографию проводили в те же сроки, т. е. с двухмесячным интервалом.

В группе К, помимо этого, исследовали толерантность к физической нагрузке до и после лечения и состояние гемодинамики методом эхокардиографии через 3 мес после отмены терапии. Определение толерантности к физической нагрузке проводили на велоэргометре ’’Ритм” (СССР) в положении испытуемого сидя, не ранее чем через 2 ч после еды со скоростью ножного педалирования 60 об/мин по общепринятой методике с непрерывно-ступенчато возрастающей нагрузкой, начиная с 25 Вт и до достижения субмаксимальной для данного возраста ЧСС. При определении толерантности к нагрузке (TH) использовали следующие показатели: хронотропный резерв сердца (ХРС); инотропный резерв сердца (ИРС); систолическое АД исходное и на высоте нагрузки (САД); объем выполненной работы (ОВР); пороговую мощность нагрузки (ПМ); двойное произведение исходное и при нагрузке (ДП); коэффициент расхода резервов миокарда (КРРМ); индекс энергетических затрат (ИЭЗ); показатель, отражающий в динамике структуру ДП и функциональных резервов сердца (ИРС/ХРС100%); TH: 1 — низкую, 2 — среднюю, 3 — высокую; восстановительный период (ВП). Цифровой материал обработан на компьютере IBM-486 при помощи Microsoft Excel 5.0 методом вариационной статистики. Достоверность изменений оценивали по парному /-критерию Стыодента при р < 0,05.

Следует отметить, что степень компенсации метаболических нарушений, которую оценивали по уровню гликемии в течение суток, глюкозурии и НЬ А|С, оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения. Изменения дозы инсулина при лечении ИАПФ не потребовалось. Больные хорошо переносили лечение ИАПФ, побочных эффектов терапии указанными дозами не зафиксировано.

Изменения гемодинамических показателей под влиянием терапии капотеном отражены в табл. 1. По сравнению с группой, не получавшей ИАПФ, отмечено увеличение И КДО, Vp (что свидетельствует о снижении диастолической ригидности миокарда), УИ, СИ, ФВ, ФУ, Vcf (возрастает сократительная способность левого желудочка), ИММЛЖ и уменьшение ЧСС. В группе сравнения указанные параметры и через 2 мес остаются на уровне первого исследования. Так, ИКДО в группе К до и после лечения составил 51,47 ± 1,74 и 53,99 ± 1,88 мл/м2, а в группе сравнения — 50,42 ± 1,09 и 51,86 ± 1,55 мл/м2 соответственно; УИ в группе К — 34,22 ± 1,24 и 36,78 ± 1,22 мл/м2, в группе сравнения — 34,28 ± ±1,24 и 35,01 ±1,17 мл/м2. Через 3 мес после окончания двухмесячного курса терапии капотеном некоторые показатели возвращаются к исходному уровню до лечения. ИКДО снижается до 50,13 ± 2,14 мл/м2, УИ — до 35,00 ± 1,38 мл/м2.

Продолжают возрастать ФВ, ФУ, Vcf и Vp, достигая достоверных различий с исходным уровнем, a Vcf и Vp достоверно выше через 3 мес, чем сразу после лечения (1,61 ± 0,07 и 1,44 ± 0,05 с-1; 11,80 ± 0,48 и 9,44 ± 0,35 см/с соответственно). ИММЛЖ, возрастая сразу после курса терапии, снижается через 3 мес: 58,28 ± 2,12 г/м2 до лечения, 64,22 ± 2,90 г/м2 сразу после лечения и 61,30 ± 3,70 г/м2 через 3 мес после окончания курса терапии.

В табл. 2 приведены данные о том, как менялись показатели сразу после лечения и через 3 мес по сравнению с исходными данными. Подтверждаются сведения об улучшении при лечении капотеном показателей фазы диастолы у больных ИЗСД. ИКДО сразу после окончания курса терапии снижается только в 1 из 20 случаев, a Vp — в 2, однако через 3 мес изменения ИКДО принимают разнонаправленный характер, в то время как Vp продолжает увеличиваться или сохраняться на исходном уровне. Показатели фазы систолы (ФВ, ФУ и Vcf) сразу после лечения изменяются в разных направлениях, но через 3 мес только у 1 больного они были ниже исходных значений.

Представляют интерес изменения гемодинамики у больных, которым курс лечения капотеном проводили неоднократно. В табл. 3 приведены результаты двух курсов терапии (1-го и 3-го) на примере 3 больных (результаты 2-го курса занимают промежуточное положение). Больным в возрасте 15 и 16 лет лечение проводили с интервалом 6 мес,Таблица 1

Влияние капотена на показатели гемодинамики у больных ИЗСД

ИММЛЖ, г/м2

Группа обследованных

Примечание. Звездочки — достоверность различий: одна — с исходным уровнем группы сравнения; две — с показателями до лечения.

Таблица 2

Направления изменений гемодинамических параметров при ИЗСД под влиянием капотена

Период обследования

После 2 мес лечения                                 7      I 2163                    1      92996569544                                                              12 947

Через 3 мес после отмены терапии          2      810          84          8 14         -6            6      6      8      6      6      8      4      4126               6      8

Примечание. + увеличение показателя, — снижение показателя, = показатель не изменился.

Изменения показателей гемодинамики под влиянием трех курсов лечения капотеном

ИКДО, мл/м2:

длительность ИЗСД у больной X. составляла 7 лет, у больной Ч. — 5 лет, а у больной Я. — 3 года. У больной X. диагностированы диабетические нефрои ретинопатия, у больной Ч. — ретинопатия, а больная Я. не имела сосудистых осложнений. Из табл. 3 видно положительное влияние терапии на диастолические показатели. У всех больных ИКДО после лечения увеличился, а последующие курсы закрепили полученный эффект. Vp также возросла, причем через 3 мес после окончания курса она выше, чем сразу после него. Изменения ФВ носят разнонаправленный характер. ЧСС под влиянием капотена увеличивается, а У И возрастает или фактически не меняется (у больной X. курсы лечения капотеном привели к увеличению УИ; у больной Ч. в результате 1-го курса УИ повысился, а последующие почти не изменили его; у больной Я. все 3 курса не повлияли на УИ). ОПС снижается при лечении капотеном, и это снижение сохраняется через 3 мес, а третий курс еще больше увеличивает этот эффект. АДср несколько снижается или не меняется. Изменения ИММЛЖ не выявляют четкой их направленности: у больной X. лечение капотеном уменьшило ИММЛЖ с 67,50 до 63,53 г/м2 при 1-м курсе и с 65,32 до 63,69 г/м2 при 3-м; у больной Ч. 1-й курс привел к снижению ИММЛЖ с 56,58 до

Для уточнения влияния терапии капотеном на толерантность к физической нагрузке у 6 больных проведено велоэргометрическое обследование до и после лечения. Из табл. 4 следует, что капотен увеличивает TH: возрастает ОВР с 1017,50 ± 244,20 до 1850,00 ± 574,60 и ПМ с 380,00 ± 36,00 до 425,00 ± ± 60,00 кг-м/мин. Увеличиваются ХРС, ИРС, ДПнагр, ЦП при снижении ДПИСХ, КРРМ, ИЭЗ, ВП. Данные изменения не достигают 5% уровня значимости, для достижения которого, вероятно, необходимо проведение аналогичных повторных курсов терапии.

Следует признать полезность терапии капотеном больных с ДМД, особенно проведение повторных курсов лечения. Это оправдано с точки зрения нормализации метаболических процессов в сердечной мышце, гемодинамической разгрузки пораженного органа и, наконец, возможного предотвращения развития миодистрофического кардиосклероза и сердечной недостаточности. Помимо этого, капотен не потребовал изменения суточной дозы вводимого инсулина и благоприятно влиял на обменИзменения показателей ВЭМ под влиянием капотена

Группа

обследованных

ПМ, кг • .м/мин

До лечения

(и = 13)              99,50 ± 5,75 100,00 ± 5,16 158,00 ± 3,00 115,00 ± 6,70 56,83 ± 7,29 15,00 ± 3,40 1017,50 ± 244,20 380,00 ± 36,00

После курса

капотена

(л = 13)              93,50 ± 4,49 100,00 ± 4,47 155,33 ± 2,40 125,00 ± 9,20 61,83 ± 4,45 25,00 ± 5,60 1850,00 ± 574,60 425,00 ± 60,00

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05(Продолжение)

Примечание./? достоверность различий между группами.липидов, увеличивая содержание липопротеидов высокой плотности и уменьшая содержание липопротеидов атерогенных классов. Повышение физической работоспособности — еще один довод за использование капотена у больных ИЗСД, где, помимо этого, капотен применяют в качестве нефропротектора. Вероятно, между нефрои кардиопротекторным эффектами капотена имеется связь — улучшение функции почек положительно сказывается на метаболизме сердечной мышцы, а улучшение показателей гемодинамики соответственно благоприятно влияет на работу почек. Это может быть целью специальных исследований.

Применение ИАПФ при ДМД является перспективным и патогенетически оправданным. Основная цель терапии — улучшение обменных процессов в миокарде и предотвращение сердечной недостаточности — является достижимой.