В 1942 г. S. Geist и J. Geines первыми опубликовали необычные результаты гистологического исследования овариальной ткани больных с синдромом Штейна—Левенталя. Ими были обнаружены очаги "лютеинизированных" текальных клеток, аналогичные клеткам theca interna folliculi, разбросанные по овариальной "строме” вне связи с фолликулами. На следующий год L. Fraenkel в своей работе назвал данные гистопатологические изменения гипертекозом яичников. В 1949 г. A. Culiner и S. Shipel использовали термин "синдром гипертекоза" для обозначения состояний, при которых очаги "текоматоза", состоящие из 10—30—60 отдельных гипертрофированных и лютеинизированных текальных клеток в овариальной "строме", сочетались с клинической картиной дефеминизации и вирилизации. В последующие годы из-за отсутствия единой терминологии в литературе использовались такие синонимы, как гипертекоз, кортикальная стромальная гиперплазия, стромальная пролиферация, стромальный текоз, текоматоз. R. Feinberg предложил разделить гипертекоз на 3 группы, положив в основу классификации преобладание кистозных фолликулов и утолщенной белочной оболочки (смешанный текоз) с повышенной пролиферацией собственно клеток межуточной ткани или без нее (внутренний текоз). Наличие "стромальной” пролиферации при отсутствии явлений кистозной атрезии фолликулов он определил термином "стромальный текоз" (текоматоз)". И. В. Голубева впервые в нашей стране обратила внимание на клинические и гормональные особенности стромального текоматоза (СТ), который ранее рассматривался в рамках синдрома поликистозных яичников, а через 3 года М. Э. Бронштейн доказала, что это самостоятельная морфологическая форма и дала определение понятия СТ. Под СТ яичников понимают гиперплазию межуточной ткани яичников и появление в ней групп гипертрофированных эпителиоидных клеток, формирующих очаги различного размера вне всякой связи с фолликулами. Предметом настоящего обзора является рассмотрение клинической и морфологической картины данного заболевания, особенностей гормонального гомеостаза, современных гипотез патогенетических механизмов его развития, а также возможных вариантов лечения.
In 1942, S. Geist and J. Geines were the first to publish the unusual results of a histological examination of ovarian tissue in patients with Stein-Leventhal syndrome. They found foci of "luteinized" tecal cells, similar to theca interna folliculi cells, scattered along the ovarian "stroma" outside the follicles. The following year, L. Fraenkel in his work called these histopathological changes in ovarian hypertosis. In 1949, A. Culiner and S. Shipel used the term "hypertension syndrome" to refer to conditions in which foci of "tekomatosis", consisting of 10-30-60 individual hypertrophic and luteinized tecal cells in the ovarian "stroma", combined with the clinical picture of defemini ation and virilization. In subsequent years, due to the lack of a unified terminology in the literature, synonyms such as hypertosis, cortical stromal hyperplasia, stromal proliferation, stromal tecosis, and tecomatosis were used. R. Feinberg proposed dividing hypertosis into 3 groups, based on the predominance of cystic follicles and a thickened white membrane (mixed tecosis) with increased proliferation of the actual cells of the interstitial tissue or without it (internal tecosis). The presence of "stromal" proliferation in the absence of phenomena of cystic atresia of the follicles, he defined the term "stromal tecosis" (tekomatosis). I.V. Golubeva for the first time in our country drew attention to the clinical and hormonal features of stromal tecomatosis (ST), which was previously considered in the framework of polycystic ovary syndrome, and after 3 years M.E. Bronstein proved that this is an independent morphological form and gave a definition concepts of ST. Ovarian CT is understood as hyperplasia of the interstitial tissue of the ovaries and the appearance in it of groups of hypertrophied epithelioid cells that form foci of various sizes without any connection with follicles. The subject of this review is the consideration of the clinical and morphological picture of this disease, the features of hormonal homeostasis, modern hypotheses of the pathogenetic mechanisms of its development, as well as possible treatment options.
В 1942 г. S. Geist и J. Geines [
В последующие годы из-за отсутствия единой терминологии в литературе использовались такие синонимы, как гипер- текоз, кортикальная стромальная гиперплазия, стромальная пролиферация, стромальный текоз, текоматоз. R. Feinberg [
И. В. Голубева впервые в нашей стране обратила внимание на клинические и гормональные особенности стромального текоматоза (СТ), который ранее рассматривался в рамках синдрома поликистозных яичников [
Предметом настоящего обзора является рассмотрение клинической и морфологической картины данного заболевания, особенностей гормонального гомеостаза, современных гипотез патогенетических механизмов его развития, а также возможных вариантов лечения.
Рис. 1. Внешний вид больной с СТ яичников.
Заболевание, сопровождающееся СТ яичников, может развиваться у женщин как в репродуктивном возрасте, так и в пре- и постменопаузе.
Принято считать, что частота заболевания ничтожно мала. Однако проведенные за последние 20 лет исследования свидетельствуют о необходимости пересмотра отношения специалистов к месту, которое занимает СТ в общей структуре гине- коэндокринологических заболеваний [II, 16, 33].
В работе В. Dennefors и соавт. [
Клиническая картина заболевания, сопровождающегося СТ, так же, как и при синдроме поликистозных яичников, отличается значительной вариабельностью [
Однако, как указывают L. Karp и соавт. [
По свидетельству многих авторов, вирильный синдром является наиболее типичным признаком СТ, причем нередко он достигает крайней степени своего развития, напоминая таковой при вирилизирующих опухолях яичников [18, 20, 34].
Отмечается избыточный рост волос на лице, верхней губе, сосках, по белой линии живота, наблюдается усиление роста волос на руках и ногах и появление мужского типа оволосения на лобке. Гирсутизм и гипертрихоз могут сочетаться с такими признаками дефеминизации, как гипертрофия клитора [26, 33, 34], понижение тембра голоса [
Помимо вирильного синдрома, при СТ часто наблюдается нарушение менструального цикла по типу олигодисменореи [17, 18, 34], которая затем может перейти во вторичную аменорею. Редко встречается первичная аменорея [
Интересное наблюдение представили S. Braithwaite и соавт. [
У больных с СТ часто наблюдаются ожирение [9, 33, 35], артериальная гипертензия [24, 35], черный акантоз [
По данным Н. Sasano и соавт. [
Рис. 2. Очаги СТ в межуточной ткани коркового слоя яичников.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 240.
холимо относить к группе высокого риска в отношении рака эндометрия.
Гиперпластические процессы, развивающиеся на фоне СТ, могут иметь место не только в эндометрии, но и в железистой ткани молочных желез. При этом сочетанная гиперплазия матки и молочных желез наблюдается примерно у 50% больных с дисфункциональными маточными кровотечениями и у 30!% больных с олигоменореей [
Таким образом, наиболее частыми клиническими проявлениями СТ являются гирсутизм, вирилизация, ожирение, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, acantosis nigricans. Заболеванию также часто сопутствуют гиперпластические процессы в эндометрии вплоть до возникновения высокодифференцированной аденокарциномы.
Разнообразие и выраженность клинических проявлений не позволяют подобрать оптимальную комбинацию признаков, которые смогли бы лечь в основу строгого клинического определения заболевания, поэтому главным критерием в установлении диагноза является характер морфологических изменений в яичниках.
Как уже было показано, у больных с СТ яичников могут наблюдаться регулярные менструальные циклы, спонтанные овуляции, а также возможно наступление беременности и родов. Однако по мере прогрессирования заболевания в яичниках возникают выраженные и порой необратимые патоморфологические изменения, которые сводятся к следующему.
Макроскопически яичники при СТ могут быть нормальных размеров или увеличены [1, 7, 10]. Поверхность их гладкая или неровная, бугристая из-за выпячивания кистозно-измененных фолликулов, серовато-белого или перламутрового цвета [1, 7, 8, 30]. На разрезе белочная оболочка обычно утолщена [1, 34], под ней располагается разное количество чаще всего мелких кистозных фолликулов. Кортикальный слой резко утолщен, белесоватого цвета, в наиболее глубоких частях желтоватый.
В кортикальном слое обнаруживаются многочисленные примордиальные фолликулы и единичные фолликулы на разных стадиях развития. Имеется много атрезированных фолликулов. Желтые тела, как правило, отсутствуют. Вследствие усиленной пролиферации клеток межуточной ("стромальной") ткани возникает гиперплазия и гипертрофия яичника, которая может быть узелковой и диффузной (рис. 2).
Наиболее часто встречается диффузная "стромальная" гиперплазия, которая сопровождается равномерным утолщением всего коркового слоя яичников, иногда распространяясь и на мозговое вещество [1, 2 ].
Эпителиоидные "текаклетки" разбросаны поодиночке или гнездами, преимущественно вокруг мелких кровеносных сосудов, образуя очаги текоматоза различной формы и величины.
По форме эпителиоидные клетки округло-полигональные, как и клетки theca interna folliculi, а по размеру нередко превосходят последние. Цитоплазма их пенистая, вакуолизированная, ядра большие, пузыревидные, хотя могут быть маленькими, пикнотизированными, оттесненными к периферии клетки.В первом случае ядра занимают центральное положение в клетке. Клеточные границы полигональных эпителиоидных клеток четко контурированы. Вакуолизация цитоплазмы этих клеток обусловлена растворением при гистологической обработке овариальной ткани липидов, накопленных в цитоплазме. Липиды в основном представлены холестерином и его эфирами. Иногда в таких яичниках отмечается накопление липидов и в некоторых веретеновидных клетках межуточной ткани. Эпителиоидные клетки, образующие очаги текоматоза, обнаруживаются не только в очагах, узлах кортикальной "стромальной" гиперплазии, но и среди веретеновидных клеточных элементов с палочковидными ядрами [1 ].
По данным гистохимических исследований, этим клеткам присуща высокая функциональная активность [
Таким образом, описанная морфологическая картина СТ не встречается ни при каком другом заболевании, что позволяет рассматривать данную патологию как самостоятельную нозологическую форму.
Клиническая картина заболевания во многом определяется избыточной продукцией андрогенов овариальной тканью. Известно, что в норме существует 2 метаболических пути синтеза андрогенов из холестерина — Д-4 и Д-5. Этот процесс осуществляется не только в стероидпродуцирующих органах, но и в периферических органах и тканях: в печени, жировой ткани, молочных железах, в корнях волос и некоторых клетках головного мозга [
Пути биосинтеза половых стероидов показаны на рис. 3.
Холестерин метаболизируется в митохондриях через 20-гид- роксихолестерин и 20-а, 22-р-дигвдроксихолестерин в прегненолон, который является основным предшественником синтеза всех стероидных гормонов человека. Далее в зависимости от участия в синтезе определенных ферментов образование половых стероидов идет по двум метаболическим путям. Первый — Д-5 —образование дигидроэпиандростерона (ДГАС) из прегненолона через 17-а-гидроксипрегненолон после разрыва С- 17,20-боковой цепи. Далее ДГАС через дигидроэпиандросте- рон-сульфат метаболизируется в андростендиол и тестостерон (Т) с помощью стероид-Д-изомеразы и 3-р-гидрокси-Д-5-сте- роиддегидрогеназы.
По Д-4 метаболическому пути прегненолон вначале окисляется в прогестерон (П), а затем конвертируется в андростендион и Т через 17-a-г^д^poкcипpoгестерон с помощью 17-а-гид- роксилазы, 17,20-десмолазы и 17-кетостероидредуктазы [
Из всех андрогенов наиболее выраженный андрогенный эффект дает дигидротестостерон (ДГТ), образующийся из Т с участием фермента 5-а--р^^дуктазы, локализующейся в микросомальной фракции 1.
Эстрогены и П снижают активность 5-а-редуктазы, что является одним из механизмов антиандрогенной регуляции. R.
Прегненолон---------------- ^4^---------- Прогестерон
р |<9
П- ОН-прегненолон-------- . 1у-сжпрогестерон-------------------- Кортизол
|г |е
Диеидрозпиандроетерон----------------------------- Андростендион— Эстрон
|е Р
Андростендиол---------------------------- Тестостерон— •-------- Эстрадиол
5------------------------------- Метаболические--------------- 4
пути
Рис. 3. Биосинтез тестостерона из прегненолона по Д-4 и Д-5 метаболическим путям [
а — 3-р-гидрокси-Д-5-стероиддегидрогеназа; б — стериод-Д-изомераза; в — 17-а- гидроксилаза; г — 17,20-десмолаза; д — 1--атидроксипрогестероши1ьдолаза; е — 17-р-гидроксистероиддегидрогеназа.
Massa и соавт. [
Согласно теории Falk, синтез стероидных гормонов в фолликуле регулируется с помощью двухклеточного механизма взаимодействия клеток теки и гранулезы. Этот процесс осуществляется с помощью ароматазной ферментной системы, представленной микросомальными оксигеназами: 19-гидроксила- > зой, 10-оксидазой и С-10,19-лиазами (рис. 4). Доказано, что ароматизация является ФСГ-зависимым процессом, поэтому ее активность определяется количеством ФСГ-рецепторов на клетках гранулезы. Образование этих рецепторов происходит в ответ на определенный уровень гипофизарной ФСГ-стимуля- ции, а также зависит от содержания эстрогенов и андрогенов в фолликуле. Являясь субстратом для ФСГ-зависимой ароматизации, андрогены в низкой концентрации могут повышать ароматазную активность. При повышенном содержании андрогенов клетки гранулезы способствуют конверсии андростендиона в более активные андрогены, которые не могут снова конвертироваться в эстрогены, что также является ингибирующим фактором ароматизации.
Таким образом, синтез эстрогенов происходит в 2 этапа: вначале в малых зреющих фолликулах клеток theca folliculi interna, не достигших 6 мм в диаметре, стероидогенез идет до уровня образования андростендиона и Т, а затем в клетках гранулезы происходит их конверсия в эстрадиол и эстрон.
СТ — заболевание, при котором по неизвестным причинам происходит гиперплазия межуточной ткани яичников с появлением в ней групп эпителиоидных гипертрофированных клеток, формирующих очаги текоматоза вне связи с фолликулами.
Вышеописанные текоматозные очаги обладают высокой ан- дрогенпродуцирующей активностью, что и определяет кли- ническую картину заболевания.
Применение современных радиоиммунных методов определения концентрации гормонов в сыворотке крови, полученной путем селективной катетеризации яичниковых, надпочечниковых и периферических вен, дало реальную возможность оценить гормональный гомеостаз у больных СТ.
Уровень ДГАС у обеих пациенток находился в пределах нормы, тогда как уровни Т (норма 15—60 нг/дл) и ДГТ (норма 10—30 нг/дл) были повышены до 90—130 и 40—50 нг/дл соответственно. Также были повышены уровни 17-гидроксипроге- стерона (17-ОН-П) и П, а содержание 17-а-гидроксипрегне- нолона и прегненолона было в пределах нормы.
I Овариально-периферический венозный градиент был повы
шен для 17-ОН-П, Т и ДГТ.
Полученные результаты исследования свидетельствовали о значительном повышении синтеза андрогенов, преимущественно по Д-4 метоболическому пути.
В работе J. Aiman и соавт. [
Овариально-периферический венозный градиент был значительно повышен для прегненолона, 17-ОН-прегненоло- на, 17-ОН-П, П, ДГАС, андростендиона, Т, эстрона и эстрадиола, что указывало на активацию продукции Т и его предшественников как по Д-4, так и по Д-5 метаболическим путям.
Самый высокий градиент концентрации стероидов отмечался у андростендиона, уровень которого превысил нормальные показатели в 15 раз. Содержание Т и ДГАС было в 6—7 раз выше нормы, что косвенно указывало на большую активацию Д-4 пути синтеза стероидных гормонов. Градиент концентрации для кортизола был минимален.
Аналогичные результаты были получены М. Nagamani и соавт. [
Клетка тени
цАМФ------
А
Рис. 4. Схема двухклеточного механизма взаимодействия клеток теки и гранулезы с участием ароматазной ферментной системы [
Т — тестостерон; А — андростендион; Р-ЛГ — рецептор к лютеинизирующему гормону (ЛГ); Р-ФСГ — рецептор к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ); Е — эстерон; Е2 — эстрадиол.
ферический венозный градиент для ДГТ, указывающий на активацию 5-редуктазной активности.
Повышению синтеза андрогенов у больных СТ обычно сопутствует гиперэстрогения [
Основным циркулирующим эстрогеном в крови у женщин в постменопаузе является эстрон. Он образуется путем периферической ароматизации из андростендиона, синтезируемого корой надпочечников и клетками стромы яичников. Усиление процесса периферической ароматизации чаще наблюдается у женщин с избыточной массой тела, так как жировая ткань, с одной стороны, служит резервуаром стероидных гормонов, а с другой — является местом активации процесса ароматизации и 17-а-гидроксистероиддегидрогенизации [
В литературе обычно указывается повышенное (реже нормальное) содержание эстрона при СТ яичников с непременно повышенным соотношением эстрона с эстрадиолом [8, 35, 37].
Хроническая гиперэстрогения лежит в основе развития гиперпластических процессов в эндометрии, часто сочетающихся с СТ.
Е. Novak и соавт. [
Что касается синтеза гонадотропных гормонов, то тут необходимо отметить, что при СТ чаще всего обнаруживается нормальный или незначительно повышенный уровень ЛГ при нормальном уровне ФСГ [16, 19]. При этом в отличие от синдрома поликистозных яичников соотношение ЛГ/ФСГ меньше 3 [
В заключение целесообразно отметить основные особенности гормонального гомеостаза при СТ.
Лечение СТ представляет собой непростую задачу. Его необходимость диктуется прежде всего предрасположенностью к развитию гиперплазии и рака эндометрия у таких больных, чему способствует хроническая ациклическая стимуляция эстрогенами. Другой серьезной проблемой является возникновение выраженной вирилизации пациенток, обусловленной ги- перандрогенией и нарушениями периферических рецепторных взаимодействий. Последнее утверждение, возможно, объясняет тот факт, что даже двустороняя овариэктомия иногда оказывается неэффективной в отношении таких проявлений вирильного синдрома, как гипертрихоз и гирсутизм, гипертрофии и вирилизации клитора.
В основе современного подхода к патогенетическому лечению СТ лежит принцип восстановления нарушенной функции яичников, т. е. устранение ановуляции с целью нормализации процессов стероидогенеза. Достичь желаемого результата можно лишь при своевременно начатом комплексном лечении с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.
Женщинам с сопутствующим ожирением необходимо рекомендовать мероприятия, направленные на снижение избыточной массы тела: низкокалорийную диету в пределах 1500— 2200 ккал/сут с ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов, ограничение потребления соли до 3—5 г/сут, умеренную физическую нагрузку, нормализацию режима труда и отдыха.
В 1953 г. G. Mitchell и J. Rogers [
Следующий этап в лечении СТ — "антиандрогенная терапия". Одной из схем лечения является применение ципроте- ронацетата, обладающего аитиандрогениой и аитигоиадотроп- ной активностью, в сочетании с этинилэстрадиолом в течение 6 мес. При получении положительной динамики (снижение содержания андрогенов в плазме крови, уменьшение вирилизации, установление регулярных менструаций) целесообразно перейти на поддерживающее лечение препаратом "Диане-35" в течение последующих 6 мес. Данная схема лечения оказывается наиболее эффективной при слабовыражеииой гиперанд- рогении.
В случае умеренно выраженной гиперандрогении возможно проведение стимуляции овуляции кломифенцитратом до 3 циклов.
Если после 6 мес медикаментозной терапии ановулятор- ные циклы становятся регулярными, но гиполютеиновыми, то к лечению можно подключить препараты с гонадотропной активностью (хумегон или ■ пергонал).
Однако, несмотря на расширение арсенала препаратов, используемых в лечении СТ, эффект достигается лишь в случае форм заболевания, характеризующихся нормальным или слегка повышенным уровнем Т, поэтому отсутствие положительных результатов от проводимой медикаментозной терапии в течение года является прямым показанием к проведению операции — клиновидной резекции яичников. Данная методика позволяет удалить значительный объем андрогенпродуци- рующей ткани. Большой опыт применения оперативного метода лечения данного заболевания показывает, что в 70% случаев удается достичь восстановления нормального овуляторного менструального цикла и в 40% — восстановления фертильности [
К сожалению, как было указано, не все пациентки с выраженной гиперандрогенией излечиваются даже с помощью оперативного метода.
В некоторых работах имеются указания на снижение концентрации андрогенов в раннем послеоперационном периоде, но изменение гормонального фона обычно кратковременно, и уже через 2—4 нед показатели возвращаются к исходному предоперационному уровню.
Таким образом, единственным способом ликвидации массивной гепераидрогннии у больных данной группы долгое время оставалась хирургическая кастрация — двусторонняя овариэктомия.
Показаниями к проведению такой операции являются выраженная дефеминизация и вирилизация пациенток. Но нельзя также забывать и о том, что СТ часто может иметь бессимптомное течение, оставаясь при этом фактором высокого риска развития гиперплазии и рака эндометрия, особенно у женщин в постменопаузе.
Поэтому было очень важно найти альтернативный и менее травматичный метод лечения СТ.
В 1986 г. К. Steingold и соавт. [
За 1 мес до начала лечения агонистами ЛГ—РГ больной была произведена клиновидная резекция яичников. Измерение содержания стероидных гормонов, полученных методом селективной венозной катетеризации яичниковых и надпочечниковых вен, проводилось до и после оперативного вмешательства. Анализ полученных данных показал, что непосредственной реакцией на удаление яичниковой ткани явилось значительное снижение уровня большинства Д-4- и Д-5- стероидов, а также кортизола, эстрона и эстрадиола. Интересен тот факт, что концентрация Т, андростендиона и 17-ОН-П приближалась к границам нормы, тогда как содержание прегненолона и П не изменялось, но уже через 4 нед содержание половых стероидов пришло к исходному уровню. Через 1 мес после операции больная стала получать аналоги ЛГ—РГ по 100 мг в день ежедневно. Как и предполагалось, исследователям удалось достичь выраженного супрессивного эффекта на все Д-4-сгероиды, эстрон и эстрадиол, тогда как на Д-5-стероиды и кортизол агонисты ЛГ—РГ не оказали влияния. Кроме того, снижение уровня Д-4-стероидов и эстрогенов было более значительно, чем после клиновидной резекции. Подавление овариального стнриодогеннза сохранялось в течение 6 мес приема препарата и 1 мес после его завершения.
Через 1 мес лечения уровень Т и андростендиона снизился Г до нормы, а через 2 мес достиг показателей, наблюдаемых при хирургической кастрации.
Через 4—5 мес после начала лечения было отмечено незначительное увеличение содержания кортизола и Д-5-стерои- дов—ДГАС и П-ОН-прегненолона вследствие увеличения функциональной активности надпочечников. С другой стороны, применение агонистов ЛГ—РГ мало повлияло на синтез надпочечниковых андрогенов.
Несмотря на индуцированную медикаментозную кастрацию, авторы не отметили уменьшения степени гирсутизма во время лечения. Это не противоречило имеющимся данным, что тяжелый гирсутизм плохо поддается терапевтическому воздействию, включая применение таких антиандрогенов, как ципротеронацетат. Возможно, это объясняется измененной чувствительностью рецепторов волосяных фолликулов к стимулирующему гормональному влиянию, а также длительностью цикла роста волос на лице (6 мес).
С другой стороны, эффект подавления гипнрэстрогниеи привел к тому, что гиперплазия эндометрия сменилась его атрофией.
Целью лечения данной больной было не только подавление избыточной продукции андрогенов, но и восстановление нормального овуляторного цикла и достижение беременности.
Через 2 нед после завершения лечения пациентке был назначен хорионический менопаузальный гонадотропин в течение 8 дней. При этом уровень эстрадиола повысился до 1840 пг/мл и по данным УЗИ размер фолликула был около 14 мм. Через 7 дней уровень прогестерона достиг 30 нг/мл, что свидетельствовало о возникновении овуляции.
Достижение полноценной овуляции в 1-й месяц после медикаментозной овариэктомии позволило сделать вывод о том, что СТ имеет функциональную природу возникновения, которая предполагает успешный результат лечения, направленного на подавление избыточной продукции андрогенов. Это достигается путем применения агонистов рилизинг-гормонов.
Создание пролонгированных форм аналогов ЛГ—РГ сделало возможным их использование 1 раз в месяц. Более того, у женщин репродуктивного возраста с текоматозом яичников, страдающих бесплодием, появился шанс достижения беременности, хотя вероятность ее наступления в случае выраженной гиперплазии и лютеинизации стромы невелика.
По свидетельству В. Cowan и соавт. [
Таким образом, обобщая принципы подхода к лечению СТ яичников, можно сделать следующие выводы.
. излечения. Высокая стоимость этих препаратов также огра- * ничивает их широкое применение.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.