В настоящее время инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) считают длительно скрыто текущим аутоиммунным заболеванием, которое затем внезапно манифестирует [12]. При этом известно, что какое-то время при уже текущем аутоиммунном процессе сохраняется нормальная секреция инсулина.

Учитывая эти данные, можно предположить, что аутоиммунный процесс при ИЗСД затрагивает тимус и повреждение тимуса, возможно, сказывается раньше, чем проявляется инсулиновый дефицит.

При экспериментальном сахарном диабете [9] показано, что уровень сывороточного тимического фактора снижался значительно раньше, чем появлялась деструкция р3клеток. В условиях аутоиммунного процесса в организме формируется хроническая тимическая недостаточность [ 2].

По мере развития диабетического процесса снижение функции тимуса и деструкция (-клеток, по-видимому, происходят параллельно в условиях взаимовлияния. Известно, что при впервые выявленном диабете введение экзогенного инсулина способствует восстановлению ((-клеток и повышению уровня С-пептида. Предполагается, что инсулин способствует синтезу тимических гормонов [7]. Поэтому, возможно, восстановление функции тимуса при традиционном лечении ИЗСД достигается введением экзогенного инсулина.

В формировании гормонально-метаболических изменений при сахарном диабете у детей ведущее место занимают нарушения липидного обмена. Установленный ранее характер изменений в липидном спектре плазматических мембран клетки у детей, больных сахарным диабетом [5], обусловливает необходимость включения в комплекс терапии мероприятий, направленных на нормализацию липидного и фосфолипидного состава мембран, введение лекарственных веществ липотропного действия, также стабилизирующих клеточные мембраны. В этом отношении одним из перспективных препаратов может оказаться T-активин.

Показатели спектра липидов и ФЛ сыворотки крови и мембран лимфоцитов у детей, больных сахарным диабетом, до и после лечения

Мембраны лимфоцитов, %

Так, в экспериментах на ти- мэкгомированных мышах было показано, что при иммунодефицитах наблюдается снижение "микровязкости" мембран. При этом лимфоциты селезенки животных не реагировали на кон- t канавалин А. Обработка лимфоцитов селезенки тимэктомированных мышей in vitro тактивином восстанавливала не только ответ на митоген, но и "микровязкость" [1]. Более того, исследование лимфоцитов периферической крови людей с иммунодефицитом показало, что "микровязкость" мембран снижена по сравнению с контролем. После лечения тактивином "микровязкость" восстанавливалась [2].

Известно, что препарат не затрагивает ненарушенные этапы иммуногенеза, однако при дисбалансе показателей иммунной системы он их нормализует [2].

По данным О. Н. Гуткиной [3], после лечения тактивином у взрослых больных сахарным диабетом снизилось содержание атерогенных липидов, повысился уровень а-ЛП, соответственно значительно уменьшился (в 1,6—2,1 раза) коэффициент атерогенности, а также показано, что тактивин способствует синтезу эндогенного инсулина у этих больных.

Благоприятное действие липотропных препаратов, достаточно изученное при гиперли- попротеидемиях, не устраняет большинства патологических изменений при сахарном диабете. Это обстоятельство явилось основанием для дальнейшего поиска средств нормализации липидного обмена, в частности на уровне клеточных мембран.

Целью исследования явилось изучение влияния тактивина в сочетании с базисной терапией на липидный и фосфолипидный состав сыворотки крови и мембран лимфоцитов у детей, больных ИЗСД.

Материалы и методы

Обследовано 30 детей в возрасте 6—14 лет с впервые выявленным ИЗСД. Длительность манифестных симптомов сахарного диабета до начала инсулинотерапии составила от 1 нед до 3 мес. Клинические симптомы сахарного диабета после перенесенной инфекции появились у 13 детей. За время пребывания в стационаре все дета получали диабетическую диету. Средняя доза инсулина в фазе декомпенсации заболевания составила 0,82 Ед/кг в сутки. Обследуемые больные были разделены на 2 группы: дети 1-й группы получали базисную терапию (диета и препараты человеческого инсулина), витамин В15, аевит, липамид, холензим; больные 2-й группы, кроме базисной терапип, дополнительно получали тактивин 1,75—2 мкг/кг подкожно 1 раз в сутки в вечернее время, 5 инъекций в течение 9 дней по схеме: в 1, 2, 3, 6, 9-й день начиная со 2-й недели от назначения инсулинотерапии. Критериями компенсации заболевания считали улучшение клинического состояния больного, исчезновение жажды, полиурии, нормализацию аппетита, уровень гликемии в течение суток не более 5,5—10 ммоль/л, глюкозурию не более 15—18 г/сут, отсутствие гипогликемических состояний.

Для исследования показателей липидного обмена у детей с впервые выявленным сахарным диабетом использовался метод тонкослойной хроматографии на пластинах Silufol |6]. Выявляли следующие фракции: фосфолипиды (ФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифпцпрованные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХ), лизофосфатидилхолин (ЛФТХ), сфингомиелин + фос- фатидилинозит (СФМ + ФТИ), фосфатидплхолин (ФТХ), фосфатидилэтаноламин (ФТЭА). Полученные данные обработаны методом вариационной статистики.

Результаты и их обсуждение

Характер изменений липидного и фосфолипидного спектра сыворотки крови и мембран лимфоцитов в двух группах детей, больных сахарным диабетом, представлен в таблице. В фазе декомпенсации заболевания у всех детей в сыворотке крови обнаружено достоверное повышение по сравнению со здоровыми детьми уровня СХ, ЭХ, ТГ, ЛФТХ, ФТЭА, тенденция к повышению содержания НЭЖК, а также достоверное снижение уровня СФМ + ФТИ. Изменения в мембранах лимфоцитов не являются прямым отражением изменений в сыворотке. В мембранах лимфоцитов имеется достоверное повышение содержания СХ, ЛФТХ, ФТХ, СФМ + ФТИ, достоверное снижение содержания НЭЖК, ЭХ, ФТЭА. Эти результаты сходны с данными, полученными ранее [5]. Однако настоящее исследование проводилось на ранних этапах клинической манифестации диабета и свидетельствует о выраженных нарушениях в липидном и фосфолипидном спектре сыворотки крови и мембран лимфоцитов у таких больных.

На фоне проводимой терапии по сравнению с показателями до лечения у детей 1-й группы отмечается только достоверное снижение уровня фракций холестерина сыворотки крови (р < 0,01; р < 0,01 соответственно) и повышение относительного содержания СФМ + ФТИ {р < 0,05). При включении тактивина в терапию диабета (2-я группа) отмечается снижение концентрации хС, ТГ, НЭЖК в сыворотке крови (21,2, 20,2, 9,1%; р < 0,01; < 0,01; < 0,01 соответственно).

Снижение содержания холестерина происходит на фоне усиления его эстерификации. При этом идет усиленный катаболизм холестерина: только снижение содержания НЭЖК, важного источника синтеза холестерина, может в какой- то степени свидетельствовать о снижении синтеза эндогенного холестерина из-за недостаточности субстрата.

В фосфолипидном спектре сыворотки крови у детей 2-й группы на фоне лечения отмечались нормализация процентного содержания СФМ + ФТИ (р < 0,05), тенденция к уменьшению уровня ФТЭА. Снижение относительного содержания ЛФТХ {р < 0,05), возможно, является следствием снижения интенсивности процессов перекисного окисления липидов на фоне проводимой терапии.

Таким образом, комбинация базисной терапии и тактивина в плане влияния на динамику хо- лестеринемии все же более эффективна, чем базисная терапия в комплексе с липотропными препаратами. По-видимому, тактивин в сочетании с инсулинотерапией оказывает гипохолес- теринемическое действие, что согласуется с данными О. Н. Гуткиной [3] о тактивине как об эффективном корректоре гормонально-метаболических нарушений.

Включение тактивина в комплексную терапию сахарного диабета у детей в значительной степени оказывает влияние на липидный и фосфолипидный спектр мембран лимфоцитов.

Как видно из таблицы, добавление к базисной терапии липотропных препаратов (1-я группа) и тактивина (2-я группа) сопровождалось изменением спектра липидов мембран лимфоцитов. Так, в 1-й группе больных происходило лишь достоверное снижение относительного содержания СХ и повышение уровня ЭХ (р < 0,05;

У детей 2-й группы характер изменений фракций холестерина был однотипным, но более выражен по сравнению с соответствующими показателями у больных 1-й группы: достоверно увеличилась доля ЭХ в мембранах лимфоцитов, более лабильной фракции в метаболическом отношении, и снизилось содержание СХ < 0,001;

Кроме того, происходило увеличение относительного содержания НЭЖК (р < 0,001), что свидетельствует о более высоком энергетическом обеспечении мембран лимфоцитов. Обогащение мембран НЭЖК происходит благодаря метаболическим эффектам тактивина, описанным выше. Отсутствие достоверной динамики у больных 1-й группы может свидетельствовать о недостаточной эффективности терапии в обогащении фракцией НЭЖК мембран лимфоцитов.

После лечения значение коэффициента холес- терин/ФЛ, характеризующего текучесть мембраны, было более показательным у детей 2-й группы в сравнении с детьми 1-й группы (0,89; 0,92 соответственно при норме 0,88).

При лечении меняется и фосфолипидная структура мембран лимфоцитов. Так, у детей 1-й группы происходит достоверное снижение уровня ЛФТХ и ФТХ (р < 0,05; < 0,001 соответственно) и накопление ФТЭА (р < 0,001). При комбинированном лечении с применением тактивина в мембранах лимфоцитов происходит нормализация содержания всех изучаемых нами фосфолипидных фракций: статистически достоверно снижался уровень фракций ЛФТХ, СФМ + ФТИ, ФТХ (р < 0,01; < 0,001; < 0,001 соответственно) и повышался уровень ФТЭА (р < 0,001).

Коэффициент "жесткости" мембран — СФМ/ ФТХ у больных 2-й группы снизился до контрольных величин к концу лечения и составил 0,37 (до лечения 0, 41). Установлена высокодостоверная обратная корреляционная связь между уровнем ФТЭА и СФМ + ФТИ (г = —0,77, р < 0,01), отсутствующая у больных детей в фазе деко мпенсации.

В результате метилирования ФТЭА, по-видимому, повышается текучесть мембраны и происходит ее локальная перестройка, вследствие чего открываются каналы, через которые ионы Са 2+ диффундируют в клетку. Увеличение концентрации свободного Са2+ может активировать образование арахидоновой кислоты из ФТХ [10]. Арахидоновая кислота в свою очередь включается в цепь синтеза биологически активных веществ — лейкотриенов, простагландинов, влияющих на экспрессию рецепторов, увеличивая их число на мембране [8].

Кроме того, возможно, существует цитоплазматический фермент, активирующийся в результате высвобождения Са2+, который расщепляет ФТИ, обусловливая фосфатидилинозитольный ответ в Т-лимфоцитах [10, 11].

В результате этих и ряда других биологических процессов и происходят активация лимфоцитов и их участие в иммунном ответе.

Введение тактивина в терапию ИЗСД оказывает положительное влияние не только на липидный обмен, но и на дозу экзогенного инсулина, вводимого больным детям. В обеих группах после проведенного лечения достоверно снижается доза инсулина, более выражению во 2-й группе на фоне применения тактивина, чем в 1-й (на 0,35 ± 0,043 и 0,23 ± 0,032 ЕД/кг соответственно; р < 0,04). При этом у больных 2-й группы устанавливается высокой степени обратная корреляционная зависимость между уровнем фракции НЭЖК в мембранах лимфоцитов и дозой экзогенного инсулина (г = -0,69; р < 0,001), свидетельствующая о том, что нормализация этой фракции приводит к снижению дозы вводимого инсулина. Достоверное повышение фракции НЭЖК на фоне лечения отмечается только у детей 2-й группы.

Известно, что снижение уровня фракции НЭЖК, содержащей ненасыщенные жирные кислоты, приводит к уменьшению текучести цитомембраны [4], что ведет к ухудшению функционирования инсулиновых рецепторов, т.е. к формированию инсулинорезистентности, что может приводить к повышению потребности в инсулине.

Полученная нами обратная корреляционная связь между содержанием НЭЖК и дозой экзогенного инсулина может служить подтверждением этого положения. С учетом этой корреляционной зависимости мы предполагаем, что T-активин способствует лучшему функционированию инсулинового рецептора лимфоцитов.

По-видимому, это один из механизмов влияния тактивина на снижение дозы экзогенного инсулина.

Полученные нами данные о положительной динамике показателей липидного и фосфолипидного спектра сыворотки крови и мембран лимфоцитов на фоне применения тактивина могут быть объяснены с точки зрения потенцирующего влияния тимических пептидов на восстановление инсулярного аппарата.

Отмеченная нами нормализация липидного и фосфолипидного состава мембран лимфоцитов позволяет думать, что тимические пептиды влияют на структуру мембран лимфоцитов, соз- jr давая в ней оптимальные для функционирования соотношения фракций. Это положение может подтверждать более значимое улучшение на фоне применения тактивина коэффициентов X/ ФЛ и СФМ/ФТХ, отражающих текучесть мембраны. Поэтому изменения мембран лимфоцитов, выявленные нами в фазе декомпенсации, могут быть связаны с дефицитом синтеза не только инсулина, но и тимических пептидов.

В связи с полученными нами данными можно считать назначение тактивина при ИЗСД у детей патогенетически оправданным.

Выводы

1. При сахарном диабете у детей в сыворотке крови и мембранах лимфоцитов отмечаются нарушения соотношения фракций липидов и ФЛ.

[*] Достоверно по отношению к группе детей, больных сахарным диабетом, до лечения.

[†] Достоверно по отношению к группе здоровых детей.