В литературе имеются немногочисленные наблюдения, указывающие на повышенную частоту узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) при синдроме тотального гиперкортицизма [3,6, 8—13, 15—17]. По некоторым сведениям, пальпируемые образования и нодулярные изменения при УЗИ этого органа обнаруживаются у пациентов с болезнью Иценко—Кушинга в 2,5—3 раза чаще, чем в популяции (10% против 4% [14] и 60% против 20% [7] соответственно). При этом в клинически однотипных случаях сочетания "узел ЩЖ + гиперкортицизм" морфологический характер патологии тиреоидной и гипофизарнонадпочечниковой системы отличается выраженным полиморфизмом.

Приводим наблюдение.

Больная Е. впервые обратилась в консультативно-диагностический центр в мае 1994 г. в возрасте 39 лет с жалобами на припухание в левой половине шеи. Семейный анамнез по эндокринным заболеваниям не отягощен. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: избыток массы тела до 87 кг при росте 176 см (индекс массы тела 28), пульс 84 в минуту, ритм правильный, АД 140/90 мм рт. ст., по органам — без патологии. Вторичное бесплодие трубного генеза на фоне регулярного менструального цикла. В левой доле ЩЖ пальпируется округлое плотное безболезненное образование размером 2,5 * 1,5 см, смещаемое при глотании; периферические лимфатические узлы не определяются. Клинических признаков дисфункции ШЖ нет. Лабораторно в гемограмме и биохимическом анализе крови отклонений не выявлено, углеводный обмен не нарушен, эутиреоз подтвержден нормальными уровнями тиреотропного гормона (1,2 мЕд/л), тироксина (125 нМ/л) и трийодтиронина (1,18 нМ/л), антитела к тиреоглобулину и микросомальному антигену не обнаружены. При УЗИ выявлен гипоэхогенный однородный узел левой доли ЩЖ размером 24 х 16 х |3 мм с ровными контурами на фоне нормального тиреоидного объема и сохранной структуры окружающей ткани, без увеличения регионарных лимфатических узлов. Произведена тонкоигольная пункционная биопсия узла, по результатам которой установлены цитологические признаки фолликулярной опухоли ЩЖ; 30.08.94 выполнена резекция левой доли ЩЖ. При гистологическом исследовании: фолликулярная аденома ЩЖ, в одном из ее участков — очаг озлокачсствлсния, имеющий строение фолликулярного рака, с врастанием в капсулу по периферии узла. В течение года после операции на фоне приема 100 мкг L-тироксина сохранялось хорошее самочувствие.

Через 14 мес больная повторно обратилась с жалобами на утомляемость, угнетенное настроение, потливость, эпизоды учащенного сердцебиения и повышения АД до 180/100 мм рт. ст., сухость во рту, боли в позвоночнике, прибавку в массе на 8 кг. При осмотре — ожирение 1 степени (масса тела 95 кг; индекс массы тела 30,7), луноликость, перераспределение подкожной клетчатки по верхнему типу без striae distensae, на коже — единичные очаги красного плоского лишая; синусовая тахикардия до 104 в 1 мин; АД 180/95 мм рт. ст., клиническая картина эутиреоза. При обследовании выявлены гипергликемия натощак 10,2 ммоль/л на фоне аглюкози акетонурии, увеличение концентрации адренокортикотропного гормона (АКТГ) (21 пМ/л при норме 2—10 пМ/л) и пролактина (856,6 мЕд/л при норме до 620 мЕд/л) в сыворотке крови в утренние часы, повышение уровня кортизола (в 9 ч 646 и 680 нМ/л при норме 130—630 нМ/л) с нарушением его суточного ритма (в 22 ч 475 нМ/л при норме 130—270 нМ/л), избыточная экскреция свободного кортизола с мочой (936 нМ/сут при норме 120—400 нМ/сут). На рентгенограммах грудного и поясничного отделов позвоночника — признаки диффузного остеопороза тел позвонков без компрессии, на снимках черепа — остеопороз и нечеткость спинки турецкого седла (имеющего нормальные размеры,12 x 11 мм), утолщение твердой мозговой оболочки в теменной области, гиперпневматизация пазухи основной кости. При магнитно-резонансной томографии головы — признаки эндоселлярной аденомы гипофиза (увеличение размеров передней доли, истончение задней доли, расширение и смещение влево воронки гипофиза), при УЗИ и компьютерной томографии надпочечников патологии не выявлено. При УЗИ ЩЖ и анализе гормонов тиреоидного комплекса отклонений не выявлено.

Поставлен диагноз болезни Иценко—Кушинга средней тяжести (микрокортикотропинома гипофиза, ожирение 1 степени, стероидный диабет, стероидный остеопороз, симптоматическая миопатия и артериальная гипертензия); миомы матки (интерстиниально-субмукозная, 2—3 нед), внутреннего эндометриоза. Диагноз подтвержден в Эндокринологическом центре РАМН (проф. Е. И. Марова). В процессе обследования прогрессировали психоэмоциональные нарушения, повлекшие за собой суицидальную попытку. В связи с острым лекарственным отравлением (20 таблеток реланиума) находилась в реанимационном отделении ГКБ № 57. В связи с основным заболеванием проводилась комплексная лучевая (пучок протонов на гипофиз энергией 200 МэВ "напролет" с 25 полей, СОД 60 Гр; 13— 15.02.96) и медикаментозная терапия (парлодел 5—2,5 мг/сут в течение 6 мес). Была достигнута стойкая клинико-гормональная ремиссия: по данным магнитно-резонансной томографии головы в 1997 и 1999 гг. признаков рецидива аденомы гипофиза не обнаружено, лабораторные показатели адреналовой, лактотропной и тиреоидной функции при динамическом 4-летнем контроле не выходят за пределы нормы.

Ремиссия болезни Иценко—Кушинга весной 1997 г. осложнилась прогрессированием миоматозного процесса в матке (с 2—3 до 9—10 нед), что привело к рецидивирующим маточным кровотечениям. В связи с этим в возрасте 42 лет 13.04.97 больной произведена пангистерэктомия (ампутация матки с придатками).

Множественная неоплазия (в ЩЖ, аденогипофизе, внутренних гениталиях) в виде необычного сочетания фолликулярной тиреоидной опухоли, кортикотропиномы и фибромиомы

Возможные клинико-морфологические варианты диагноза в случаях сочетания узловой патологии ЩЖ с гиперкортицизмом (по данным литературы [1—17])

Характер узловой Вариант гиперкортииизпатологии ЩЖ  ма

С-клеточный рак (медуллярный)

Фолликулярный рак

Папиллярный рак Узловой (многоузловой) коллоидный макро-/ микрофолликулярный зоб

Вторичная метастатическая опухоль

Аденома

Диагноз

Эктопический

АКТГ-синдром

Первичная узелковая дисплазия коры надпочечников Болезнь Иценко— Кушинга — чаще, синдром Иценко— Кушинга — реже (аденома коры надпочечника или адренокарцинома) Адренокарци нома

Медуллярный рак ЩЖ с эктопической продукцией АКТГ (апудома?) Синдром Корни (Carney complex)

Сочетание (?)

Болезнь Иценко—

Кушинга

Метастаз рака надпочечника в ЩЖ

Сочетание (?) Своеобразный вариант синдрома МЭН (?) (собственное наблюдение)

матки у женщины репродуктивного возраста, с одной стороны, а также выявленные признаки малигнизации первично-доброкачественной опухоли ШЖ с тенденцией к инфильтративному росту — с другой, послужили поводом к пересмотру гистологического материала, полученного при оперативных вмешательствах, тем более что нельзя было исключить процесс метастазирования тиреоидной опухоли в область турецкого седла или на-

Рис. 1. Аденома ЩЖ фетально-эмбрионального строения. Участок фетального строения: микрофолликулы разбросаны по рыхлой строме; среди них встречаются нормальные по размеру фолликулы с коллоидом в просвете.

Здесь и на рис. 2—4: окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Рис. 2. Аденома ЩЖ фетально-эмбрионального строения. Участок преимущественно эмбрионального строения: тесно расположенные тубулярно-микрофолликулярные структуры. Ув. 200.

Рис. 3. Аденома ЩЖ. Участок с регрессивными изменениями: гиалиноз стромы, некробиотические изменения в опухолевых клетках, формирующих фолликулярные и тубулярные структуры. Ув. 400.

Рис. 4. Аденома ЩЖ. Участок с резко выраженными некробиотическими изменениями в опухолевых клетках с практически тотальной их десквамацией и трансформацией части из них в клетки-тени. Ув. 400.

личие С-клеточного новообразования ЩЖс эктопической продукцией АКТГ [5, 6, 8—13, 16, 17].

При гистологической ревизии препаратов удаленной опухоли ЩЖ был подтвержден диагноз фолликулярной опухоли: по своей структуре она была отнесена к категории аденом фетально-эмбрионального строения (рис. 1, 2) без малигнизации, а очаги, ранее расцененные как озлокачествленные, оказались на самом деле участками регресса с некробиотическими изменениями фолликулов и выстилающих их опухолевых клеток (рис. 3, 4). В матке — множественные лейомиофибромы (субсерозные, субмукозные и интрамуральные), аденомиоз, гиперплазия эндометрия; в яичниках — мелкие кистозные фолликулы, инволютивные изменения.

Таким образом, в описанном случае мы столкнулись с редчайшим сочетанием множественного аденоматозного процесса в железах внутренней секреции (в ЩЖ и аденогипофизе с вторичным двусторонним вовлечением в патологический процесс коры надпочечников) и в неэндокринном, но гормонально-зависимом органе (матке). В подобных случаях перед клиницистом возникают существенные трудности в проведении дифференциальной диагностики характера комбинированной патологии ЩЖ, гипофиза и надпочечников (см. таблицу). На наш взгляд, это редкое наблюдение подтверждает необходимость попыток по установлению возможной патогенетической взаимосвязи опухолей ЩЖ с разнообразными вариантами синдрома гиперкортицизма в случаях их сочетания [7, 14].