Низкорослосто, медленный рост, мелкие черты лица и микрогнатия, вдавление переносицы, выпуклость лобных дуг, ожирение, высокий голос и гипогликемия являются обычными симптомами недостаточности рецепторов к гормону роста (НРГР) в раннем детстве. Дети с НРГР резистентны к лечению гормоном роста (ГР) и, будучи взрослыми, достигают роста лишь 110—130 см [1—3]. Биохимически НРГР характеризуется повышением сывороточной концентрации ГР, но низкой концентрацией в сыворотке инсулиноподобного ростового фактора I (ИРФ-1)                              [4].

Синдром НРГР был впервые описан Z. Laron и соавт. [5], обнаружившими у 2 больных нарушенное связывание ГР с клетками печени в биоптатах, что предполагало наличие дефекта рецептора к ГР [6]. К настоящему времени описано несколько нарушений гена для данного рецептора [7—9].

Поскольку в настоящее время доступен ИРФ-1, в 1991 г. было начато клиническое испытание, цель которого заключается в увеличении скорости

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов в начале терапии

ИРФ-1

Таблица 2

Биохимические характеристики пациентов в начале терапии

ИРФ-1

Примечание. Звездочка — максимальная концентрация ГР при провокационном тесте до начала лечения была >75 мЕД/л. Отс. — отсутствует. Прис. — присутствует.

роста у детей с НРГР. В настоящем сообщении представлены результаты, полученные у 27 больных за первые 12 мес испытания.

Больные и методы

Двадцать семь больных в возрасте от 3,7 до 22,9 года (14 — женского пола, 13 — мужского; 3 — достигшие пубертата) с НРГР из 18 центров, расположенных в 9 странах, получали лечение ИРФ-1 (Igef). Антропометрические данные представлены в табл. 1, а биохимические данные — в табл. 2. Пациенты № 7 и 10, № 9 и 16 являются сибсами. Концентрация ГР, как спонтанная, так и во время проведения различных провокационных тестов, измерялась в местных центрах до начала клинических испытаний. Значения, полученные при проведении провокационных тестов, колебались от 44 до 460 мЕД/л (составляя в среднем 145 мЕД/л).

Базальный уровень ИРФ-1 до и через 4 дня после начала терапии рекомбинантным ГР (гено- тропин; 0,1 ME на 1 кг массы тела) у всех больных был ниже 0,1 центиля для данного возраста и пола. У пациента № 26 отмечалось незначительное повышение уровня ИРФ-1 после генерационного теста, но у этого пациента также отмечались Т-клеточный дефект и атипичная энтеропатия. Содержание ИРФ-П и ИРФ-связывающего про- теина-3 (ИРФСП-3) у всех больных было ниже 5-й центили для данного возраста и пола.

Двенадцать больных получали подкожные инъекции рекомбинантного ИРФ-1 в начальной дозе 40 мкг на 1 кг массы тела 2 раза в день. Через 3—4 мес у 6 больных эту дозу повысили до 120 мкг/кг 2 раза в день. У 1 пациента доза была увеличена с 40 до 60 мкг/кг 2 раза в день через 3 мес и до 120 мкг/кг 2 раза в день через 6 мес. У остальных 5 больных сохранялась начальная доза 40 мкг/кг 2 раза в день. 15 пациентам ИРФ-1 был назначен в начальной дозе 40 мкг/кг 2 раза в день в течение 2 дней, затем в дозе 80 мкг/кг 2 раза в день в течение 2 дней, а затем — 120 мкг/кг 2 раза в день.

Лабораторные исследования

Пробы крови анализировали на содержание ГР, ИРФ-1, ИРФ-П, ИРФСП-1 и ИРФСП-3 перед началом лечения и несколько раз во время терапии. Определение концентрации ГР проводилось с использованием методики твердофазного иммуноферментного анализа (ТФ ИФА) в отделе исследований и разработок («Каби Фармация» — Пептидные гормоны, Стокгольм, Швеция). Минимальная ощутимая концентрация составляла 0,4 мЕД/л. При содержании 1,1 мЕД/л интра-, интерисследовательские коэффициенты вариации составляли 4,8 и 28 % соответственно, при содержании 8,7 мЕД/л соответствующие коэффициенты вариации соответствовали 4 и 13 %.

Содержание ИРФ-1 анализировалось посредством радиоиммунологического анализа (РИА) в той же лаборатории. Использованный метод был незначительно модифицирован по сравнению с таковым Р. Bang и соавт. [10]. Минимальная определяемая концентрация составляла 20 нг/мл. При концентрации 187 нг/мл интра-, интерисследовательские коэффициенты вариации составляли 3,1 и 11 % соответственно.

Определение содержания ИРФ-П и ИРФСП-3 проводили посредством специфических радио- иммунологических исследований в лаборатории проф. М. Ranke и д-ра W. Blum в университетской детской больнице Тюбингена (Германия), как описано выше [11, 12]. Минимальные определяемые концентрации составляли 19 и 4— 5 нг/мл соответственно. Интраисследовательские коэффициенты вариации соответствовали 3,6 и

Содержание ИРФСП-1 анализировалось специфическим РИА с использованием поликлональных антител, полученных от кроликов при введении им 35 кД ИРФСП, изолированного из амниотической жидкости человека. Этот анализ осуществлялся в лаборатории проф. Hall в больнице Каролинска (Стокгольм, Швеция). Минимальная определяемая концентрация ИРФСП-1 составляла 3 нг/мл. При концентрации 187 нг/мл интра-, интерисследовательские коэффициенты вариации составляли 3 и 10 % соответственно.

Анализ ГР-связывающего протеина (ГРСП) проводился посредством жидкостной хроматографии высокого давления д-ром М. Postel-Vinay в больнице детских болезней (Hospital des Enfants Malades) Парижа (Франция) [13].

Концентрация глюкозы в крови измерялась с помощью глюкометра («Reflolux, Boehringer», Германия) перед каждой инъекцией и ежечасно на протяжении 5 ч после каждой инъекции в течение первых 5—10 дней проводимого лечения. На протяжении остального периода лечения частые измерения содержания глюкозы в крови осуществлялись на дому. Содержание калия в сыворотке крови определяли до инъекции и через 2, 4 и 8 ч после инъекции каждой новой дозы ИРФ-1. В эти же дни также проводили запись ЭКГ.

Результаты

Линейный рост

Из 5 больных, получавших лечение в дозе 40 мкг/кг 2 раза в день в течение 6—12 мес, к концу периода терапии у 1 девочки появились первые признаки полового созревания. Скорость роста до и во время лечения показана на рис. 1. Средняя скорость роста составляла 3,9 см/год до лечения и 7,4 см/год во время лечения. У всех 5 больных скорость роста возросла по меньшей мере на 2,9 см/год.

У 6 больны^ доза ИРФ-1 была увеличена с 40 до 120 мкг/кг 2 раза в день через 3—4,5 мес вследствие недостаточной стимуляции роста (увеличение скорости роста <2 см/год). Двое из этих больных (№ 26 и 27) не прореагировали на повышенную дозу. Пациент № 27, который был самым старшим в исследовании (молодой человек 23 лет с признаками полового созревания в начале лечения), прибавил в росте всего на 0,5 см за 4,5 мес лечения в дозе 40 мкг/кг в 2 приема. За 4 мес лечения в дозе 120 мкг/кг 2 раза в день увеличение роста составило 0,3 см; затем он был

Рис. 1. Скорость роста до (а) и во время 6—12-месячного лечения (б) ИРФ-1 (40 мкг/кг).

Здесь и на рис. 2 цифры у кривых — порядковый номер пациента. По вертикали — скорость роста (в см/год).

Рис. 2. Скорость роста у детей, получавших ИРФ-1 сначала в дозе 40 мкг/кг, затем — 120 мкг/кг не менее 5 мес.

исключен из исследования. Пациент № 26 был вторым по старшинству в данном исследовании и имел признаки энтеропатии. За время лечения, несмотря на открытость эпифизов, отмечалась очень слабая реакция со стороны роста. Однако у этого пациента улучшились аппетит и его общее самочувствие.

Скорость роста до и во время исследования у 3 больных, для которых имеются данные наблюдения в течение 5—6 мес, представлена на рис. 2. Также на рис. 2 представлены данные 1 ребенка (№ 16), у которого на протяжении 3 мес отмечался недостаточный рост при лечении в дозе 40 мкг/кг 2 раза в день, затем 60 мкг/кг 2 раза в день, но рост его начал увеличиваться при переходе на дозу 120 мкг/кг 2 раза в день. Рост этой девочки увеличился на 4,3 см за первые 6 мес терапии в дозе 120 мкг/кг 2 раза в день. Также на рис. 2 представлены результаты лечения за период 6 мес на аналогичной дозе для другого пациента (№ 3), его рост увеличился на 5,5 см за 6 мес.

Дети с хорошими темпами роста после увеличения дозы не различались по возрасту, SDS (коэффициенту стандартного отклонения) для роста, скорости роста до лечения или по каким- либо биохимическим показателям по сравнению с 5 детьми, у которых наблюдались изменения роста при лечении в дозе 40 мкг/кг в 2 приема. Рост больных, изначально получавших дозу

Таблица 3

Рост пациентов, получавших ИРФ-1 (120 мкг/кг в 2 приема) с момента начала исследования до и во время терапии

* Без терапии в течение 0,75 мес.

120 мкг/кг 2 раза в день, в начале и после по меньшей мере 2 мес терапии представлен в табл. 3. Все эти пациенты, видимо, хорошо среагировали на проводимую терапию.

Лабораторные данные

Мы располагаем данными о почасовом измерении содержания глюкозы в крови у 16 обследуемых больных на протяжении 1-й недели терапии. Асимптоматическая гипогликемия (уровень глюкозы <3,0 ммоль/л) отмечалась у 10 из этих больных в 14 (0,74%) из 1338 исследований. Также несколько измерений содержания глюкозы указывало на наличие гипогликемии у больных, получавших минимальную дозу ИРФ-1. У 4 больных была симптоматическая гипогликемия; у 2 детей с самым низким ростом (№ 2 и 7) отмечались выраженные симптомы, вследствие чего они получили глюкагон. У одного из них на 4-й день лечения (80 мкг/кг) развились судороги. У этого пациента в анамнезе имелись указания на судороги, отмечаемые приблизительно через 1-месячные интервалы. У другого ребенка развилось полубессознательное состояние после вечерней инъекции (1,5 мес на лечении в дозе 120 мкг/кг в 2 приема). У двух других детей (№ 3 и 12) отмечались симптомы меньшей выраженности после первого введения дозы 40 и 80 мкг/кг соответственно.

В нескольких случаях отмечалось транзитор- ное снижение уровня калия: у 6 из 8 больных после инъекции 40 мкг/кг, у 4 из 5 больных — 80 мкг/кг, а у 7 из 7 больных — 120 мкг/кг. Максимальное снижение концентрации калия в крови составляло 1,8 ммоль/л. У 3 из 15 детей на ЭКГ отмечалось снижение зубца Т и/или снижение ST.

Стойких изменений в содержании ГР, ИРФ-1, ИРФСП-1 или ИРФСП-3 во время лечения не отмечалось. У большинства больных в период терапии содержание ИРФ-П снижалось.

Побочные эффекты

Отмечалось 7 случаев серьезных побочных эффектов. У 2 детей имела место глубокая симптоматическая гипогликемия (см. выше). У 1 ребенка были головокружение и тошнота в сочетании с понижением артериального давления до 75/40 мм рт. ст. через 45 мин после 1-й инъекции ИРФ-1 (в дозе 40 мкг/кг). Содержание глюкозы в крови оставалось в нормальных пределах, в то время как уровень калия снизился с 4,1 до

У одного ребенка отмечалась сильная головная боль после 3 мес лечения в дозе 40 мкг/кг 2 раза в день и 1-го месяца — в дозе 120 мкг/кг 2 раза в день. Через несколько дней после прекращения лечения головная боль прекратилась. Еще через

10 дней результаты компьютерно-томографического сканирования электроэнцефалографии и люмбальной пункции были нормальными, но при офтальмоскопии был обнаружен двусторонний отек диска зрительного нерва. У другого ребенка, получавшего в той же клинике терапию ИРФ-1, также отмечалась сильная головная боль, но тщательное обследование не смогло выявить причины этого явления. Однако лечение было прекращено на 14 дней.

У 1 ребенка через 10 дней ИРФ-1-терапии развился частичный периферический правосторонний парез лицевого нерва. Лечение было прекращено и через 12 дней парез ликвидировался. И наконец, у 1 ребенка развилась стафилококковая септицемия с целлюлитом в месте введения внутривенного катетера. Симптомы септицемии исчезли через 3 дня антибактериальной терапии.

Обсуждение

Ранее были опубликованы сообщения о метаболических эффектах инъекций ИРФ-1 у больных с НРГР [14, 15]. L-. Underwood и соавт. сообщили об усилении линейного роста при проведении 4-месячного курса лечения ИРФ-1 в дозе 120 мкг/кг 2 раза в день у мальчика с НРГР [16], a Z. Laron и соавт. недавно продемонстрировали положительное влияние лечения на линейный рост и жировой обмен у 5 мальчиков с НРГР [17].

В настоящем исследовании 27 больных получали лечение рекомбинантным ИРФ-1 в подкожных инъекциях по 2 раза в день в течение примерно 12 мес. У всех больных отмечалось наличие клинических и биохимических признаков НРГР. У большинства детей, получавших лечение не менее 6 мес, темпы роста заметно возросли по сравнению с таковыми в период до проведения лечения, за исключением двух самых старших больных. Один из них обладал всеми биохимическими характеристиками НРГР, но реагировал на генерационный тест. Клиническая картина у него также была сложной, с признаками иммунологических и кишечных нарушений. У другого пациента к началу терапии эпифизы были почти закрыты, но он чрезвычайно желал увеличить свой рост с имеющихся 126 см.

Начальная доза ИРФ-1 40 мкг на 1 кг массы тела в 2 приема была выбрана с тем, чтобы избежать проблем гипогликемии. Из 12 больных у 5 отмечался достаточный рост на этой дозе. Клинические и биохимические данные не могли использоваться для предсказания реакции на проводимое лечение, исключая двух самых старших больных, описанных выше. У большинства больных, не реагировавших на менее высокие дозы, отмечалась реакция на дозу 120 мкг/кг 2 раза в день, так же как у детей, которые получали эту дозу с начала лечения. Остается выяснить, могут ли различия в фармакокинетике объяснить разные реакции на терапию. Фармакокинетика ИРФ-1 у взрослых с НРГР уже изучалась (A. Grahnen, G. Mardh, неопубликованные данные). Когда средние значения из этих исследований были использованы в программе компьютерной имитации, лечебная доза 40 мкг на 1 кг массы тела 2 раза в день приводила к колебаниям концентрации ИРФ-1 в крови от 75 до 150 мг/л в течение дня. При использовании в имитации НРГР дозы 120 мкг/кг 2 раза в день концентрации ИРФ-1 варьировали от 200 до 450 мкг/л. Эти концентрации находятся в пределах таковых, отмечаемых у быстро растущих здоровых подростков [18, 19].

В первых сообщениях об инъекционном введении ИРФ-1 людям были указания на развитие в нескольких случаях гипогликемических реакций [20, 22]. Однако большинство больных получали ИРФ-1 внутривенно. Двое самых младших детей в настоящем исследовании были единственными пациентами с выраженными симптомами гипогликемии, и у них же отмечались самые низкие (0,16 и 0,29 мг/л) концентрации ИРФСП-3. Эти реакции зарегистрированы у обоих больных в те дни, когда отмечалось низкое потребление пищи.

Вероятно, снижение в сыворотке крови концентрации калия было инсулиноподобным эффектом, вызванным изменением электролитного баланса в клеточных мембранах. Ранее подобные явления обнаруживались после инъекций как инсулина, так и ИРФ-1 кошкам при доклинических исследованиях препарата. За исключением гипогликемической реакции, причиннозависимая связь других побочных эффектов неясна. Слабость и мышечная гипотония — симптомы, совместимые с гипокалиемией, но неизвестно, имеют ли отношение такие симптомы, как тошнота, головокружение, низкое артериальное давление и усталость, отмеченные у одного из больных, к транзиторному снижению уровня калия в сыворотке крови после инъекции ИРФ-1.

Продолжаются исследования этиологии поражения черепного нерва у 2 больных.

В завершение отметим, что это предварительное сообщение о продолжающемся клиническом испытании рекомбинантного человеческого ИРФ-1 у детей с НРГР показывает, что ИРФ-1 оказывает положительное влияние на линейный рост. По-видимому, гипогликемия не составляет проблемы, если прием пищи является достаточным.