Актуальной проблемой гермафродитизма остается реабилитация больного в обществе [2]. Ключевым вопросом реабилитации больного с гермафродитизмом является вопрос своевременного уточнения варианта патологии [2, 7]. Трудности дифференциальной диагностики гермафродитизма определяются, с одной стороны, гетерогенностью патологии, с другой — сложностью и высокой ценой методов обследования этой группы больных [2, 7].

Один из относительно частых вариантов ложного мужского гермафродитизма (ЛМГ) — синдром тестикулярной феминизации (СТФ) — характеризуется наследственно обусловленной частичной или полной нечувствительностью тканей-мишеней к андрогенам [2, 4—6]. К настоящему времени СТФ — хорошо изученный и достаточно подробно описанный вариант нарушения дифференцировки пола [2, 4]. Однако следует отметить, что такой важный в практическом аспекте вопрос этой проблемы, как выявление высокоинформативных и в то же время доступных практическому здравоохранению методов обследования, позволяющих в раннем постнатальном периоде оценить андрогенрецепторную активность у больных с ЛМГ, а следовательно, своевременно верифицировать СТФ и определить целесообразный пол воспитания больного, остается до конца не решенным [2, 6, 7].

Это определило цель настоящей работы — поиск оптимальных критериев оценки андрогенрецепторной активности у больных с ЛМГ. С этой целью у больных с подозрением на неполную форму СТФ изучали специфическое связывание рецепторов андрогенов в цитозольной фракции биоптатов ' кожи лобка и чувствительность андро- гензависимых тканей к экзогенно вводимому тестостерону, которую оценивали по следующим клиническим признакам: пигментации мошонки, эрекции, размерам полового члена.

Материалы и методы

Обследовано 60 больных с ЛМГ в возрасте от 9 мес до 14 лет. Верификация диагноза проводилась согласно разработанному нами алгоритму и включала клинико-анамнестическое и цитогенетическое обследование; визуализацию внутренних гениталий, гонад; гормональное обследование с определением базального и стимулированного хорионическим гонадотропином сывороточных уровней тестостерона; лапаротомию и биопсию гонад.

Результаты проведенного обследования позволили выделить группу больных с подозрением на наличие у них неполной формы СТФ (1-я группа; п = 48). Все больные этой группы имели смешанное строение наружных гениталий, кариотип 46, ху, гонады и внутренние гениталии мужского типа, нормальную функцию яичек, подтвержденную положительным результатом фармакодинамической пробы с хорионическим гонадотропином.

В качестве одной контрольной группы (2-я группа; л = 5) были взяты больные с полной нечувствительностью тканей- мишеней к андрогенам — с полной формой СТФ. Все больные этой группы имели женское строение наружных гениталий и обратились с жалобами на двустороннюю паховую грыжу. При грыжесечении в грыжевом мешке у них были обнаружены мужские гонады. В качестве другой контрольной группы (3-я группа; л = 7) были взяты больные с такими верифицированными вариантами ЛМГ, при которых нарушение дифференцировки пола не было обусловлено резистентностью тканей-мишеней к андрогенам — с синдромом Клайн- фелтера с гермафродитными гениталиями (л = 2) и с дисгенезией яичек (л = 5).

Всем больным (л = 60) проводили исследование специфического связывания рецепторов андрогенов в цитозольной фракции биоптатов кожи лобка. Образцы кожи для исследования специфического связывания рецепторов андрогенов получали путем биопсии под местным обезболиванием, замораживали и хранили при —70°С. Связывающую способность цитоплазматических белков-рецепторов с дигидротестостероном определяли методом, основанным на осаждении цитоплазматических белков — рецепторов стероидных гормонов протамина сульфатом [1]. Радиометрию проб проводили на спектрометре модели "Mark 3S" (фирма "Tracor Europa”, Голландия). Уровни рецепторов андрогенов выражали в фемтомолях на миллиграмм общего белка в пробе цитозоля. Концентрацию общего белка определяли по методу Лоури.

Чувствительность андрогензависимых тканей к экзогенно вводимому тестостерону, оцениваемую по клиническим признакам (пигментация мошонки, эрекция, размеры полового члена), определяли двумя методами: 1) в ответ на парентеральное введение депо-тестостерона (п = 55) 75 мг на 1 м2 поверхности тела с интервалом 3 нед в течение 3 мес; 2) в ответ на аппликации масляного раствора тестостерона пропионата (п = 18) 8 мг/сут в течение 1 мес. Всем больным, получавшим парентерально депо-тестостерон, выполняли рентгенографию кистей рук с лучезапястными суставами до и после инъекций. Статистическую оценку результатов исследования проводили с помощью вариационной статистики с оценкой достоверности различий средних величин по критерию t Стьюдента.

Таблица 1

Показатели специфического связывания рецепторов андрогенов в цитозольной фракции биоптатов кожи лобка у больных с ЛМГ (М ± т)

Результаты и их обсуждение

В 1988 г. А. М. Тебуев [3] сообщил о высокой диагностической ценности исследования специфического связывания рецепторов андрогенов в цитозоле биоптатов кожи лобка в диагностике СТФ. Поэтому, планируя исследование специфического связывания рецепторов андрогенов в цитозольной фракции биоптатов кожи лобка у больных контрольных групп, мы предполагали получить достоверные различия либо в частоте обнаружения связывающей способности рецепторов андрогенов, либо в ее среднем уровне. Однако в результате проведенного исследования статистически значимой разницы этих показателей не обнаружено.

Так, в контрольной группе больных с полной нечувствительностью тканей-мишеней к андрогенам (2-я группа) связывающая способность рецепторов андрогенов выявлялась у 40% больных и средний ее уровень составил 29,2 ± 14,6 фмоль на 1 мг белка. Полученные результаты не противоречат клиническому диагнозу полной формы СТФ и согласуются с данными литературы, свидетельствующими о том, что частичная и даже полная нечувствительность тканей-мишеней к андрогенам не всегда ассоциируется с отсутствием рецепторов (так называемый рецепторнега- тивный вариант), а может быть обусловлена качественными аномалиями рецепторов андрогенов или пострецепторным дефектом (так называемый рецепторпозитивный вариант) [4—9].

В другой контрольной группе больных с нормальной чувствительностью тканей-мишеней к андрогенам (3-я группа) связывающая способность рецепторов андрогенов выявлена у 43% больных и средний ее уровень составил 23,4 ± 6,04 фмоль на 1 мг белка. Это, вероятно, может быть связано с насыщением "свободных" мест специфического связывания андрогенов с белками-рецепторами в цитозольной фракции. Возможность подобного явления подтверждается данными других исследователей [3].

При сопоставлении результатов исследования специфического связывания рецепторов андрогенов в цитозольной фракции биоптатов кожи лобка у больных 1-й группы с результатами исследования больных контрольных групп достоверных различий в частоте обнаружения связывающей способности рецепторов к андрогенам

и в их средних уровнях не получено (табл. 1). Результаты проведенного исследования ставят под сомнение возможность использования с диагностической целью бесспорно сложного, трудоемкого, требующего больших материальных затрат метода в оценке андрогенрецепторной активности у больных с ЛМГ и стимулируют поиск новых клинических тестов.                                                                                                             f

В качестве одного из таких тестов исследовалась чувствительность андрогензависимых тканей к экзогенно вводимому тестостерону, оцениваемая по таким клиническим признакам, как пигментация мошонки, эрекция, размеры полового члена.

Исследование чувствительности андрогензависимых тканей к парентерально вводимому депо- тестостерону в 3-й группе выявило у всех больных положительный ответ на парентерально вводимый андроген в виде выраженной пигментации мошонки, появления эрекций, достоверного различия в средних размерах полового члена до (3,07±0,23 см) и после (4,57 ± 0,38 см; р < 0,05) введения депо-тестостерона (табл. 2). Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили чувствительность тканей- мишеней к парентерально вводимому андрогену у больных этой группы. Это позволило в зависи- мости от результата данного клинического теста разделить больных с подозрением на неполную форму СТФ (1-я группа) на 2 подгруппы: больные, имевшие клинические признаки, указывающие на чувствительность андрогензависимых тканей к депо-тестостерону (группа 1а; п = 46), и больные, не имевшие данных клинических признаков (группа 16; п = 2). При сопоставлении результатов исследования чувствительности андрогензависимых тканей к парентерально вводимому депо-тестостерону у больных групп 1а и 16 с результатами исследования больных 3-й группы выявлено достоверное различие в средних размерах полового члена до и после введения депо-тестостерона у больных ( групп 16 и 3-й; 1а и 16. У больных групп 1а и 3-й статистически значимой разницы в данных показателях не выявлено (см. табл. 2). Среди больных, получавших парентерально депо-тестостерон, ускорение костного возраста наблюдалось у 4 (7%), при этом у 1 больного на 4 года, у остальных — на 1 год.

Таблица 2

Размеры полового члена до и после парентерального введения депо-тестерона у больных с ЛМГ (М + т)

Примечание. Звездочки — достоверность различий размеров полового члена до и после введения депо-тестерона: одна — р < 0,001, две — р < 0,05.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что данный клинический тест обладает диагностической ценностью при определении андрогенрецепторной активности у больных с ЛМГ. Отрицательный результат данного теста у больных группы 16 позволяет нам оценивать этих больных как пациентов с неполной формой СТФ. В то же время положительный результат теста у больных группы 1а свидетельствует лишь о достаточной чувствительности тканей-мишеней к андрогенам и однозначно не исключает неполную форму СТФ в этой группе больных. Однако подобный характер ответа позволяет нам уже в раннем постнатальном периоде определить целесообразный пол воспитания больного и прогнозировать высокую эффективность препаратов тестостерона при проведении заместительной гормональной терапии у этих больных. Считаем целесообразным рекомендовать данный клинический тест в качестве скринирующего метода в оценке андрогенрецепторной активности у больных ЛМГ.

Исследование чувствительности андрогензависимых тканей к аппликациям масляного раствора тестостерона пропионата, проведенное у 18 больных 1-й группы, выявило у 15 больных положительный ответ на аппликации тестостерона в виде выраженной пигментации мошонки, появления эрекций, достоверного различия в средних размерах полового члена до (3,17±0,19 см) и после (4,0 ± 0,25 см; р < 0,05) аппликаций. При ретроспективном сопоставлении результатов исследования чувствительности андрогензависимых тканей к аппликациям масляного раствора тестостерона пропионата с парентерально вводимым депо-тестостероном чувствительность первого метода составила 94%. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что диагностическая ценность данного метода удовлетворительна, однако в настоящее время вследствие трудностей стандартизации дозы препарата, негативной психологической реакции на проводимую манипуляцию от проведения этого клинического теста практически отказались [7].

Выводы