Проблеме гормональных взаимоотношений при различных формах мужского гипогонадизма посвящено большое количество работ [7-9, 11], однако дифференциальная диагностика клинически сходных его форм представляет определенную сложность. Применение известного способа тестирования гипофизарных резервов при помощи синтетического люлиберина (ЛГ-РГ) [10] ограничено из-за высокой стоимости последнего и необходимости проведения повторных венепункций. Альтернативным способом дифференциальной диагностики различных форм гипогонадизма может служить неинвазивный тест с использованием нестероидного антиандрогена нифтолида (НФ) - конкурентного антагониста мужских половых гормонов [1-3, 5, 6]. Способность НФ стимулировать продукцию гонадотропных гормонов гипофиза за счет устранения тормозного действия циркулирующих андрогенов на нейроэндокринную систему является информативным методом оценки функциональных резервов гипо- таламо-гипофизарной системы [4]. Целью настоящей работы было сопоставить результаты тестирования гонадотропных резервов гипофиза посредством ЛГ-РГ и НФ у больных гипогонадизмом и оценить возможность применения в тесте с НФ метода радиоиммунологи- ческого анализа (РИА) для определения лютропи- на (ЛГ) и фоллитропина (ФСГ) в моче как менее трудоемкого по сравнению с рекомендованным ранее методом гемагглютинации . Материалы и методы Обследован 61 мужчина в возрасте 16-30 лет: 22 здоровых, 14 больных с первичным гипогонадизмом (ГГ1), 20 больных с вторичным гипогонадизмом (ГГП) и 5 - с гипогонадизмом неясного генеза (ГГНГ). Для проведения теста со стимуляцией ЛГ-РГ использовался синтетический гонадолиберин релефакт («Hoechst>, Германия). Утром натощак релефакт вводили в дозе 100 мкг в локтевую вену. Кровь брали перед инфузией, а также через 30 и 120 мин после нее. Пробу с НФ проводили этим же пациентам через 1 нед. В течение 5 дней обследуемый принимал таблетки НФ внутрь (10 мг/кг) 3 раза в день через 20 мин после еды. Кровь брали перед приемом НФ и через 5 сут, немедленно центрифугировали и полученную плазму хранили при -20 °C до анализа. Одновременно проводили сбор суточной мочи до приема НФ, а также в течение 3-х и 5-х суток приема НФ. Для исследований использовали препараты гонадотропинов мочи, полученные осаждением ацетоном (1:4, об/об). В крови определяли содержание ЛГ и ФСГ при помощи стандартных реагентов ВОЗ или коммерческих наборов для РИА (LHK-PR. FSHK-PR, hit. CIS, Франция). Все исследования выполнялись одновременно с международным контролем качества реагентов (слепой анализ эталонных образцов плазмы). Содержание ЛГ в моче (ЛГ-РТГА) определяли иммунологическим методом no Wide [12], основанным на торможении реакции гемагглютинации, с использованием 1-го международного стандарта |l binary FSH and LH (ICSH) Human for bioassay). В параллельных порциях мочи определяли содержание гонадотропинов (ЛГ-РИА и ФСГ-РИА) с помощью РИА с использованием вышеупомянутых коммерческих наборов, предназначенных также для прямого количественного определения гормонов в малых объемах мочи. Статистическую обработку данных проводили с использованием критерия t Стьюдента. Результаты и их обсуждение В связи с отсутствием достоверной разницы в базальном содержании исследованных нами гормонов в крови и моче юношей и взрослых мужчин соответствующие данные были объединены в группы без учета возраста. Результаты измерения экскреции гонадотропинов с мочой при проведении пробы с НФ представлены в табл. 1. У всех обследованных величина ЛГ-РТГА превышала ЛГ-РИА, что связано с использованием разных стандартных препаратов ЛГ. На 3-и сутки проведения теста с НФ суточная экскреция ЛГ-РИА у здоровых увеличилась в среднем на 71 % по сравнению с базальным уровнем, ФСГ-РИА - на 53 %, ЛГ-РТГА - на 114%. На 5-й день тестирования суточная экскреция гонадотропинов увеличивалась соответственно на 96, 70 и 165 %. Полученные результаты характеризуют гонадотропные резервы у здоровых лиц на протяжении периода тестирования. При ГГ1 базальный уровень ЛГ был повышен по сравнению со здоровыми лицами в среднем в 2,5 раза. Прием НФ в течение 3 дней сопровождался достоверным увеличением экскреции ЛГ-РИА, ФСГ-РИА и ЛГ-РТГА соответственно на 45, 46 и 82 %, в течение 5 дней - на 52, 45 и 86 %. Увеличение экскреции гонадотропинов свидетельствует о сохранении значительных гонадотропных резервов гипофиза, несмотря на исходно высокий уровень их секреции, а также о нормальном функционировании механизма отрицательной обратной связи между гормонами яичек и гипоталамо-гипофизарной системы. Базальный уровень экскреции ЛГ и ФСГ при ГГП был снижен по сравнению со здоровыми лицами более чем в 7 раз, а по сравнению с больными ГГ1 более чем в 15-30 раз. Суточная экскреция исследуемых гормонов при проведении пробы с НФ как на 3-й, так и на 5-й день постановки пробы существенно не изменялась и оставалась монотонно низкой. Эти результаты указывают не только на резкое снижение функциональных резервов гипофиза у больных с ГГП, но во многих случаях и на их отсутствие. У больных с ГГНГ базальный уровень экскреции ЛГ-РИА колебался от 1,76 до 8,14 МЕ/сут, ФСГ-РИА - от 3,2 до 6,68 МЕ/сут, ЛГ-РТГА от 3,59 до 18,12 МЕ/сут. После приема НФ в течение 3 дней (4 больных) суточная экскреция гонадотропинов не изменялась. На 5-е сутки стимуляции повышенный по сравнению с базальным уровень экскреции гонадотропинов наблюдался только у 1 больного, у остальных 3 обследованных он оказался на уровне исходного или ниже такового. В первом случае был сделан вывод о сохранении гонадотропных резервов гипофиза и наличии у больного задержки полового развития. Остальные три случая мы рассматривали как вариант ГГП. Сравнительные данные о содержании гонадотропинов в крови при проведении проб с НФ и релефактом представлены в табл. 2. Исходный уровень изучаемых гормонов соответствовал известным из литературы величинам для РИА. Через 5 дней после приема НФ содержание ЛГ и ФСГ у здоровых лиц не изменялось. При проведении пробы с релефактом наблюдалось двукратное увеличение содержания ЛГ через 30 мин, нормализовавшееся через 120 мин. Содержание ФСГ возрастало на 50 % в оба исследованных срока проведения теста. Таким образом, о состоянии резервов функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы у здоровых лиц можно судить по уровню ЛГ через 30 мин. При ГГ1 исходный уровень ЛГ в плазме крови превышал нормальные величины более чем в 3 раза, ФСГ - в 4 раза. Прием НФ в течение 5 дней практически не отразился на содержании гонадотропинов в крови. Таблица 1 Экскреция гонадотропинов с мочой (в МЕ/сут) при проведении пробы с НФ у здоровых лиц и больных с различными формами гипогонадизма Гормон День тестирования 0 3-й разница 5-й разница ЛГ-РИА 4,96±0,75 8,50± 1,38 Здоровые +3,54± 1,19* 9,71 ±1,64 +4,83± 1,11* ФСГ-РИА 3,96±0,56 6,06±0,92 +2,10±0,81* 6,74±0,97 +2,59±0,71* ЛГ-РТГА 19,65± 1,91 42,00+5,75 +22,35±5,62* 51,84±6,43 +31Д6±5,29* ЛГ-РИА 9,37±2,32 13,59±2,44 ГГ1 +4,22±1,58* 14,26±2,69 +6,56±1,73* ФСГ-РИА 15,67±5,18 22,96±6,46 + 7,29±3,84 16,37 ±5,07 -0,62±3,50 ЛГ-РТГА 41,81 ±5,41 75,99 ± 11,45 +27,23zt 10,84* 77,78±8,82 +28,05±9,01* ЛГ-РИА 0,64±0,11 0,72±0,15 ГГП +0,08±0,12 0,86±0,19 +0,22±0,12 ФСГ-РИА 0,51 ±0,12 0,65±0,15 + 0,14±0,11 0,75+0,18 +0,24±0,12 ЛГ-РТГА 2,74±0,83 2,25±0,63 -0,49±0,54 2,31 ±0,72 -0,43±0,54 ЛГ-РИА 3,07±0,60 4,36± 1.50 ГГНГ + 1,3±2,20 3,85+ 1,40 +0,8±3,80 ФСГ-РИА 3,82±0,81 4,97±2,05 +1,16± 1,21 3,47 ± 1,81 -0,36±0,71 ЛГ-РТГА 11,20 ±3,04 17,89±5,60 +6,69±6,28 16,78±6,90 +5,58±5,80 Примечание. Здесь й в табл. 2 звездочкой отмечены достоверные (р<0,05) различия в сравнении с базальным уровнем. Через 30 мин после введения релефакта наблюдалось незначительное повышение концентрации ЛГ и ФСГ в крови по сравнению с исходным уровнем. Через 2 ч после инъекции ЛГ- РГ уровень гонадотропинов соответствовал их базальному содержанию. При клинически диагностированном ГГП базальный уровень ЛГ и ФСГ в плазме крови очень варьировал, а в целом по группе не отличался достоверно от нормы. Прием НФ или введение релефакта не сопровождался каким- либо заметным изменением средних величин содержания гормонов в крови во все исследованные сроки тестирования. С учетом базального содержания гонадотропинов в крови больные с ГГП были разделены на 2 подгруппы - со сниженным по сравнению со здоровыми лицами исходным уровнем гонадотропинов и нормальным или умеренно повышенным их содержанием. В обеих подгруппах достоверной гонадотропной реакции гипофиза в ответ на прием НФ или введение релефакта отмечено не было. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с ГГП резервы гонадотропной фунции гипофиза истощены. В качестве причины повышенного уровня иммунореактивного ЛГ и ФСГ можно допустить, что у этих больных замедлен метаболизм гонадотропных гормонов (увеличивается время нахождения в крови) или, что более вероятно, изменена структура их молекулы, что ведет к уменьшению биологической активности. У лиц с ГГНГ базальный уровень гормонов в крови был неоднородным. В среднем по группе содержание ЛГ соответствовало таковому у больных с ГГ1, а содержание ФСГ - у больных с ГГП. Реакция ЛГ и ФСГ на НФ и релефакт отсутствовала. Таким образом, сравнительное изучение гонадотропных резервов при помощи проб с НФ и релефактом позволило установить особенности гонадотропной функции в норме и при различных формах гипогонадизма. Воздействие НФ в течение 5 дней заметно не изменяло уровень ЛГ и ФСГ в крови. Имевшие место сдвиги в их содержании у отдельных обследованных лиц существенного значения для диагностики не имеют. В этой связи заслуживают внимания результаты определения содержания гонадотропинов в суточной моче при 3- или 5-дневном варианте применения НФ. У здоровых лиц суточная экскреция Л Г и ФСГ возрастает в 1,5- 2 раза. У больных с ГГ1 она увеличивается в 1,4-1,7 раза, а у больных с ГГП не изменяется. При ГГ1 при помощи проб с НФ удается выявить скрытые гонадотропные резервы и тем самым уточнить форму патологии. Изменения экскреции гонадотропинов под влиянием НФ в норме и при гипогонадизме соответствуют характеру изменения гонадотропинов в крови при введении релефакта, что свидетельствует о равной информативности обеих проб для дифференциальной диагностики различных форм гипогонадизма. При этом в первом случае наиболее показательным является определение содержания гонадотропинов в суточной моче, во втором - в крови. Для определения гонадотропинов в ацетоновых экстрактах суточной мочи пригоден как РИА, так и иммунологический с использованием реакции торможения пассивной гемагглютинации. Предпочтение следует отдать РИА вследствие простоты его постановки. Таблица 2 Содержание гонадотропинов (в МЕ/л) в крови здоровых лиц и больных с различными формами гипогонадизма при проведении проб с НФ и релефактом Гормон НФ Релефакт день тестирования время тестирования, мин 0 5-й 0 30 120 Здоровые ЛГ 8,7± 1,72 8,4 ±1,53 9,3± 1,67 18,4±2,11* 9,9+0,96 ФСГ 2,8±0,58 2,6+0,63 2,4±0,55 3,5:±0,85 3,6±0,88 ГГ1 ЛГ 28,1 ±9,90 24,5±8,18 33,0±8,70 44,7± 12,30 34,1 ±7,20 ФСГ 11,8± 4,35 13,6±4,03 14,0±5,71 23,8±8,86 18,0±7,96 ГГП ЛГ 17,8 ±5,67 17,8±6,00 ^^,^zt4116 14,9±2,54 9,1 ±1,70 ФСГ 5,3 ± 1,32 5,2± 1,89 4,2±0,78 5,2± 1,04 4,1 ±0,58 ГГНГ ЛГ 27,9± 20,80 24,3 ± 21,10 17,6± 14,70 113,1 ±3,20 10,5± 1,67 ФСГ 6,'^^^,90 7,8±5,48 4,0±2,18 4,9±1,50 3,9± 1,00 В связи с неинвазивностью и большей доступностью проба с НФ рекомендуется как альтернативная пробе с введением ЛГ-РГ. Выводы 1. У здоровых лиц мужского пола и больных с ГГ1 введение релефакта сопровождается через 30 мин увеличением содержания гонадотропинов в плазме крови в 1,7 раза и более.. У больных с ГГП реакция на релефакт отсутствует. 2. У здоровых и больных с ГГ1 на 3-й и 5-й дни теста с введением НФ наблюдается увеличение суточной экскреции ЛГ с мочой в 1,5 раза и более на фоне соответственно нормального или повышенного ее уровня. При ГГП базальный уровень экскреции ЛГ снижен и после приема НФ не изменяется. 3. Для оценки результатов пробы с НФ по суточной экскреции ЛГ с мочой в равной мере пригодны РИА и метод торможения реакции агглютинации эритроцитов.