Выяснение вопроса о возможной патогенетической связи гипотиреоза и артериальной гипертонии (АГ) актуально для клиники в связи с двумя известными наблюдениями: нормализацией артериального давления у таких больных на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами [3, 8] и гипотензивным эффектом тиреоидных препаратов у некоторых больных с эссенциальной гипертонией [15]. АГ, по данным разных авторов, выявляется у 10—50 % больных гипотиреозом [2, 6, 18].

В литературе обсуждаются два возможных механизма становления АГ при гипотиреозе: наличие объемного фактора и повышенная симпатическая активность. С наибольшим постоянством у таких больных выявляется подавление активности ренина [1—3, 18], в части случаев определяется повышенное содержание норадреналина в плазме крови и повышенная экскреция его с мочой [8]. Гиперпролактинемия, нередко наблюдаемая при гипотиреозе, гиперальдостеронемия, выявляемая в ряде случаев у больных гипотиреозом и АГ [1, 10, 19] представляют особый интерес в связи с известными данными об общем для обоих гормонов ингибирующем факторе — дофаминергической активности гипоталамуса [5, 7, 9—15].

Учитывая общий дофаминергический механизм регуляции пролактина (ПРЛ) и альдостерона (А), логично предположить, что сочетанная гиперпродукция обоих гормонов может быть следствием дефицита дофаминергической активности.

Согласно собственным предварительным наблюдениям [4], АГ, развившаяся или утяжелившаяся в связи с постоперационным гипотиреозом, ассоциируется с низкой активностью ренина, гиперпролактинемией и гиперальдостеронемией, корригируемыми агонистом дофаминергических рецепторов — парлоделом.

Целью настоящей работы явилось исследование взаимоотношений в системе ПРЛ — А у больных АГ, развившейся после резекции щитовидной железы.

Материал и методы

В исследование включены три группы больных.

На амбулаторном этапе обследованы 28 женщин, оперированных за 2—4 года до настоящего обследования по поводу диффузного или узлового эутиреоидного зоба Ill—IV степени. Из амбулаторной карты больного известно, что в период, предшествовавший операции, у всех включенных в исследование больных артериальное давление было нормальным.

Семь больных с пролактинсекретирующей аденомой гипофиза выбраны в качестве группы сравнения по общему с гипотиреозом синдрому гиперпролактинемии.

Больные с низкорениновой формой гипертонической болезни и гиперальдостеронемией (11 человек) включены в исследование в связи с гиперальдостеронемией без сопутствующей гиперпролактинемии.

Диагноз гипотиреоза устанавливался на основании клинических симптомов, уменьшения поглощения 1311 щитовидной железой, снижения в плазме крови содержания тиреоидных гормонов трийодтиронина (Тз) и тироксина (Т«), повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Больным с синдромом гиперпролактинемии проводилась рентгенокомпьютерная или ЯМР-томография головного мозга с целью исключения аденомы передней доли гипофиза.

Дифференциальная диагностика АГ проводилась по принятой в Институте кардиологии методике. Исключены были феохромоцитома, синдром Конна, псевдопервичный гипераль достеронизм, реноваскулярная гипертония, а также болезни почек.

Диагноз пролактинсекретирующей аденомы гипофиза ста вился при наличии клинических симптомов гиперпролак

Таблица 1

Распределение обследованных больных гипотиреозом по степени тяжести заболевания и в зависимости от уровня артериального давления (АД)

лиц: одна — р<0,05, две — р<0,02, три — р<0,001.

Таблица 2

Гормональные и биохимические показатели в плазме крови больных в зависимости от основного заболевания и наличия АГ

Примечание. НРГБ — низкорениновая форма гипертонической болезни. Достоверность различий между показателями у больных гипотиреозом и АГ и без АГ: одна звездочка р<0,05, две — р<^0,01; достоверность различий между показателями у больных гипотиреозом и АГ и пролактиномой и группой больных с НРГБ: а — р<0,05, б — р<0,02, в — р<0,001.

тинемии, повышенного уровня ПРЛ в плазме крови и признаков объемного образования в области «турецкого седла», выявляемых при ЯМР-томографии головного мозга.

У всех больных определяли в плазме крови активность ренина, А, ПРЛ в базальных условиях. Уровень А и ПРЛ исследовался повторно: у больных гипотиреозом и АГ через 4 нед лечения тиреоидными гормонами (ти- реокомб 0,5 г — 2 таблетки в сутки) и 10—14 дней лечения парлоделом (3,75—7,5 мг в сутки), у больных с пролактиномами и низкорениновой формой гипертонической болезни после лечения парлоделом.

Активность ренина определяли реактивами SB-REN-2 французской фирмы «CIS biointernational»,' активность А — реактивами SB-ALDO-2 той же фирмы, ПРЛ — реактивами Prolactin [l2S1] финской фирмы «Spectria Farmos Diagnostica».

Результаты и их обсуждение

В зависимости от выраженности клинических симптомов гипотиреоза и от результатов исследования тиреоидных гормонов в крови больные гипотиреозом были разделены на 2 группы: 13 больных с субклиническим и 15 больных с . явным гипотиреозом (табл. 1). Диагноз субклинической формы гипотиреоза во всех случаях подтвержден патологическим ответом пробы с внутривенным введением тиреотропин-рилизинг- гормона.

По данным ультразвукового и сцинтиграфического исследований щитовидной железы у 12 больных после односторонней резекции щитовидной железы железистая ткань на стороне операции отсутствовала, у 13 визуализировался небольшой участок ткани, у 3 больных, перенесших дву-

Рис. 1. Содержание А (светлые столбики) и ПРЛ (заштрихованные столбики) в плазме крови у больных Гипотиреозом и АГ (/), пролактинсекретирующей аденомой гипофиза (//) и с низкорениновой формой гипертонической болезни с гиперальдостеронемией (III).

N — норма. Точки — индивидуальный разброс данных. стороннюю субтотальную резекцию, железистая ткань, отсутствовала с обеих сторон.

Повышенный уровень ПРЛ в плазме крови (485—1062 мМЕ/л) обнаружен у 7 из 16 больных с синдромом гиперпролактинемии (рис. 1).

АГ, по данным анамнеза, у большинства больных развивалась в течение первого полугода или года после операции. На момент обследования у всех этих больных определялись низкая активность ренина, гиперальдостеронемия с нормальным уровнем калия в плазме крови (табл. 2). Аналогичные отношения в системе ренин — альдостерон описываются, как известно, у больных с низкорениновой формой гипертонической болезни, первичным или псевдопервичным гиперальдостеронизмом. Две последние формы АГ исключены у обследованных нами больных по результатам компьютерной томографий надпочечников. Первая из них составила группу сравнения.

Возникает вопрос, является ли определяемая у больных гипотиреозом и АГ сочетанная гиперпродукция А и ПРЛ следствием разных или одного общего для обоих гормонов звена регуляции? В первом случае было бы логично предположить независимое сосуществование двух нозологических форм: . гипотиреоза и низкорениновой формы гипертонической болезни, протекающей с гиперальдостеронемией. Получение данных в подтверждение общего для обоих гормонов механизма нарушения регуляции следовало бы считать достаточно убедительным доводом в пользу обсуждаемой в литературе концепции гипотиреоидной АГ.

Для решения этой задачи больным гипотиреозом и АГ было проведено лечение: препаратами тиреоидных гормонов, недостаток которых рассматривается в качестве этиологического фактора гипотиреоидной гипертонии, и агонистом дофаминергических рецепторов — парлоделом с целью восстановления или уменьшения предполагаемого дефицита дофаминергической активности (рис. 2).

При лечении тиреокомбом гипотензивный эффект развивался на 5—6-й день приема препарата и сохранялся весь период наблюдения — 2,5—3 нед (см. рис. 2). К этому времени у всех больных снижался до нормального уровня А в плазме крови (до 179,161= 19,23 пг/мл; р<0,001) и ПРЛ (до 170,8± 16,7 мМЕ/л; р«Э,001) у больных с исходной гиперпролактинемией. При мо-

I

II

Рис. 2. Динамика артериального давления (АД; светлые столбики) и уровня А (заштрихованные столбики) при лечении тиреокомбом (/) и парлоделом (11) больных гипотиреозом (Г), пролактиномами (11) и с низкорениновой формой гипертонической болезни (НРГБ).

а — до лечения; б — после лечения.

AD                              НРГБ(п=11)

ммрт.ст. А пг/мл

нотерапии парлоделом в этой группе больных эффект был аналогичным: гипотензивный и снижение уровня А (до 201 ±16,35 пг/мл; р<0,001; см. рис. 2) и ПРЛ в плазме крови (ПРЛ до 169,1 ±9,49 мМЕ/л; р<0,01).

Гипотензивный эффект тиреокомба у больных гипотиреозом и АГ, сопровождающийся снижением в плазме крови уровня ПРЛ и А, подтверждает предположение об особой форме АГ, этиологически связанной с гипофункцией щитовидной железы, а по патогенезу обусловленной гиперальдостеронемией.

Сходство эффектов тиреоидных гормонов с эффектом агониста дофаминергических рецепторов — парлодела позволяет обсуждать в качестве механизма, индуцирующего гиперальдо- стеронемию, нарушение регуляторных отношений в системе гипоталамус — передняя доля гипофиза — щитовидная железа — кора надпочечников. Начальным звеном этих нарушений является недостаточная секреция тиреоидных гормонов, индуцирующая повышение секреции тирео- либерина, стимулирующего в _ свою очередь выделение ТТГ и ПРЛ. Последний, как известно, является стимулятором стероидного синтеза. Коррекция гиперальдостеронемии и АГ при лечении парлоделом свидетельствует о начальном дефиците дофаминергической активности у больных гипотиреозом и АГ.

У больных с гипертонической болезнью с низкой активностью ренина и гиперальдостеронемией (общими с гипотиреоидной АГ признаками) при лечении парлоделом гипотензивного эффекта не наблюдалось (см. рис. 2), уровень ПРЛ (203,5± 19,7 мМЕ/л) и А (258,4± ±17,6 пг/мл) достаточно не изменялся.

У больных с пролактинсекретирующей аденомой передней доли гипофиза и по снижению АД (см. рис. 2) и по снижению в плазме крови уровня А (до 218±11,6 пг/мл; р<0,05) и ПРЛ (до 328,8±89,7 мМЕ/л; р<0,01) эффект при лечении парлоделом был сходным с тдко- вым у больных гипотиреозом и АГ.

Эти данные позволяют сделать заключение о разных механизмах гиперальдостеронемии у больных гипотиреозом и АГ и больных с низкорениновой формой гипертонической болезни и патогенетическом сходстве (при разных этиологических факторах) с больными с пролактинсекретирующей аденомой гипофиза. На основании полученных данных следует предположить, что гиперальдостеронемии, имеющая непосредственное отношение к развитию АГ при гипотиреозе, является заключительным звеном гуморальных нарушений в системе гипоталамус (тиреоли- берин—дофамин) — гипофиз (ТТГ—ПРЛ) — кора надпочечников (А).

Выводы

Различие действия парлодела на уровень АД, содержание ПРЛ и А в плазме крови у больных с низкорениновой формой гипертонической болезни и у больных гипотиреозом и АГ свидетельствует о разном патогенезе двух обсуждаемых форм АГ.