Последнее десятилетие характеризуется бурным внедрением в клиническую практику новейших средств диагностики, в том числе томографии, основанной на явлении ядерного магнитного резонанса (МРТ) [2]. С появлением МРТ-систем в России метод стал доступным для клиницистов и нашел широкое применение в отечественной нейроэндокринологической практике. Однако первоначальный энтузиазм, вызванный неин- вазивностью, наглядностью изображения, хорошей дифференцировкой мягких тканей, сменился некоторым разочарованием. Накопился определенный опыт, свидетельствующий об ограниченных возможностях метода, в частности при выявлении микроаденом гипофиза [4, 7—10]. Вместе с тем один из этапов поисков средств улучшения контрастности изображения завершился созданием парамагнитных контрастных веществ на основе солей гадолиния (Gd-DTPA) [11]. Уже на первых порах создание их было направлено на изучение патологических изменений центральной нервной системы [3, 5—7]. В отечественной литературе имеются лишь отдельные подобные сообщения, касающиеся в основном изучения опухолей спинного мозга и крупных новообразований головного мозга [1].

Данное исследование было проведено с целью изучения возможностей использования препарата "Магневист” для оценки состояния селлярной области и его значения для диагностики аденом гипофиза.

Материалы и методы

Обследовано 24 больных (4 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 18 до 49 лет с наиболее распространенными заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы и 7 практически здоровых лиц. Общая характеристика обследованных представлена в таблице.

Всем пациентам было проведено МРТ-исследование головного мозга по стандартной методике на магнитно-резонансном томографе "Magпе0оm-P63" фирмы "Siemens" (Германия), имеющем сверхпроводящий магнит напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Использовали головную катушку, рабочую частоту 63 мГц. Томографию осуществляли в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. Т|- и Тг-взвешен- ные изображения получали с использованием импульсной последовательности спин-эхо с ТЦ 480, ТЕ 14 и ТД 2200, ТЕ 80 мс соответственно. Затем путем однократной внутривенной инъекции строго в соответствии с рекомендациями по использованию, предоставленными фирмой "Шеринг" (Герма-

Клиническая характеристика больных

ния), вводили парамагнитное контрастное вещество "Магневист" в дозе 0,2 мл на 1 кг массы тела больного. Дальнейшее исследование включало в себя получение только ^-взвешенных изображений. МРТ начинали сразу после введения контрастного вещества и проводили на 1,3, 5, 7, 9-й (с погрешностями в несколько секунд), 15, 20-й, в некоторых случаях — 30, 35, 45-й минутах исследования.

Объектом изучения являлась селлярная область больных, у которых на основании клинико-гормональных и инструментальных тестов предполагали наличие опухоли гипофиза. 10 наблюдений верифицированы гистологическими данными операционного материала.

Результаты и их обсуждение

Отправным пунктом исследования явилось изучение накопления магневиста в области гипофиза у здоровых добровольцев. При проведении стандартного МРТ-исследования область гипофиза была представлена образованием с гиперинтенсивной задней долей (нейрогипофиз) и изоинтен-

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы больной О. с кистозной макрокортикотропиномой, выполненные по стандартной методике (а) и с применением контрастного вещества (б, в).

а — аденома представлена гипоинтенсивным образованием однородной структуры с четкими ровными контурами; о — четко дифференцируется кистозный и аденоматозный компоненты опухоли; в — на более поздних томограммах аденома имела гиперинтенсивный практически однородный сигнал.

сивной по отношению к белому веществу мозга передней частью (аденогипофиз) с четкими ровными контурами. Уже на первых томограммах, выполненных после введения магневиста, отмечалось изменение интенсивности сигнала гипофиза, равномерное повышение которого было выявлено на 1—2-й минуте томографирования. К 5-й минуте исследования гипофиз был представлен однородной структурой. После этого отмечалось постепенное равномерное снижение интенсивности сигнала в области гипофиза.

Во всех случаях обнаружение макроаденом гипофиза (10) с использованием стандартной методики не представляло затруднений и, как правило, не противоречило клинической концепции наличия аденомы, основанной на результатах обследования, проведенного до МРТ и включавшего рентгенокраниографию и в отдельных случаях

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы больной С., выполненные по стандартной методике (а) и после введения парамагнитного контрастного вещества "Магневист" (б—г).

а — создается впечатление о наличии супраселлярного роста, вовлечении в патологический процесс левого кавернозного синуса; б — на том же срезе отмечается улучшение дифференцировки опухоли с параселлярными структурами, в том числе с пазухой основной кости, и кавернозными синусами с компрессией их, без признаков инвазии; в — на следующем уровне томографирования возможна четкая дифференциация опухоли от сохранной (неизмененной) ткани гипофиза; отмечается отклонение ножки вправо; г — четко видна инвазия опухоли в основную пазуху.

компьютерную томографию. Аденомы выглядели как образования гипоинтенсивные (рис. 1, а) (кистозные, п = 3), изоинтенсивные (рис. 2, а) (и = 5) или гиперинтенсивные (п = 2) по отношению к белому веществу головного мозга, однородной или неоднородной структуры.

При введении магневиста уже на первых томограммах заметно повышалась интенсивность аденоматозной ткани (зона интереса становилась ярче), максимальное же накопление препарата в опухолевой ткани наступало позднее, чем в здоровой (неизмененной) части аденогипофиза, что делало возможным четко определять границы опухоли (рис. 2, <?).

При аденомах солидного строения отмечалось равномерное распределение препарата в опухоли (рис. 2, б—г).

Кистозные аденомы, имевшие однородный ги- поинтенсивный сигнал при стандартной МРТ (см. рис. 1, а), демонстрировали неоднородность в виде сочетания участков более или менее интенсивной окраски при использовании магневиста (рис. 1, б). Гиперинтенсивным участкам соответствовал аденоматозный компонент опухоли. Накопление контрастного вещества кистозным компонентом опухоли происходило значительно позже, когда образование приобретало практически однородную гиперинтенсивную окраску (рис. 1, в).

Особенно полезно было применение магневиста при макроаденомах с инвазивным ростом. Повышение контрастности между опухолью и окружающими ее параселлярными структурами позволяло четко охарактеризовать степень распространенности аденомы и вовлечение в патологический процесс таких важнейших структур головно-

Рис. 3. Компьютерная томограмма головного мозга больной С.

Аденома гипофиза с параселлярным ростом влево, задний левый клиновидный отросток не визуализируется; создается впечатление об инвазии опухолью кавернозного синуса.

го мозга, как хиазма, кавернозные синусы, основ- ная кость (см. рис. 2, б, в). Последнее обстоятельство наиболее ценно с точки зрения определения способа и объема оперативного пособия.

Приводим пример клинического применения магневиста для MPT-диагностики макроаденомы гипофиза.

Больная С., 45 лет, поступила в отделение нейроэндокринологии Эндокринологического научного центра РАМН с жалобами на упорные головные боли, общую слабость, нарушение менструального цикла по типу опсоменореи, немотивированные чувство тревоги, обидчивость, раздражительность. В детском возрасте перенесла травму головы. Считала себя больной в течение 28 лет, с 17-летнего возраста, когда прекратились менструации; периодически по месту жительства проводилась циклическая гормональная терапия с менструально-подобными реакциями. В 25 лет появились упорные головные боли. В возрасте 33 лет произведена клиновидная резекция яичников по поводу поликистоза. Восстановления менструального цикла не было. Впервые осмотрена эндокринологом в возрасте 44 лет, выявлена галакторея, гиперпролактинемия (2900 мЕд/л), назначался парлодел с хорошим эффектом. При поступлении галакторея ++, уровень пролактина в сыворотке крови 4500 мЕ/л. На рентгенограмме черепа структура костей не изменена, отмечалось увеличение размеров турецкого седла с резко поротичными дном и спинкой. По данным компьютерной томографии — аденома гипофиза, располагавшаяся в левом отделе турецкого седла, левый клиновидный отросток разрушен; высказывалось предположение об инвазии левого кавернозного синуса (рис. 3). При проведении МРТ выявлена супраселлярная аденома гипофиза с инвазией в основную кость и сдавлением левого кавернозного синуса без признаков его прорастания (см. рис. 2). Из протокола транссфеноидальной аденомэктомии: нижняя часть гипофизарной ямки разрушена и вдавалась в просвет основной пазухи, опухоль уходила больше влево в область кавернозного синуса с компрессией последнего.

В группе больных с микроаденомами (п = 14) гипофиза последние были выявлены при стандартном MPT-исследовании лишь в 6 случаях (1-я группа). При этом микроаденомы были представлены гипоинтенсивными образованиями размером от 3 до 7 мм, располагавшимися в центральной (2) или латеральных (4) частях передней доли гипофиза (рис. 4, а). В остальных 8 наблюдениях (2-я группа) визуализация микроаденом была затруднена, отмечалась лишь неоднородность структуры и/или нечеткость контуров гипофиза; в 2 наблюдениях гипофиз был представлен образованием практически однородной структуры. После введения контрастного вещества уже в первые 60—90 с томографирования во всех наблюдениях 1-й группы и в 6 наблюдениях 2-й группы (4 кортикотропиномы и 2 пролактиномы) микро^де- номы выглядели как участки пониженной интенсивности сигнала по сравнению с гиперинтенсивными сигналами от нормальной ткани гипофиза и белого вещества головного мозга, успевшими накопить контрастное вещество. По мере накопления препарата аденомами они становились ярче, в то время как неизмененная гипофизарная ткань, теряя контраст, становилась темнее (рис. 4, б).

Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга больной К. с микропролактиномой, выполненные по стандартной методике (а) и методом усиленного контрастирования (б).

а — визуализация опухоли была затруднительна; б — гиперинтенсивный участок в верхнелатеральной части гипофиза соответствует микроаденоме гипофиза.

Таким образом, благодаря разнице в скорости накопления контрастного вещества (и как следствие в изменении интенсивности сигнала) здоровой тканью гипофиза и аденомой было достигнуто заметное улучшение контрастности МРТ-изо- бражения микроаденом.

Мы не использовали специальную измерительную технику для количественной характеристики контрастности, при оценке изображений давали только качественное определение контраста. В результате ретроспективного анализа МР-томо- грамм разных групп больных мы не отметили какой-либо разницы в интенсивности накопления магневиста различными по гормональной активности опухолями, что, скорее всего, определяется особенностями кровоснабжения.

Разработаны методические аспекты применения контрастного вещества при МРТ: нормальная ткань гипофиза демонстрирует максимальное накопление препарата уже на первых томограммах, полученных сразу после введения контрастного вещества, аденомы при этом гипоинтенсив- ны. На более поздних томограммах отмечается повышение интенсивности сигнала аденом по сравнению с нормальной тканью гипофиза, параселлярными структурами и белым веществом головного мозга.

Выводы

При использовании магневиста для оценки состояния селлярной области наиболее информативными с точки зрения выявления и характеристики собственно аденом гипофиза являются Tj- взвешенные изображения, выполненные в раннем периоде после внутривенного введения препарата.