В последнее десятилетие в литературе появились данные, полученные главным образом исследователями из Канады и Финляндии, благодаря которым наметилось новое направление в изучении механизма развития инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) у детей. Результаты этих исследований позволили выявить влияние белков коровьего молока (БКМ), поступивших в организм ребенка в период новорожденное™, на развитие впоследствии ИЗСД, а именно пусковую (триггерную) роль антигенных структур некоторых БКМ в аутоиммунном повреждении р-клеток поджелудочной железы у генетически предрасположенных индивидуумов.

На основании полученных экспериментальных и клинических данных можно предположить, что для предупреждения развития ИЗСД у детей с повышенным риском развития этого заболевания, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, целесообразно использовать в их питании продукты на основе гидролизатов БКМ, лишенные антигенных свойств, или белков сои, подобные уже известным гипоаллергенным смесям. Целенаправленный отбор новорожденных, нуждающихся в специализированном питании, по нашему мнению, возможен с помощью проведения определенных диагностических тестов, направленных на выявление детей с повышенным риском сенсибилизации антигенами БКМ.

Введение

В 1984 г. К. Borch-Johnsen и соавт. [11] опубликовали данные, свидетельствующие о наличии обратной корреляционной зависимости между случаями ИЗСД и продолжительностью грудного вскармливания детей в Норвегии и Швеции. В том же году в экспериментах на линейных крысах было показано, что содержание их потомства, начиная с 14-го дня жизни, на полусинтетической диете, содержащей вместо белка смесь аминокислот, снижает частоту возникновения ИЗСД в 3 раза по сравнению с животными, получавшими в тех же условиях дополнительно 1% порошка снятого коровьего молока или стандартный рацион вивария, включающий смесь растительных и животных белков, в том числе белки молочной сыворотки [23]. За этими публикациями последовала серия статей, посвященных изучению различных сторон взаимоотношений БКМ и ИЗСД у детей.

Рис. 1. Взаимодействие различных факторов, влияющих на развитие диабета I типа у детей (цит. [9]).

Согласно современным представлениям, ИЗСД — заболевание, в основе которого лежит повреждение р-клеток поджелудочной железы в результате клеточно-гуморального аутоиммунного процесса у индивидуумов с особыми генетическими повреждениями [1, 2, 36]. Установлена связь между маркерами системы HLA в составе хромосомы 6 человека и аутоиммунными повреждениями р- клеток при ИЗСД [2]. Генетическую предрасположенность данного заболевания наиболее часто связывают с локусами HLA DR3 и(или) DR4 и DQ [7, 14]. Однако даже у монозиготных близнецов наблюдается лишь 35—50% конкордантность [38]. Кроме того, несмотря на генетическую однородность популяции в разных регионах Швеции и других скандинавских стран, частота возникновения ИЗСД в этих регионах различна [9, 17]. Это означает, что факторы внешней среды играют важную роль в этиологии ИЗСД. Модель взаимодействия различных факторов, имеющих значение в развитии ИЗСД у детей, представлена на рис. 1 [9]. Среди факторов риска ИЗСД выделяют следующие: пищевой, вирусную инфекцию, быстрый рост в пубертатном периоде развития ребенка, стрессовые воздействия [10, 18, 19, 29, 48].

Среди пищевых факторов риска выделяют пищу, богатую белками, особенно мясом [18, 50]; продукты, богатые углеводами (не только моно- и дисахаридами, но и полисахаридами); рационы с высокой калорийностью. Известно, что в странах с традиционно низким потреблением белка случаи диабета редки [23, 25]. Известно также, что низкая частота возникновения диабета наблюдалась в период относительного голодания, например во время войн [22]. Кроме того, фактором риска является повышенное содержание в продуктах нитратов, нитритов и особенно нитро- заминов. Интересны наблюдения о высокой частоте диабета I типа у мальчиков Исландии, родившихся в октябре, т. е. через 9 мес после традиционно высокого потребления копченой баранины, богатой нитрозаминами [21]. Нитрозамины могут, по-видимому, проникать в организм плода внутриутробно [18]. О повреждающем действии нитрозаминов на р-клетки свидетельствует и тот факт, что стрептозотоцин, с помощью которого, как известно, вызывают сахарный диабет у экспериментальных животных, по химическому строению относится к нитрозаминам. Выяснению роли пищевых факторов в развитии ИЗСД в ряде скандинавских стран посвящены многочисленные популяционные исследования, проведенные с большой тщательностью [18, 19].

30

25

20

15

а

Финляндия ж

Швеция ж

Норвегия

США

Нидерлау&ы жж                   ж Новая

л жАнглия Зеландия ^Австрия

10

1

5

Дания

Япония

I

10

б

|

20

|

25

ЗОг

*Швеция

15 -

Дания

Нидерланды

.                е •Канада

Зеландия "Англия •Австрия _ Израиль •

Польша

Шотландия а • Норвегия 20 - •

США

10 -Новая *

50

Франция •Кувейт

г. Мерино е

70

0х—

10

Корея

90

Рис. 2. Заболеваемость ИЗСД, потребление молочного белка (а) и преобладание грудного вскармливания до 3 мес (б) в разных странах (цит. [42]).

По осям ординат (« и б) — заболеваемость ИЗСД у детей (на 100 000 человек в год); по осям абсцисс: а — потребление молочного белка (в г/день). У = 1,05, X — 6,13; г = 0,86, р < 0,01; б — преобладание грудного вскармливания до 3 мес (в %). Y = -0,24, X +19,3; г = -0,53, р < 0,05.

Эпидемиологические исследования взаимосвязи питания новорожденных и риска развития ИЗСД

Взаимоотношения между уровнем потребления коровьего молока в разных странах (в литрах на человека за год) и случаями ИЗСД исследованы в работе [16]. Установлена прямая корреляционная зависимость (г = 0,96) между потреблением молока и частотой развития диабета у детей до 14 лет. Наиболее низкая частота возникновения диабета отмечена в Японии, наиболее высокая — в Финляндии (уровни потребления молока в этих странах составляют около 20 л и более 250 л на человека за год соответственно).

В исследовании F. Scott [42] представлены данные о зависимости между риском развития ИЗСД, уровнем потребления обычного неферментированного БКМ и случаями (в %) грудного вскармливания детей до 3 мес в разных странах. Отмечена значительная положительная корреляция между уровнем потребления БКМ и случаями ИЗСД (г= 0,86; р< 0,01). Напротив, отрицательная связь наблюдается между грудным вскармливанием до 3 мес и риском развития ИЗСД (г = —0,53; р < 0,05) (рис. 2).

Финские авторы обследовали 103 ребенка в возрасте до 7 лет с недавно диагностированным ИЗСД и 103 ребенка того же возраста и пола в популяционной выборке [47]. Результаты исследования показали, что частота случаев ИЗСД была ниже (р < 0,05) среди детей, находившихся на грудном вскармливании не менее 7 мес, а также среди детей, получавших дополнительное молочное питание после 4 мес. Авторы сделали заключение, что длительное грудное вскармливание и позднее введение молочных смесей оказывает защитное действие по отношению к ИЗСД.

В работе [9] ретроспективно установлено, что у детей в возрасте до 6 лет, больных ИЗСД, средняя продолжительность грудного вскармливания была меньше по сравнению с аналогичной в контрольной группе (5 и 6 мес соответственно). Однако авторы не нашли существенных различий в сроках начала введения искусственного питания в контрольной группе и у детей, больных диабетом.

В статье [11], поддерживающей точку зрения о важной роли грудного вскармливания в предупреждении ИЗСД, предполагается, что механизм защитного действия грудного вскармливания может быть осуществлен через защиту от инфекционных агентов с помощью материнских SIgA и цитотоксических Т- и В-лимфоцитов, а ранний перевод на искусственное вскармливание приводит к поступлению пищевых антигенов, главным образом БКМ, что подтверждается наличием у детей с ИЗСД повышенного уровня антител к БКМ, в частности к р-лактоглобулину (р-ЛГ) и бычьему сывороточному альбумину (БСА) [36]. Общее положение о том, что грудное вскармливание — это один из важнейших факторов здорового развития ребенка, является справедливым и в плане обсуждаемой проблемы. Однако в определенных случаях само женское молоко может явиться для ребенка источником чужеродных пищевых антигенов, в том числе и нерасщепленных БКМ [3, 6, 27]. Возможность всасывания белковых антигенов пищи из желудочно-кишечного тракта как у детей раннего возраста, так и у взрослых, в частности кормящих матерей, является в настоящее время установленным фактом [4]. Барьер молочной железы для поступивших в кровь матери антигенов пищи также не может рассматриваться как полностью непроницаемый [43]. Исследования по определению антигенов пищи в грудном молоке кормящих матерей, выполненные с использованием высокочувствительных и селективных иммунохимических методов определения, производились в большинстве случаев с целью оценки возможного риска сенсибилизации и развития пищевой аллергии у детей, находившихся на грудном вскармливании. В работе [6] анализируются результаты количественных оценок содержания пищевых антигенов в грудном молоке, полученные различными методами, и делается вывод о возможности сенсибилизации этими антигенами ребенка, находящегося на естественном вскармливании, или о разрешающем эффекте при предварительной внутриутробной сенсибилизации [31]. Интересно отметить, что наблюдалась достоверно более высокая частота выявления БСА в грудном молоке у женщин с аллергическими проявлениями; для р-ЛГ и куриного овальбумина эти различия были недостоверны.

Вполне ожидаемым подтверждением роли антигенов БКМ, поступающих в организм ребенка через грудное молоко, в развитии ИЗСД явилось сообщение [32] о 100% "выходе в диабет" крыс линии ВВ, которые получали в возрасте 18—25 дней жизни молоко от женщин, потреблявших около 1 л коровьего молока ежедневно.

Таким образом, в рамках обсуждаемой нами проблемы можно констатировать, что наличие БСА и других антигенов БКМ в грудном молоке матери, вскармливающей ребенка, относящегося к группе риска развития ИЗСД, может служить веским основанием для проведения мероприятий по назначению кормящей женщине диеты с элиминацией (или существенным ограничением) молочных продуктов. Возможен также перевод ребенка на искусственное вскармливание специализированными продуктами, не содержащими БКМ.

Экспериментальные исследования влияния диеты на развитие ИЗСД

Экспериментальные исследования на животных с генетической предрасположенностью [35, 40], у которых после рождения спонтанно развивается ИЗСД, позволяют получить уникальную модель диабета I типа у человека. В настоящее время для получения экспериментальной модели ИЗСД используют либо крыс линии ВВ Wistar (Bio Breeding), либо мышей линии NOD (non- obese diabetic), у которых, как и у человека, развивается аутоиммунное повреждение инсулинпроду- цирующих р-клеток поджелудочной железы при наличии генетического дефекта.

Так, у крыс ВВ спонтанный диабет без ожирения развивается в возрасте 40—140 дней с пиком частоты развития заболевания около 90-го дня жизни. Частота развития диабета в колонии животных составляет 40—100% [49]. У мышей NOD ИЗСД развивается в возрасте 120—250 дней в 30— 70% случаев и более в зависимости от пола животного [15, 35].

К характерным проявлениям клинически развившегося диабета у этих животных относят полиурию, полидипсию, потерю в массе, повышенный уровень глюкозы в крови натощак (у крыс ВВ и мышей NOD более 8,9 и 13,8 мМ/л соответственно), глюкозурию 3—4+, а также морфологические изменения поджелудочной железы в виде лимфоцитарной инфильтрации и дегрануляции р- клеток и другие проявления инсулита [15, 21, 23, 24, 40]. Изучение иммунологической картины инсулита показало, что макрофагальная инфильтрация отчетливо предшествует Т- и NK-лимфоци- тарной и позднее В-лимфоцитарной инфильтрации р-клеток, что доказывает многоступенчатый механизм воспаления [30].

Детальное изучение клеточного и гуморального звеньев иммунитета у крыс В В показало их грубые нарушения: дефицит Т-клеток (Th и, возможно, Ts), абсолютный дефицит В-лимфоцитов, выраженную лимфопению, сниженную функциональную активность лимфоцитов. Изменения гуморального иммунитета заключались в наличии антител к р-клеткам, лимфоцитам и других органоспецифических антител [26, 49]. В работе [26] отмечаются сниженный ответ Т-лимфоцитов к конканавалину А и другим митогенам, а также выраженное снижение соотношения Th/Ts, выявленные у крыс ВВ. Аналогичные изменения, характерные для аутоиммунного процесса, отмечены в исследованиях [34, 40]. Под влиянием какого фактора происходят вышеописанные изменения при спонтанно развивающемся диабете у экспериментальных животных, до конца неясно, однако есть основания предполагать, что триггерную роль в развитии аутоиммунного процесса играют компоненты рациона [15, 21, 23].

Результаты исследования на крысах ВВ указывают на то, что большинство диет, которые получали эти животные, содержали смесь растительных и животных белков. Однако выраженность этого заболевания была существенно снижена, если животных в возрасте до 30 дней[1] переводили исключительно на дефинитивную элиминационную диету, в которой казеин, гидролизованный лактальбумин, или смесь аминокислот являлись единственным источником аминокислот. В этих случаях частота возникновения диабета была снижена до 0—15% [42].

Так, в работе [23] крысы ВВ в период естественного вскармливания получали контрольную диету — стандартный рацион вивария, обогащенный, как правило, белками молочной сыворотки, и 3 опытные диеты на основе полусинтетическо- го рациона, в котором источником белкового азота являлась смесь аминокислот (диета № 1), либо к диете № 1 добавляли 1% глицина (диета № 2), либо — 1% сухого снятого молока (диета № 3). Диабет на основании клинических проявлений отмечен в 49% случаев у животных контрольной группы и в 15, 35 и 52% случаев у животных, получавших соответственно диеты № 1, 2 и 3. У крыс, получавших диету № 1 и 3, диабет развился соответственно на 97-й и 81-й дни жизни.

Сравнение частоты возникновения ИЗСД у крыс ВВ, содержавшихся на стандартном рационе (контрольная группа) и полусинтетической диете, в которой белковый компонент состоял исключительно из казеина (опытная группа), показало у последних "выход в диабет" 0%, в то время как в контрольной группе — 28% (р < 0,003), а гистологически выявленный инсулит у животных без внешних проявлений диабета в опытной группе составил 25% случаев по сравнению с 48% случаев в контрольной группе [39, 40]. Наряду с клиническими проявлениями диабета диета, содержавшая казеин, оказывала влияние и на иммунный статус животных. Так, установлено достоверное увеличение общего количества белых клеток крови, массы тимуса, снижение количества Ts в тимусе и селезенке и увеличение соотношения Th/Ts в тимусе, что отражало благоприятное влияние данной диеты на течение аутоиммунного процесса.

В работе [21] проведено исследование с тщательным соблюдением рациона кормления крыс- производителей и потомства и сроков перевода отъемышей на опытные рационы. Установлено, что введение БКМ в питание крысят-отъемышей повышало частоту развития диабета в 2 раза. Добавление БКМ в рацион после 25-го дня жизни крысят не влияло на равитие у них диабета. Авторы делают заключение, что: 1) продукты протеолиза БКМ могут проходить гастроэнтерологиче-

Уровень антител к БСА у крыс при экспериментальном диабете [35]

ский барьер и действовать как специфические антигены, индуцируя иммунный процесс, приводящий к деструкции р-клеток у предрасположенных к диабету индивидуумов; 2) период новорожденное™ является критическим периодом, когда прохождение антигенов облегчено; 3) найдены значительные половые различия в риске развития диабета под влиянием диеты (у самцов частота развития достигала 90%).

Мыши NOD могут быть также защищены от развития ИЗСД с помощью диеты. В работе [24] исследовано влияние 7 диет на основе гипоаллергенного продукта прегестимила ("Mead Johnson", США) и стандартного рациона для мышей (контроль), содержащего растительные и животные белки, в том числе мясо (говядину). Получены следующие результаты: в контрольной группе "выход в диабет" составил 27% , а в группе, получавшей прегестимил, — 2,1%. Результаты данного исследования показали, что наилучшую защиту от возникновения диабета у мышей NOD оказывал продукт, полученный на основе гидролизованного казеина, а стандартный рацион, содержавший мясо и другие пищевые компоненты, вызывал наибольшую частоту заболевания и самую тяжелую форму инсулита. Диета с добавкой казеина существенно увеличивала частоту возникновения ИЗСД по сравнению с прегестимилом. Последний факт не согласуется с результатами работ [15, 40], полученными на крысах ВВ и мышах NOD, и, возможно, связан с загрязнением использованного в работе препарата казеина белками молочной сыворотки. Факт 100% защиты от развития диабета с помощью прегестимила подтвержден и в работе [15]. В исследовании [36] на 90 крысах линии ВВ с ИЗСД, развившимся на 60—210-й день жизни животных, с помощью им- мунофлюоресцентного метода и ELISA показано наличие циркулирующих IgG-антител к БСА. Их уровень был в несколько раз выше у крыс ВВ по сравнению с крысами WF, не имеющими генетической предрасположенности к ИЗСД. Результаты этого исследования представлены в таблице.

Кроме повышенного уровня антител к БСА, у крыс ВВ при развитии диабета установлено увеличение содержания антител к р-ЛГ [41].

Клинические данные о роли БКМ в развитии ИЗСД

В работах [20, 42] обнаружен повышенный уровень антител к БКМ, в частности к р-ЛГ, в крови у детей с впервые диагностированным ИЗСД. В работе [33], проведенной совместно канадскими и финскими учеными, подробно описаны результаты популяционного исследования, включавшего определение уровня антител к БКМ у 142 финских детей в возрасте 8—12 лет с впервые диагностированным ИЗСД, у 79 здоровых детей того же возраста и пола и у 300 здоровых взрослых доноров из Торонто. Пробы крови у пациентов брали до получения ими первой инъекции инсулина, через 3—4 мес и 1—2 года.

Уровень IgG-, IgA- и IgM-антител к БСА, а также IgG-антител к р-ЛГ и казеину определяли иммунофлюоресцентным методом.

Установлен достоверно значительно более высокий уровень IgG- и IgA-антител к БСА у детей с впервые выявленным диабетом. Так, у них уровень IgG-антител к БСА составил 8,5 ± 0,2 kfu/ мл, в то время как у детей контрольной группы — 1,3 ± 0,1 kfu/мл (р < 0,001). Содержание IgG-антител к р-ЛГ и казеину практически не различалось в контрольной и опытной группах.

Интересно, что после диагностирования диабета уровень IgG-антител к БСА в крови постепенно снижался. Так, у 44 отобранных слепым методом пациентов к моменту постановки диагноза ИЗСД, через 3—4 мес и 1—2 года он составил соответственно 6,3 ± 0,2, 5,9 ± 0,2 и 2,2 ±0,1 kfu/ мл (р < 0,001). У здоровых детей (п = 79) уровень IgG-антител составил 1,3 ± 0,1 kfu/мл у взрослых доноров (и = 300) — 1,3 ± 0,02 kfu/мл.

Таким образом, приведенные данные подтверждают важное значение БКМ в развитии ИЗСД у детей.

Исследование возможных механизмов повреждения р-клеток поджелудочной железы при ИЗСД с помощью БКМ, поступивших в организм новорожденных

Изучению триггерной роли БКМ в развитии аутоиммунного повреждения р-клеток поджелудочной железы посвящен ряд исследований [8, 33, 36, 37]. Экспериментальные исследования показали, что за это может быть ответствен БСА коровьего молока и что участок БСА, состоящий из 17 аминокислот (соответствующий области БСА от 152-й до 168-й позиции и названный ABBOS-nen- тидом [33]), может быть реактивным эпитопом. Так, в работе [36] экстракты из р-клеток, полученных из крысиной инсулиномы, и р-клеток крыс В В исследовали в реакции иммуноблоттинга с антисывороткой к БСА и антисывороткой к р-ЛГ. Кросс-реакция установлена только с БСА- антисывороткой. Количество иммунопреципити- рующего белка увеличивалось после обработки (3- клеток у-интерфероном. В другом эксперименте [33] обогащенную фракцию белков клеточных мембран из разных тканей крыс, в том числе (3- клеток, разделяли методом электрофореза в полиакриламидном геле с додецилсульфатом натрия и проявляли в реакции иммуноблоттинга с крысиной антисывороткой к АВ В OS-пептиду. Крыс, от которых были получены ткани, предварительно перфузировали у-интерфероном. Установлено, что антисыворотка прореагировала только с белком с мол. массой 69 кД (белок р69 из р-клеток).

В этой же работе были определены антитела к БСА у детей с впервые диагностированным ИЗСД, о чем подробно описано в предыдущем разделе. Установлено, что у всех больных детей имелись повышенные титры антител к БСА, а также доказана их специфичность к ABBOS-nen- тиду. Для этого сыворотки от 44 детей, больных диабетом, с различным уровнем антител к БСА инкубировали с ABBOS-пептидом, после чего вновь определяли концентрацию антител к БСА, которая существенно снижалась (в случае с IgG- антителами к БСА на 2/3). Специфичность реакции была проверена с аналогичным пептидом АВ- BOS, выделенным из сывороточного альбумина крысы.

Сопоставление описанных выше клинических и экспериментальных данных позволяет объяснить снижение концентрации антител к БСА и ABBOS-пептиду по мере развития заболевания [33]. Происходящая при этом деструкция [3-клеток, иногда практически полная [28], ведет и к исчезновению участка р69 на их поверхности и, следовательно, к исчезновению антигенного стимула, поддерживающего выработку антител (аутоантител) у больных диабетом. Эти изменения в титрах антител к БСА не имеют отношения к пищевой антигенной стимуляции, так как потребление молока в группах больных диабетом детей не было снижено.

Авторы предполагают, что запущенный в раннем детстве иммунный ответ к ABBOS-пептиду в молекуле БСА поддерживается в организме ребенка эндогенным стимулом (которым, вероятно, является белок р69 на поверхности (3-клеток) до тех пор, пока деструкция (3-клеток не становится полной. Наличие антител к БСА в крови детей с ИЗСД, как установлено в работе [33], не было связано с наличием или отсутствием аутоантител к (3-клеткам и инсулину.

В работах [8, 33, 36] высказана следующая гипотеза: ABBOS-пептид иммуногенен только для индивидуумов с диабетассоциированным гаплотипом DR/DQ HLA II класса, способным связывать и представлять этот антиген. Поскольку ABBOS-пептид и белок р69 имеют общий эпитоп, р69 может усиливать и поддерживать иммунологическую память по отношению к ABBOS-пептиду даже после созревания кишечника, когда пептиды — продукты расщепления БСА — перестают проникать в организм ребенка. Белок р69, поддерживая иммунный ответ, вызывает деструкцию (3-клеток. Инфекция, генерирующая системное освобождение у-интерферона, который в свою очередь индуцирует экспрессию белка р69 на поверхности (3-клеток, время от времени подвергает эти клетки иммунной атаке. Длительный период, предшествующий клиническим проявлениям диабета, может быть объяснен временной природой эпизодов экспрессии белка р69 на (3- клетках [13, 28]. В то же время эта индукция у- интерфероном, генерируемая различными этиологически не связанными инфекциями, постепенно приводит к развитию диабета.

Известно, что антигены II класса HLA могут быть экспрессированы только на поверхности макрофагов, В-лимфоцитов либо некоторых других антигенпредставляющих клеток [12], которые связывают и представляют фрагменты чужеродных белков Т-клеткам. Этот этап является одним из первых этапов аутоиммунного процесса. Т-клетки играют важную роль в повреждении [3-клеток. Деструкция (3-клеток у здоровых мышей NOD может быть вызвана переносом Т-кле- ток от мышей NOD, больных диабетом [44]. Предполагают, что связывание и представление белка р69 как чужеродного происходят с помощью DR/DQ-белков II класса HLA собственно р- 'клетками [12, 36, 44].

Недавно установлены некоторые молекулярные механизмы критической роли молекулы DQ II класса HLA [8, 44]. Анализ различий субъединиц DQ и DR здоровых лиц и больных ИЗСД показал различие в 57-й позиции р-субъединицы DQ. Так, у здоровых людей в этом положении присутствует аспарагиновая кислота, в то время как у больных ИЗСД — другие аминокислоты (аланин, валин либо серин) в зависимости от аллотипов больных ИЗСД [45, 46]. Доказано также, что участок БСА со 157-й по 175-ю позицию в его аминокислотной последовательности имеет отчетливую гомологию с p-цепью белка DQ II класса HLA: участок БСА, соответствующий позиции 57 p-цепи DQ, имеет аминокислоту аланин.

Предполагается, что индивидуумы с высокой гомологией DR и DQ к БСА, включающей замену аспарагиновой аминокислоты в 57-й позиции, в большей степени вовлекаются в аутоиммунный ответ, запущенный БСА [36].

В настоящее время, кроме белка р69, при помощи моноклональных антител охарактеризован ряд антигенов островковых клеток с мол. массой 135—145, 90—100 и 58—64 кД [1]. Установлено, что семейство антигенов с мол. массой 64—69 кД, т. е. близких по молекулярной массе рассматриваемому белку р69, обладает глутаматдекарбоксилазной активностью и обнаруживается с высокой частотой у больных с впервые выявленным диабетом [5]. Остается неясным вопрос, каким образом нарушается иммунологическая толерантность и развивается ответ к собственным антигенам клеток. Возможно, этот процесс инициируется под действием тех или иных эндогенных или экзогенных факторов [1]. Данные, представленные в статье, свидетельствует о триггерной роли пищевого фактора (БСА) в аутоиммунной деструкции р-клеток в результате молекулярной мимикрии одного из антигенов-мишеней.

Заключение

Роль пищевого фактора в развитии ИЗСД у детей, по-видимому, не вызывает сомнения [8]. При этом вышеприведенные экспериментальные и клинические исследования указывают на важное значение раннего поступления в организм БКМ как фактора риска развития ИЗСД. Исследование механизмов развития ИЗСД I типа под влиянием БКМ подтверждает триггерную роль БСА в этиопатогенезе этого заболевания.

Весьма вероятно, что у генетически предрасположенных индивидуумов именно БКМ как фактор внешней среды является инициатором аутоиммунного процесса, который может быть ускорен или усилен другими факторами, например вирусами, через выработку у-интерферона либо высоким уровнем потребления сахаров и белка, которые повышают нагрузку на р-клетки, либо повышенным потреблением энергии в раннем периоде развития, ведущим к акселерации и соответственно к повышенной нагрузке на инсулярный аппарат [49]. Можно согласиться с д-ром G. Dahlquist, что каждый негенетический фактор должен быть определен и описан как этиологический фактор риска и исследован в популяции на основании эпидемиологических данных [6].

Вместе с тем на основании анализа литературы, с нашей точки зрения, представляется очевидным, что организм генетически предрасположенного к ИЗСД новорожденного, находящегося на искусственном или смешанном вскармливании, нуждается в защите от поступления пищевых белковых антигенов, в частности БСА и р-ЛГ, во внутреннюю среду организма. В связи с этим, по- видимому, целесообразно использовать в питании новорожденных, относящихся к группе риска развития ИЗСД, специализированных продуктов на основе гидролизатов казеина или других белков, лишенных антигенных свойств, подобных гипоаллергенным продуктам. Следует отметить, что данных о применении таких продуктов для профилактики диабета у детей в доступной литературе мы не нашли. Безусловно, для решения этого вопроса требуется проведение предварительных исследований.

Кроме того, данные клинических исследований о повышенном уровне антител к БСА и р-ЛГ в крови у детей с впервые диагностированным ИЗСД позволяют, на наш взгляд, считать этот тест (определение титра антител к БКМ) у новорожденных и детей раннего возраста, относящихся к группе риска развития ИЗСД, важным для ранней диагностики этого заболевания. Учитывая вероятность поступления антигенов БКМ в организм ребенка с молоком матери, возможно использование в качестве прогностического теста определения содержания антигенов БКМ, в первую очередь БСА, в грудном молоке матерей, дети которых относятся к вышеуказанной группе риска.

[1] В анализируемых работах сроки перевода на дефинитивное питание раличаются и колеблются от 2 до 5 нед [15, 21] либо обозначаются "at weaning".