Достижения медицинской науки (эндокринологии, генетики, сексопатологии и др.) последних десятилетий позволили расширить возможности изучения патогенеза многих заболеваний!. Вместе с тем работ, касающихся механизмов развития транссексуализма (ТС) — заболевания, при котором оргосходот несоответствие характера наружных половых органов чувству своей половой принадлежности |1], в зарубежной литературе крайне мало |4, 7—10], а в нашей стране нет вообще.

ТС является уникальной патологией, поскольку нарушение детерминации половых центров гипоталамуса происходит, по-видимому, пренатально |9], так как дети уже в возрасте 2—3 лет ощущают себя в противоположном поле.

Нельзя исключить, что причиной возникновения ТС может быть генная мутация, что подтверждается возникновением ТС у монозиготных близнецов, которым было проведено НЬА-типи-

1 Данная работа выполнена при частичной поддержке ГНТП РФ "Приоритетные направления генетики”, проект 6.15. рование |11]. В ЭНЦ РАМН также наблюдаются две сестры (монозиготные близнецы.), желающие сменить пол.

Некоторые исследователи |5] считают, что в основе возникновения ТС лежат ферментные дефекты надпочечников у матери, приводящие в сочетании со стрессовой ситуацией во время беременности к повышению уровня андрогенов, под действием которых происходит детерминация половых центров гипоталамуса по мужскому типу у плода женского генетического и гонадного пола |5]. Однако если придерживаться этой точки зрения, то нет объяснения возникновению мужского ТС.

Таким образом, вопрос об этиологии и патогенезе ТС до сих пор остается нерешенным, что и послужило поводом для настоящего исследования.

Материалы и методы

Обследованы 12 больных женским ТС (по типу женщина— мужчина) в возрасте от 21 года до 43 лег и 3 больных мужским ТС (по типу мужчина—женщина) в возрасте 24, 26 лет и 31 года. У всех пациентов диагноз ТС подтвержден в отделении НИИ психиатрии Минздравмедпрома РФ после

Гистологическая картина овариальной ткани через 1 год от начала андрогенотерапии у больной

Ч.

а — в корковом слое яичника имеются 2 примордиальных фолликула с признаками дегенерации; б — имеются 2 кистозно-пере- рождающихся полостных фолликула; обильное кровенаполнение кровеносных сосудов всех компонентов яичника.

прохождения стационарного обследования и психиатрической экспертизы.

Цитогенетическое и, при возможности, гаметологическое исследования были проведены в лаборатории генетики нарушений репродукции (руководитель — проф. Л. Ф. Курило) НИИ клинической генетики Медико-генетического научного центра РАМН.

Уровень гормонов в плазме крови определяли методом пммуноферментного анализа стандартными антисыворотками в гормональной лаборатории ЭНЦ РАМН (руководитель — проф. Н.П. Гончаров).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось в отделении функциональной диагностики (руководитель — доктор мед. наук В. Я. Игнатков) ЭНЦ РАМН.

Результаты и их обсуждение

Из 12 больных женским ТС оказалось возможным провести цитогенетическое обследование только у 6 больных. У всех обследованных больных выявлен нормальный кариотип — 46 XX (соответствующий женскому гонадному полу), без нарушения числа и структуры хромосом.

Фенотип у всех пациентов до начала андроге- нотерапии: женское телосложение — узкий плечевой пояс, широкий таз, умеренно развитая мускулатура, оволосение лобка и подмышечных впадин — по женскому типу, умеренный гипертрихоз на ногах и руках, размеры матки и яичников у 6 (50%) больных соответствовали возрастной норме, у 6 (50%) больных отмечался половой инфантилизм (размеры матки и яичников при осмотре гинекологом и при УЗИ органов малого таза уменьшены).

При исследовании уровня гормонов в плазме

крови — ЛГ, ФСГ, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Э2), тестостерона (Т), кортизола (К), 17-оксипрогестеронкапроната (17-ОПК) — выявлено, что за исключением уровня Т все гормональные показатели находились в пределах возрастной нормы (до начала гормонального лечения). Уровень Т в плазме крови у больных женским ТС до начала андрогенотерапии при статистической обработке полученных данных (7И ± т) достоверно, в 1,3 раза, отличался от среднего значения, определяемого у здоровых женщин, и составлял 1,05—3,51 нмоль/л (при норме для женщин 0,8—2,7 нмоль/л).

При УЗИ органов малого таза у 3 (25%) из 12 больных женским ТС до начала андрогенотерапии были обнаружены мелкокистозные изменения овариальной ткани. Через 1 год и более от начала андрогенотерапии при повторном УЗИ органов малого таза уже у всех 12 больных были обнаружены мелкокистозные изменения овариальной ткани (уровень андрогенов в плазме крови у всех больных с женским ТС через год после начала андрогенотерапии соответствовал показателям, характерным для здоровых мужчин, и составил 13—33 нмоль/л). В этот же период на фоне андрогенотерапии было проведено гистологическое исследование яичников (см. рисунок) у 3 больных.

В корковом слое резецированных яичников выявлены единичные примордиальные фолликулы с признаками дегенерации (у 1 больной женским ТС) или отсутствие примордиальных фолликулов (у 2 больных с женским ТС). У всех больных были выявлены кистозно-перерожденные полостные фолликулы диаметром до 5,5 мм.

По-видимому, одной из причин угнетения фолликулогенеза у больных женским ТС с исходно нормальной ультразвуковой картиной овариальной ткани (в нашем наблюдении 9 из 12 больных) можно считать длительное воздействие андрогенов, поскольку все пациенты на протяжении от 1 года до 3 лет получали сустанон-250, андрогенный препарат пролонгированного действия (250 мг внутримышечно 1—2 раза в месяц).

Для выяснения причин исходной, до начала андрогенотерапии, мелко кистозной дегенерации овариальной ткани, которая, согласно ультразвуковой картине, была обнаружена у 3 больных женским ТС, необходимо дальнейшее изучение и накопление фактов. Учитывая повышенный уровень Т в плазме крови у больных женским ТС до начала андрогенотерапии, у данных 3 больных нельзя исключить наличие синдрома склерокистозных яичников (СКЯ). Причина "исходного" развития СКЯ при женском ТС, по нашему мнению, аналогична механизму возникновения олиго- или азооспермии у больных с мужским ТС [2] и заключается в том, что больные ТС с детства находятся в состоянии хронического стресса. Наши данные о высокой ассоциированности женского ТС и СКЯ соответствуют данным других авторов [6], согласно которым СКЯ встречается у больных женским ТС в 30% случаев, тогда как распространенность СКЯ среди женщин детородного возраста составляет лишь 5%.

Данные цитогенетического исследования у 3 больных мужским ТС: кариоГип 46 XY, соответствующий мужскому гонадному полу, число и структура хромосом не изменены.

Фенотип (до начала эстрогенотерапии): мужское телосложение, широкий плечевой пояс, узкий таз, хорошо развитая мускулатура; оволосение по мужскому типу, на лице оволосение скудное; величина яичек и полового члена в пределах возрастной нормы.

При исследовании уровня гормонов — ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Т, Э2, К, 17-ОПК — в плазме крови (до начала эстрогенотерапии) изменений не обнаружено.

У 2 больных мужским ТС (до начала эстрогенотерапии) был проведен анализ спермограммы и была обнаружена олигоастенотератозооспер- мия, что соответствует ранее полученным нами данным о характере нарушения сперматогенеза у больных мужским ТС |2].

Применение разработанного нами ранее [3] количественного кариологического анализа состава незрелых половых клеток из эякулята свидетельствует об угнетении сперматогенеза, его частичной блокаде на стадиях профазы I митоза до пахитены и интенсивной дегенерации незрелых половых клеток у больных мужским ТС.

Вопрос об "исходной" (до начала эстрогенотерапии) олигоастенотератозооспермии преждевременен и требует дальнейшего накопления фактов и их изучения.

Выводы