В результате аварии на Чернобыльской АЭС в атмосферу было выброшено значительное количество радиоактивного материала, преимущественно |3|1, что привело к загрязнению огромных территорий в Восточной Европе [5]. Наиболее уязвимым органом при воздействии йодистых радионуклидов является щитовидная железа (ЩЖ). Радиоизотопы йода способны оказывать непосредственное деструктивное воздействие на функционально активные элементы ЩЖ, а также стимулировать в ней аутоиммунные процессы [7]. В связи с этим уже в первые годы после аварии усилия практических врачей и исследовательский поиск были направлены на оценку состояния ЩЖ и выявление возможных клинических последствий ее поражения, таких, как аутоиммунный тиреоидит, новообразования ЩЖ, приобретенный и врожденный гипотиреоз [24]. В настоящее время уже накоплен достаточно большой фактический материал, однако имеющиеся сведения крайне разноречивы, что, видимо, обусловлено разнородностью изучаемых контингентов и разноплановостью методических подходов. Кроме того, в большинстве публикаций оценка состояния ЩЖ проведена без учета таких важнейших параметров, как индивидуальная доза поглощенного ЩЖ 1311 и степень йодной недостаточности в регионе. Целью работы явилось изучение тиреоидного статуса у детей и подростков, проживающих в течение 5 лет в одном из районов с умеренным уровнем радиоактивного загрязнения. Материалы и методы В мае 1991 г. было обследовано 1214 детей и подростков (623 мальчика и 591 девочка) в возрасте от 5 до 18 лет, проживающих в Ульяновском районе Калужской области. После аварии плотность радиоактивного загрязнения в указанной зоне варьировала от 5 до 15 Ки/км2. Йодная профилактика в данном районе не проводилась. Доза поглощенного ЩЖ |3'1 была определена прямым методом в июне 1986 г. (группа дозиметрии НИИ медицинской радиологии, руководитель В. Ф. Степаненко). Размеры 1ЦЖ и ее структура оценивались как пальпатор- но, так и при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Объем ЩЖ, измеренный с помощью УЗИ, сопоставлялся с возрастными нормами, разработанными ранее для детей и подростков средней полосы России [3]. Для характеристики функции 1ЦЖ определяли уровень ТТГ и свободного тироксина (сТ<) в сыворотке (система "Amerlyte”, фирма “Amersham”, Великобритания). Нормальные показатели для нашей лаборатории: ТТГ - от 0,15 до 3,2 мЕД/л; сТ,- от 10 до 25 нмоль/л. Присутствие сывороточных антител к микросомальному антигену (МА) и тиреоглобулину (ТГ) определялось твердофазным иммуноферментным методом в собственной модификации |1|. Степень йодной недостаточности оценивали путем измерения концентрации йода в разовой порции мочи (спектрофотометрия по результатам реакции Санделя - Колтхоффа) на основании критериев Международного комитета по контролю йоднодефицитных заболеваний |22|. Обработка данных проводилась на ПЭВМ с использованием параметрических и непараметрических методов статистики [2|. Результаты и их обсуждение Авария на Чернобыльской АЭС была самой серьезной в истории освоения атомной энергии [6]. Вследствие длительного выброса радионуклидов, сложных метеорологических условий, несвоевременной йодной профилактики и длительного употребления загрязненной пиши большое количество населения на территории бывшего СССР в течение продолжительного времени было подвержено воздействию 1311 и других радиоактивных субстанций. В течение последних 5 лет структура тиреоидной патологии в загрязненных районах тщательно анализировалась. В настоящем исследовании нами представлены результаты обследования детей и подростков, проживающих в Ульяновском районе Калужской области, в зоне с умеренным уровнем радиоактивного загрязнения, удаленной приблизительно на 500 км от Чернобыля. Доза радиоактивного йода, поглощенная ЩЖ, была определена у 1096 детей. 304 (27,74 %) ребенка не инкорпорировали 13|1, у 134 (12,23 %) доза не превышала 30 сГр, у 441 (40,24 %) - варьировала от 30 до 100 сГр, у 156 (14,24 %) - от 100 до 200 сГр и у 61 (5,56 %) ребенка доза |311 превышала 200 сГр (рис. 1). Принимая во внимание интенсивность радиационного облучения в обследованной нами популяции, мы не ожидали значительных отклонений функции ЩЖ- В преж- . них исследованиях признаки тиреоидной гипофункции не определялись после облучения дозами ниже 1500 сГр [12]. У большинства наших пациентов доза на ЩЖ не превышала 100 сГр (см. рис. I) -уровень, который обычно не связывают со значительным риском нарушения тиреоидной функции или развития опухолевых заболеваний. Однако данное положение может быть неверно применительно к изучаемой популяции. Во-первых, вследствие того что радиометрия проводилась приблизительно через месяц после радиоактивного загрязнения, максимальная доза неизвестна. Во-вторых, очень трудно предсказать эффект пролонгированного воздействия малых доз 'i'l, обусловленного длительным приемом в пищу загрязненных продуктов. Возраст обследованных нами пациентов варьировал от 5 до I8 лет, т. е. в 1986 г. все они были моложе I4 лет. Распределение дозы 1311 в зависимости от возраста представлено на рис. 2. Более высокие дозы l3lI отмечались у детей в возрасте от 6 до 9 лет. Средняя доза (114,5±13,4 сГр) у детей в возрасте от 6 до 7 лет была достоверно выше, чем во всех остальных возрастных группах (Р - range от 0,000001 до 0,45). Мы считаем, что данная популяция должна заслуживать повышенного внимания. Возраст в момент радиоактивного облучения считается важным фактором, определяющим риск развития тиреоидной патологии. Доказано, что абсолютный риск развития радиационного рака ЩЖ в 2 раза выше у тех больных, которые были облучены в возрасте до 18 лет, по сравнению с лицами, подвергшимися облучению в более старшем возрасте. Было отмечено, что среди больных, получавших радиоактивный йод по поводу диффузного токсического зоба, риск развития аденомы ЩЖ более высокий в младшей возрастной группе [8]. Известно также, что среди жителей Хиросимы и Нагасаки встречаемость тиреоидных неоплазм выше у тех, которые пережили бомбардировку в возрасте до 30 лет, в сравнении с лицами более старшего возраста [15]. Кроме того, при катамнестическом обследовании в Израиле лиц, получивших в детстве гамма-терапию по поводу грибкового поражения волосистой части головы, было показано, что пациенты, облученные в возрасте до 5 лет, в 3,1 раза чаще страдали впоследствии злокачественными заболеваниями ЩЖ, чем те, которые получали лечение в возрасте старше 5 лет [16]. Таким образом, чем младше ребенок, тем более чувствительна его ЩЖ к радиационному воздействию. Это может быть обусловлено несколькими причинами. Во-первых, абсолютная доза на ЩЖ выше у лиц с меньшей массой тела. Во-вторых, существуют, по-видимому, возрастные особенности метаболизма йода в ЩЖ. Показано, что после ингаляции одного и того же количества радиоактивного йода доза на ЩЖ у детей 1-го года жизни в 2 раза выше, чем у взрослых [4]. В настоящем исследовании мы также отметили более высокие дозы у детей младшей возрастной группы, особенно у тех, которым в 1986 г. было 1-3 года (см. рис. 2). Кроме отмеченных выше возрастных физиологических особенностей, повышенное потребление молока у этих детей также может играть большую роль. УЗИ ЩЖ было проведено у 1158 детей. Увеличение ЩЖ (по сравнению с нормальным объемом для данного возраста) было выявлено у 246 (21,2 %) пациентов. На рис. 3 представлено возрастное распределение детей с нормальным и увеличенным объемом ЩЖ. Как показано на рис. 3, среди детей старше 10 лет встречаемость увеличения ЩЖ была выше, чем среди детей более младшего возраста, однако эти различия недостоверны. Увеличение ЩЖ более часто отмечалось у девочек (23,4± 1,72 %), чем у мальчиков (17,1 ± ±1,51 %; /<0,01). Степень увеличения ЩЖ оценивалась с использованием отношения индивидуального объема ЩЖ к верхней границе нормального объема ЩЖ для данного возраста (Уо1/Уо1„). Доза 13|1, инкорпорированная прежде ЩЖ, у детей с увеличенной ЩЖ (Уо1/УЫп;> 1) была несколько выше (в среднем 68,32 сГр, п=230), чем у детей с нормальным объемом щитовидной железы (в среднем 62,07 сГр, п=862). Различие между этими группами было достоверным, что подтверждено при анализе с помощью парного критерия Вилкоксона (Z=0,016). Обнаружена также слабая по силе, но достоверная корреляция между Уо1/Уо1 и дозой '1'1 (Rspearrnan = 0,11; /> =0,005). Сывороточные концентрации ТТГ и СТ4 были определены у 463 обследуемых. Как видно на рис. 4, никаких значительных отклонений уровня ТТГ и сТ4 нет. Уровень как ТТГ, так и сТ4 не коррелировал ни с дозой 1311 (йппа1=0,05; /==0,31; Р||ПпЫ = =0,02; /=0,63 соответственно), ни с Уо1/Уо1п (Ни„ы=0,09; /=0,08; RI„«,I=0,07, /=0,18 соответственно) . Нами не было выявлено также достоверных различий при сопоставлении уровня ТТГ у детей с нормальным и увеличенным объемом ЩЖ (1,40±0,65 мЕД/л против 1,30±0,65 мЕД/л; р- =0,21), а также у лиц, инкорпорировавших и не инкорпорировавших 13|1 (1,36+0,63 мЕД/л против 1,49+0,76 мЕД/л; р=0,11). Таким образом, несмотря на отсутствие признаков нарушения функции ЩЖ, у значительного числа обследуемых (более чем у 20 %) определялось увеличение этого органа. В соответствии с данными некоторых исследователей в США и Японии, частота увеличения ЩЖ у детей варьирует от 1 до 6 % [13, 17, 19]. Кроме того, хорошо известно, что у женщин увеличение ЩЖ наблюдается чаще, чем у мужчин. По данным некоторых авторов, это соотношение составляет как минимум 10:1 [10]. В нашем исследовании увеличение ЩЖ также отмечалось у девочек чаще, чем у мальчиков, но лишь в 1,5 раза. Таким образом, такая высокая встречаемость увеличения ЩЖ в обследованной популяции может быть связана с влиянием какого-то дополнительного фактора. Одним из таких факторов может быть йодная эндемия. Нами была исследована концентрация йода в разовой порции мочи у 823 детей. Средняя концентрация йода в моче, рассчитанная для всей популяции, была в пределах нормы - 10,91 ±8,489 мкг/дл (индивидуальные показатели и среднее значение представлены на рис. 5), что в соответствии с критериями, предлагаемыми Международным комитетом по контролю йоднодефицитных заболеваний [22], позволяет исключить существование йодной недостаточности, во всяком случае выраженной. Принимая во внимание выявленную зависимость между дозой 1311 и степенью увеличения ЩЖ (Vol/Voln), нельзя исключить роль радиационного фактора. Между тем, для того чтобы точно установить, действительно ли частота встречаемости увеличения ЩЖ в данной популяции выше, чем у лиц, проживающих на незагрязненных территориях со сходной экологией, необходимы дальнейшие четко организованные контролируемые исследования. У большинства пациентов при сонографии не было выявлено никаких структурных изменений. Однако у 9 детей в ЩЖ были обнаружены узлы или кисты и у других 3 пациентов отмечались признаки тиреоидита. Частота выявления узловых образований (0,73%) согласуется с результатами других исследований у здоровых детей, в соответствии с которыми узлы в ЩЖ отмечаются в 0,22 % [23] и 1,8 % [18] случаев. Однако известно, что радиационное облучение связано с повышением риска возникновения как доброкачественных, так и злокачественных узлов [21], поэтому в последующем необходим тщательный мониторинг всей популяции. Исследования на выявление антител к МА и ТГ были проведены у 599 детей. Антитела к МА были обнаружены у 26 (4,3 %) и к ТГ - у 43 (7,2 %). У 17 (2,8 %) обследуемых определялись антитела к обоим антигенам. Нами была изучена частота встречаемости аутоантител в зависимости от полученной прежде дозы ,3|1. У детей, имевших антитела к МА (рис. 6, а), доза |3|1 была значительно выше, чем у тех, у которых эти антитела отсутствовали (122,2±28,63 сГр против 66,7± ±3,95 сГр; р=0,006). Как показано на рис. 6, б и в, аналогичная картина отмечалась при сравнении дозы |3|1 у «ТГ-по- ложительных» и «ТГ-отрицательных» детей (104,5±15,95 сГр против 65,9±4,07 сГр; р= =0,010), а также у детей с наличием антител к обоим антигенам и у которых аутоантитела не определялись (119,5±28,08 сГр против 65,2± ±3,96 сГр; р=0,018). Следует отметить, что частота выявления антител была приблизительно такая же, как и в нормальных популяциях [11, 14], однако отмеченная взаимосвязь антителообразования и дозы |3|1 может представлять некоторый интерес. Можно предположить, что радиоактивный йод действует как повреждающий фактор, вызывая вторичное образование антител. Такой механизм может играть роль при подостром тиреоидите, при котором антитела к МА и ТГ могут персистировать в течение нескольких месяцев или даже определяться постоянно [25, 26]. С другой стороны, радиация может первично вызывать определенные изменения в иммунной системе, результатом чего являются стимуляция поликлональных В-клеток и усиленный синтез антител или нарушение функции Т-су- прессоров [9, 20]. Чтобы оценить значимость этой теории, целесообразно исследовать в данной популяции антитела к другим органам. Заключение Таким образом, через 5 лет после Чернобыльской аварии в обследованной нами популяции не было выявлено значительных изменений со стороны ЩЖ. Между тем высокая встречаемость увеличения ЩЖ, ее связь с предшествующим облучением, а также установленная зависимость между дозой 13Ч и присутствием антитиреоидных антител могут свидетельствовать о том, что определенное увеличение уровня возникновения тиреоидной патологии может быть ожидаемо в последующие годы.