Ожирение остается самым распространенным заболеванием населения экономически развитых стран. 16—25% жителей этих стран имеют массу тела, более чем на 15% превышающую норму [4, 8]. Наблюдается рост заболеваемости ожирением за последние 20 лет [66]. Хорошо известна связь избыточной массы тела с такими грозными заболеваниями, как гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) [6, 15].

Современное состояние и особенно отдаленные результаты лечения ожирения остаются неудовлетворительными. Известно, что более чем у 80% больных восстанавливается исходная масса тела в течение первых 3—6 мес после окончания курса лечения [10]. Далеко не до конца изучены механизмы развития заболеваний, связанных с ожирением [15], а следовательно, не разработаны и патогенетически обоснованные схемы их лечения.

После ставших классическими работ J. Vague [71], выполненных более 40 лет назад, появилось множество исследований, показывающих, что риск развития болезней, связанных с ожирением, зависит не только от степени избытка массы тела, возраста пациента, продолжительности заболевания, но и от распределения жира [5, 17, 28]. По некоторым данным, зависимость от распределения жира выражена сильнее, чем зависимость от других факторов, в частности от степени ожирения [5, 17].

Оказалось, что осложнения более характерны для больных с преимущественным накоплением жира на туловище и в брюшной полости (андрои- дальное, или абдоминальное, или висцеральное, или верхнее ожирение) и менее типичны для больных с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах (гиноидальное, или глютео- феморальное, или нижнее ожирение) [5, 17, 28].

Наиболее простой показатель, характеризующий распределение жира, это отношение окружностей талии и бедер (Т/Б). В большинстве работ за абдоминальное ожирение у женщин принимается Т/Б > 0,80—0,82 [74—76]. Соответственно глютеофеморальное ожирение устанавливается при Т/Б < 0,80. У мужчин риск осложнений, типичных для ожирения, значимо увеличивается при Т/Б > 1,0 и прямо коррелирует с величиной Т/Б [60].

Однако, по мнению ряда авторов, показатель Т/Б не совсем точно отражает массу интраабдо- минальной клетчатки, а осложнения теснее всего связаны именно с количеством жира в брюшной полости [16, 28, 40]. В связи с этим все большее значение приобретают методы прямого измерения количества интраабдоминального жира — компьютерная томография и ультразвуковое исследование [2].

Связь распределения жира с дислипидемией и атеросклерозом

Показано, что дислипидемия, прогрессирование атеросклероза и ишемической болезни сердца более характерны для больных с преимущественно абдоминальным накоплением жира [25, 53, 77]. Нарушения в обмене липидов и липопротеидов крови у них выражаются в повышении уровня триглицеридов (ТГ), особенно фракции, связанной с липопротеидами очень низкой плотности (ЛПОНП), в повышении уровня холестерина (ХС), связанного с липопротеидами низкой плотности (ДПНП) и в снижении ХС, связанного с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) [16, 22, 77].

В ряде работ обнаружена корреляция этих нарушений с выраженностью абдоминального ожирения. Так, по данным К. Ward и соавт. [77], у мужчин с избыточной массой тела наблюдается положительная связь между уровнем ТГ, ХС- ЛПНП и величиной Т/Б и отрицательная связь между Т/Б и содержанием ХС-ЛПВП. Аналогичные данные получены и у женщин [22, 30].

Снижение уровня ХС-ЛПВП и, наоборот, повышение ТГ и ХС-ЛПНП являются факторами риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, что подтверждено многочисленными эпидемиологическими исследованиями [1, 12, 33].

Связь распределения жира с гипертензией

Повышение артериального давления чаще наблюдается у больных с абдоминальным распределением жира [11, 39, 60, 79]. Так, в частности, у женщин с андроидальным ожирением систолическое артериальное давление достоверно выше, чем у больных с гиноидальным ожирением при одинаковой общей массе [45]. По даным Т. Pollare и соавт. [60], у больных обоего пола с гипертензией величина Т/Б значимо больше, чем в контроле при нормальном артериальном давлении. По данным D. Johnson и соавт. [39], у мужчин как с нормальной массой тела, так и больных ожирением систолическое и диастолическое артериальное давление прямо коррелирует с окружностью талии, величиной Т/Б, а также с количеством абдоминального жира.

Связь распределения жира с нарушением толерантности к углеводам и ИНСД

Нарушение толерантности к углеводам и ИНСД встречаются при абдоминальном ожирении значительно чаще, чем при глютеофемораль- ном [43, 68]. По данным отдельных авторов, зависимость нарушения толерантности к углеводам от распределения жира выражена сильнее, чем от степени избытка массы тела [34, 43]. Это позволяет рассматривать абдоминальное ожирение как фактор риска развития ИНСД [21, 34].

Известно, что риск заболеваний, связанных с избыточной массой тела, увеличивается с возрастом [15]. В связи с этим интересны результаты исследований, показывающие, что и относительное количество абдоминального жира также увеличивается с возрастом [44, 64, 70]. Так, по данным К. Kotani и соавт. [44], у мужчин наблюдается увеличение содержания интраабдоминального жира в процентах его общего количества от 6—7 в 20 лет до 20 в 30—50 лет и до 30—35 в 60—80 лет. У женщин относительное содержание висцерального жира начинает значимо увеличиваться только после наступления менопаузы, достигая 15% в возрасте 60 лет и 20% в возрасте 70—80 лет.

Механизмы связи распределения жира и заболеваний, типичных для ожирения

Причины более "злокачественного" течения абдоминального ожирения до конца не установлены. В последние годы появились убедительные данные, свидетельствующие о важном патогенетическом значении в развитии заболеваний, связанных с ожирением, гиперинсулинизма (ГИ) и инсулинрезистентности (ИР).

Не подлежит сомнению роль ИР в патогенезе ИНСД [15]. Сложнее механизм участия ГИ и ИР в развитии гипертензии, дислипидемии и атеросклероза.

К настоящему времени получено достаточно много данных, свидетельствующих о неслучайном характере связи инсулина и артериального давления. Так, у больных ожирением при гипертензии уровень инсулина выше, чем при нормальном артериальном давлении [51], причем цифры артериального давления прямо коррелируют с концентрацией этого гормона в плазме [39, 79]. У больных с повышенным артериальным давлением при избыточной массе тела отмечается значимое снижение чувствительности тканей к инсулину по сравнению с больными ожирением, имеющими нормальное артериальное давление. При этом наблюдается прямая корреляция между величиной ИР и артериальным давлением [60].

Механизмы участия ГИ в патогенезе повышения артериального давления, возможно, связаны со стимуляцией ретенции натрия и воды в канальцах почек [14], с повышением активности симпатической нервной системы [39, 60], со стимуляцией образования инсулинподобных факторов роста [27, 59], что может приводить к гипертрофии мышечных и соединительнотканных клеток сосудистой стенки и к увеличению периферического сопротивления [50]. Снижение активности Na-K-зависимой АТФазы в условиях ИР может приводить к задержке натрия в мышечных

клетках стенок артериол и к повышению их чувствительности к прессорному влиянию норадреналина и ангиотензина [18, 36].

На фоне ГИ наблюдается увеличение содержания ТГ, ЛПОНП, ХС-ЛПНП, свободных жирных кислот и снижение уровня ХС-ЛПВП [22, 77]. Обнаружена прямая корреляция между содержанием в крови инсулина и уровнем ТГ и обратная связь концентрации инсулина и величины ХС- ЛПВП и ЛПВП [35, 77].

Механизм связи дислипидемии и ГИ до конца не установлен. Предполагается, что ГИ может приводить к повышению концентрации ТГ и ХС- ЛПНП , в результате стимуляции продукции ЛПОНП в печени [19].

С учетом значения ГИ и ИР в патогенезе заболеваний, связанных с ожирением, интересны результаты исследования синтеза инсулина и чувствительности к нему тканей-мишеней в зависимости от распределения жира. Оказалось, что и ГИ, и ИР более выражены при абдоминальном ожирении, чем:при глютеофеморальном [26, 49, 53, 55, 74]. В работе К. Ward и соавт. [77] выявлена прямая корреляция между уровнями базального и стимулированного инсулина и величиной Т/Б у мужчин, больных ожирением. Данная связь обнаруживается и у женщин [30].

Этому явлению есть несколько объяснений.

Адипоциты интраабдоминальной клетчатки имеют более крупные размеры, чем жировые клетки других областей [25]. В них более интенсивно протекают процессы липолиза [61], что приводит к повышению концентрации свободных жирных кислот в крови [38, 58] и далее к ИР и к компенсирующему ее ГИ [23, 31]. Установлено, что адипоциты, взятые из брюшной полости, более чувствительны к липолитическому действию катехоламинов, чем адипоциты, взятые из других областей [61]. Эти различия связаны с тем, что в абдоминальной клетчатке больше количество и выше активность p-адренорецепторов, тогда как в адипоцитах других областей преобладают ос- адренорецепторы [52].

Согласно другой точке зрения [56, 57], ГИ при абдоминальном ожирении обусловлен снижением деградации инсулина в печени. Авторы показали обратную корреляцию между клиренсом инсулина и величиной Т/Б. ИР, по их мнению, развивается вторично, как реакция тканей на ГИ. Авторы полагают, что замедление деградации инсулина может быть вызвано повышением андрогенной активности, характерной для абдоминального распределения жира [56].

Механизмы возникновения различий в распределении жира

Биологические механизмы, лежащие в основе различий в распределении жира, к настоящему времени в полной мере не установлены [41]. Одна из гипотез связывает накопление жира в абдоминальной области с увеличением содержания в крови кортизола, по аналогии с синдромом Кушинга, для которого характерно верхнее ожирение. Однако обнаружить увеличение содержания кортизола в крови у больных абдоминальным ожирением не удалось [32, 41]. Не обнаружена и связь между распределением жира и содержанием АКТГ [41].

Более демонстративна связь между распределением жира и содержанием тестостерона. В частности, для больных с андроидальным ожирением характерно увеличение содержания свободного тестостерона и уменьшение содержания глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) [20, 67, 74]. Отмечается отрицательная корреляция между величиной Т/Б и уровнем ГСПГ [44]. Положительная связь между содержанием тестостерона и отношением Т/Б обнаруживается и у мужчин, больных ожирением [67].

Кроме рассмотренных выше, имеется еще ряд различий андроидального и глютеофеморального ожирения.

Как было показано в работе L. Van Gaal и соавт. [74], у женщин с абдоминальным распределением жира термогенез, индуцированный глюкозой, выше, чем у женщин с глютеофеморальным распределением жира, и прямо коррелирует с величиной Т/Б, но не с индексом массы тела. Уровень постпрендиального термогенеза у них прямо коррелирует и с содержанием инсулина в крови. Авторы полагают, что более высокий термогенез при абдоминальном ожирении связан со стимулирующим действием инсулина на симпатическую нервную систему. В данном исследовании не отмечено зависимости основного обмена от распределения жира, хотя в других работах отмечалось, что и обмен покоя при абдоминальном ожирении выше, чем при глютеофеморальном [80].

При андроидальном ожирении у женщин безжировая масса тела выше, чем при гиноидальном [46]. Имеются различия и в составе мышечных волокон. Так, при гиноидальном ожирении преобладают медленные волокна, тогда как при андроидальном количество медленных и быстрых волокон примерно одинаковое и соответствует таковому у мужчин [46]. Интересно, что количество быстрых мышечных волокон значимо коррелирует с отношением Т/Б, базальным содержанием инсулина и С-пептида [46].

В ряде работ проводился сравнительный анализ эффективности некоторых методов лечения ожирения (диета, анорексигенные препараты) в зависимости от распределения жира. Полученные при этом результаты неоднозначны. В отдельных сообщениях показано, что гипокалорийная диета более эффективна у больных с абдоминальным распределением жира [72]. Однако эти данные не нашли подтверждения в работах других авторов [75]. В ряде исследований отмечалась более высокая эффективность анорексигенного препарата дексфенфлюрамина у больных абдоминальным ожирением [72, 78]. Однако согласно другим данным эффект дексфенфлюрамина не зависит от распределения жира [9].

Противоречивы и результаты исследований реакции тех или иных жировых депо на лечение ожирения. Так, согласно одним данным, под действием гипокалорийной диеты и физических нагрузок больше снижается объем абдоминальной клетчатки [13, 37], согласно другим, распределение жира (отношение Т/Б) в ходе редукции массы тела не меняется [3, 29].

Имеются исследования, показывающие, что при уменьшении избыточной массы тела у больных ожирением уменьшается концентрация инсулина в крови, восстанавливается чувствительность тканей к углеводам, нормализуются спектр липидов плазмы и артериальное давление [47]. Однако мы не встретили данных о связи этих изменений именно с редукцией массы абдоминального жира. Этот и другие изложенные выше вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.

Таким образом, гетерогенность популяции больных ожирением по распределению жира имеет важное клиническое значение. Ряд вопросов, возникающих при этом, нуждается в дальнейшем изучении. К сожалению, в отечественной литературе практически отсутствуют исследования, посвященные распределению жира. Мы надеемся, что в дальнейшем это положение будет исправлено, что сыграет положительную роль в оптимизации лечения ожирения, а также в профилактике и лечении связанных с ним заболеваний.