Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний [9]. Частота случаев увеличения щитовидной железы варьирует от менее 5% в регионах с достаточным обеспечением йода до 50% и более — в местностях с природным дефицитом этого микроэлемента. Наиболее распространен ДНЗ у детей и подростков [14]. У взрослых частота этого заболевания с возрастом снижается, но при этом увеличивается распространенность узлового зоба, в основном за счет формирования участков автономной функции в ткани щитовидной железы [9, 10]. Помимо дефицита йода, ДНЗ может быть обусловлен генетически детерминированными нарушениями биосинтеза гормонов щитовидной железы, которые, подчас, не удается выявить с помощью существующих клинико-лабораторных методов исследования [7, 13].

Целью настоящего исследования была характеристика ДНЗ у взрослых лиц в московской городской популяции (район умеренного йодного дефицита) с использованием современных диагностических подходов.

Материалы и методы

Обследовано 77 пациентов (69 женщин и 8 мужчин) с ДНЗ (основная группа), а также 37 человек (18 женщин и 19 мужчин) без увеличения и признаков нарушения функции щитовидной железы (контрольная группа). Возраст обследованных варьировал от 18 до 50 лег. В контрольную группу (КГ) вошли случайно отобранные лица, находившиеся в момент обследования в гастроэнтерологическом отделении клинической больницы ЦМСЧ № 119 Минздравмедпрома России.

Больные ДНЗ (около 6000 женщин и 1000 мужчин, проживающих в Москве и ближнем Подмосковье) были отобраны при ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы, проведенном с помощью портативного ультразвукового (УЗ) сканера Philips SDR 1200 с датчиком 5 мГц. Критериями включения в группу больных с ДНЗ были объем щитовидной железы более 18 см3 для женщин и более 25 см3 для мужчин, отсутствие эхографических признаков узлов щитовидной железы (включая участки негомогенного строения) и аутоиммунного процесса (диффузное и диффузно-очаговое снижение эхогенности). С этой целью все больные ДНЗ были повторно обследованы с использованием УЗ-сканера Toshiba SAL 77А с датчиком 7,5 мГц. Объем щитовидной железы (в см3) рассчитывался как сумма произведений трех размеров каждой из долей, умноженная на 0,5 (коэффициент поправки на эллипсондность формы долей органа). [1] [2]

Всем обследованным проводились неинвазивное исследование концентрации интратиреопдного стабильного йода в левой и правой долях (в мкг/г), определение общего количества галогена (в мг) с использованием оригинальной методики рентгенофлюоресцентного анализа in vivo [3, 4], сцинтиграфия с "“Тс-пертехнетатом по общепринятой методике [1], иммуноферментное определение в крови концентрации свободных тироксина (св. Т4), трийодтиронина (св. Т3) (последний исследовался только при ДНЗ), базального уровня ТТГ, антител к тиреоглобулину (ТГ) и микросомальной фракции (МФ) с применением наборов фирмы "Boehringer Mannheim" (Гермашгя).

▼

Результаты и их обсуждение

Обследованные лица КГ соответственно концентрации интратиреоидного стабильного йода были разделены на подгруппу А с уровнем этого элемента выше 200 мкг/г и подгруппу Б — ниже 200 мкг/г. Следует отметить, что концентрация стабильного йода 200 мкг/г является нижней границей нормы для любой, в частности и московской популяции [12].

Пациенты с ДНЗ были также разделены на две подгруппы: в подгруппу В вошли лица без антител к ТГ и МФ, в группу Г — с наличием таковых (табл. 1 и 2).

Объем щитовидной железы был в пределах нормы у лиц КГ и достоверно увеличен у боль- # ных с ДНЗ.

Следует подчеркнуть, что у больных с ДНЗ как концентрация йода (в мкг на 1 г ткани железы), так и содержание его во всем органе были достоверно выше, чем в КГ. Данная закономерность типична для лиц как женского, так и мужского пола. Интерпретация этих результатов дана ниже.

Другая неожиданная находка — довольно высокая частота выявления антител к ТГ и МФ у лиц КГ с низкой концентрацией йода в щитовидной железе. Так, у всех 7 женщин с концентрацией йода менее 200 мкг/г были выявлены антитела либо к МФ (у 5), либо к ТГ (у 3), а у 1 женщины — и к МФ, и к ТГ. Для мужчин такая закономерность не была характерна: лишь у 1 из 9 мужчин с низким уровнем йода выявлены антитела к МФ и ТГ.  ?

Ни у одного из лиц КГ с низким уровнем йода в щитовидной железе и наличием антител к МФ и/или ТГ не было выявлено гипотиреоза, а в целом между подгруппами А и Б не было статистически достоверных различий в концентрации в крови ТТГ и св. Т4 ни у мужчин, ни у женщин.

Таблица I

Результаты обследования женщин КГ и больных ДНЗ

Примечание. Здесь и в табл. 2: нд — различие статистически недостоверно.

Сцинтиграфическая картина щитовидной железы у обследованных обеих групп не различалась. У ряда пациентов подгруппы Б было определено снижение эхогенности ткани щитовидной железы, типичное для аутоиммунного процесса.

У 20% (14 из 69) женщин с ДНЗ, у которых в крови обнаружены антитела к ТГ и МФ (подгруппа Г), уровень интратиреоидного йода был достоверно ниже, чем в группе пациентов с ДНЗ без наличия названных антител в крови (подгруппа В), т. е. повторилась та же закономерность, что и в КГ. Кроме того, у лиц с ДНЗ с наличием антител к ТГ и МФ концентрация св. Т3 в крови была достоверно ниже, чем у пациентов с ДНЗ без указанных антител. Из 8 обследованных мужчин с ДНЗ антитела к МФ были выявлены только у 1 (см. табл. 2).

У больных с ДНЗ без наличия антител к ТГ и МФ концентрация св. Т4 и ТТГ в крови находилась в нормальных пределах, однако была соответственно достоверно ниже и выше, чем в КГ. Объем же железы, концентрация стабильного йода и его общее количество в ней были существенно увеличены.

Таким образом, полученные результаты подтверждают наличие у лиц с ДНЗ небольшого, ио достоверного повышения уровня ТТГ в пределах диапазона нормы. Одновременно для них же характерно некоторое снижение концентраций св. Т4 также в границах нормы. Очевидно, увеличение щитовидной железы при ДНЗ можно связать с длительной минимальной стимуляцией ТТГ 11 Г].

Ранее нами было показано, что снижение уровня йода в щитовидной железе является типичным для ряда ее заболеваний, в том числе аутоиммунной патологии [5, 6|. В настоящем исследовании подтверждается высокая степень ассоциации наличия антитиреоидных антител, в первую очередь у пациентов женского пола, и сниженного уровня йода в щитовидной железе. Очевидно, определение концентрации иитрати- реоидного йода может стать одним из важных, в достаточной степени чувствительных, дополнительных методов диагностики аутоиммунной патологии щитовидной железы.

Ниже приводится интерпретация повышенной концентрации йода в щитовидной железе при ДНЗ. Представлялось бы логичным ожидать снижения уровня галогена, поскольку Москва и область относятся к зоне легкой и умеренной йодной недостаточности и зобной эндемии |2]. Возможным объяснением этого парадоксального факта может быть особенность отбора группы лиц с ДНЗ в настоящем исследовании: в нее не включались те испытуемые, у которых при УЗИ обнаруживались даже минимальные очаговые изменения структуры щитовидной железы. Таким образом, были, видимо, исключены все лица, у которых на фоне йодного дефицита формировались участки диффузной и/или очаговой автономии в железе. Косвенным подтверждением этого предположения является то, что обследованная группа пациентов с ДНЗ составляла всего лишь 1—2% от числа первоначальных обследованных жителей, тогда как по другим данным, частота случаев увеличения щитовидной железы у взрослых жителей центральной полосы России составляет около 10—20% [8].

Таблица 2

Результаты обследования мужчин КГ и больных ДНЗ

По нашему мнению, группу пациентов с ДНЗ в настоящем исследовании составили, с одной стороны, лица с так называемым спорадическим (неэндемическим) зобом (подгруппа В), у которых в силу дефекта биосинтеза тиреоидных гормонов (на этапах, следующих за йодированием молекул тирозина в тиреоглобулине) имелось умеренное снижение продукции тиреоидных гормонов (подтверждено снижением уровня св. Т4) и обусловленное им увеличение секреции ТТГ, приводящее к пролиферации ткани щитовидной железы. С другой стороны, у пациентов группы Г с наличием антитиреоидных антител под "маской" ДНЗ может скрываться начальная (субклиническая) фаза аутоиммунного тиреоидита. Следует, однако, отметить, что концентрации интратиреоидного йода у больных этой подгруппы была значительно выше, чем у лиц КГ (подгруппа Б) с наличием антитиреоидных антител в крови.

Выводы

[1] Работа выполнена при финансовой поддержке фирмы

"MERCK" (Германия).