Гормональная заместительная терапия (ГЗТ) первоначально использовалась для облегчения вегетососудистых проявлений при климактерическом синдроме (в основном таких симптомов, как приливы жара, потливость и др.), что в значительной степени способствовало улучшению качества жизни женщин в постменопаузе [4, 6—8].В настоящее время в мире ГЗТ применяют около 20 млн женщин, и это число постоянно увеличивается благодаря положительному влиянию данной терапии на атрофические изменения эпителия влагалища и соединительной ткани. ГЗТ способствует поддержанию эластичности ткани, предупреждая дисфункцию мочеполовой системы, улучшает ряд функций головного мозга, предотвращает переломы костей остеопоретического генеза [6, 9—11, 14]. Положительное влияние ГЗТ оказывает и на сердечно-сосудистую систему. В ряде крупных эпидемиологических исследований показано, что ГЗТ в постменопаузе снижает частоту заболеваний сердца на 35—50% в популяции [5, 10, 12, 13]. Предполагают, что защитные свойства эстроген-гестагенной терапии и ее положительный эффект при заболеваниях сердца и сосудов обусловливает несколько механизмов: влияние на спектр липидов и липопротеинов плазмы, антиоксидантный эффект, увеличение коронарного кровотока, уменьшение периферического сопротивления. Отметим, что механизмы защитного действия эстрогенов множественны и не всегда ясны. В настоящее время изучается возможность включения ГЗТ в комплексную терапию коронарных заболеваний. Особенно актуален вопрос о расширении показаний к применению ГЗТ как метода вторичной профилактики у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне эндокринологических нарушений, усугубляющих течение болезни.Целью настоящей работы явилось обоснование возможности и целесообразности лечения климактерического синдрома у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне сахарного диабета II типа при компенсированном течении последнего.Материалы и методыВ качестве гормонального препарата использовали эстро- ген-гестагенный препарат дивина (фирма "Орион", Финляндия): 11 белых таблеток, содержащих 2 мг эстрадиола валерата, и 10 голубых таблеток, содержащих по 2 мг эстрадиола валерата и 10 мг медроксипрогестерона ацетата, назначали по 1 таблетке ежедневно в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Препарат назначали 82 женщинам с климактерическим синдромом на фоне ИБС и сахарного диабета II типа при компенсированном течении последнего. Не закончила 12-месячного курса лечения и не прошла контрольные обследования 21 пациентка. Обследована и прошла курс лечения 61 женщина в возрасте от 46 до 57 лет (средний возраст 51,5 ± 0,9 года). Все женщины дали добровольное согласие на обследование и лечение.ИБС подтверждена клинически и методами функциональной диагностики. На основании проведенного исследования был поставлен диагноз стенокардии напряжения I—II функ- ционального класса. Тяжесть климактерического синдрома оценивали с помощью модифицированного менопаузального индекса по Уваровой: у большинства больных наблюдался климактерический синдром средней степени тяжести. Компенсированное течение сахарного диабета подтверждено клинически и лабораторными данными (гликемия натощак не выше 7,8 ммоль/л, после приема пищи не выше 9,0 ммоль/л, отсутствие гликозурии и уровень гликированного гемоглобина не выше 7,5%). У 40 из 61 пациентки сахарный диабет был легкой формы, больные получали только диетотерапию. 21 женщина страдала сахарным диабетом средней тяжести и находилась на терапии пероральными сахарпонижающими препаратами (манинил по 1—3 таблетки в день). Для характеристики течения сахарного диабета на фоне лечения использовали следующие показатели: содержание сахара в крови натощак, сахара в крови после приема пищи, гликированного гемоглобина. Все больные проходили обследование у окулиста, гинеколога, терапевта.Результаты и их обсуждениеВ литературе широко обсуждается вопрос о влиянии эстрогенов и гестагенов на углеводный обмен [1—3]. Синтетические эстрогены, входящие в состав контрацептивов, приводят к изменениям углеводного обмена у 13—15% здоровых женщин [1]. Вопрос о влиянии на углеводный обмен натуральных эстрогенов недостаточно изучен. Отмечается также и влияние гестагенов на углеводный обмен. Гестагены типа 19-нортестостерона усиливают влияние эстрогенов на углеводный обмен, а гестагены, синтезируемые из 17-гидроксипроге- стерона, значительно уменьшают эти изменения [1, 3]. Большинство эстроген-гестагенных препаратов для ГЗТ, применяемых в Европе, состоит из натурального эстрогена эстрадиола валерата и производных 19-нортестостерона. Комбинация эстрогенного и гестагенного компонентов приемлема, что подтверждают результаты проведенного исследования: не было ни одного случая декомпенсации сахарного диабета в течение 12 мес обследования и лечения пациенток (см. таблицу). Через 3 мес лечения уровень сахара в крови натощак составил 7,6 ± 0,3 ммоль/л, через б мес — 6,2 ± 0,9 ммоль/л, через 12 мес — 6,9 ± 0,7 ммоль/л, что свидетельствует о компенсации углеводного обмена. Содержание сахара в крови после приема пищи через 3 мес было 8,6 ± 0,5 ммоль/л, через 6 мес — 8,1 ± 0,9 ммоль/л, через 12 мес — 7,8 ± 0,3 ммоль/л, что также свидетельствует о компенсации заболевания. О длительности компенсации сахарного диабета в течение всего периода исследования свидетельствует содержание гликированного гемоглобина, которое не превышало 7,5%.Терапия препаратом дивина способствовала значительному снижению частоты и интенсивности приливов, уменьшению потливости и боли вПоказатели углеводного обмена на фоне 12-месячного курса ГЗТПериод леченияПоказатель исходные данные 3 мес 6 мес 12 мес7,7 ± 0,27.6 ± 0,36,2 ± 0,96,9 ± 0,7Сахар в крови натощак, ммоль/лСахар в крови после приема пищи, ммоль/лГликозилированный гемоглобин, %8,0 ± 0,37,1 ± 0,28.6 ± 0,57,2 ± 0,48.1 ± 0,97.1 ± 0,47,8 ± 0,3мышцах и суставах (р < 0,001). Следует отметить, что положительная динамика отмечалась уже к концу 3-го месяца исследования, но максимальный терапевтический эффект был получен через 6 мес и сохранялся в течение года наблюдения за пациентками. Препарат уменьшал раздражительность, оказывал положительное действие на концентрацию внимания. Особого внимания заслуживает факт положительного влияния на депрессию: у 24,5% пациенток в результате лечения констатировано полное ее отсутствие, у 49,1% уменьшилась степень выраженности депрессии, у остальных женщин динамики не наблюдалось. Жалобы на сердцебиение предъявляли 42 женщины, у 40 (95,1%) пациенток симптомы учащенного сердцебиения значительно уменьшились. Перед началом терапии 43 (70,4%) из 61 пациентки жаловались на нарушение функции сна: трудное засыпание, пробуждение ночью, беспокойство во время сна и т. д. К концу курса лечения отмечено достоверное снижение этих симптомов у 51,1%, полное их отсутствие у 11,1%, у остальных женщин динамики не наблюдалось. Результаты обследования пациенток свидетельствовали о снижении частоты головной боли на фоне эстро- ген-гестагенной терапии, хотя жалобы на головную боль часто расцениваются как побочный эффект ГЗТ [1].Положительная динамика отмечена у больных с трофическими нарушениями урогенитального тракта (атрофия гениталий, сенильный кольпит, диспаурения и т. д.). После окончания курса лечения наблюдалось восстановление атрофированной слизистой оболочки влагалища, что, по-видимому, и являлось основой лечебного эффекта.У подавляющего большинства женщин в течение 7 дней после прекращения приема таблеток имела место менструальноподобная реакция, наступавшая в среднем на 2—3-й день после прекращения приема препарата и продолжавшаяся 4—5 дней со средней интенсивностью кровотечения.Следует отметить, что из 21 женщины, не прошедшей 12-месячного курса терапии, 8 прекратили прием препарата из-за негативного отношения к возобновлению циклических кровотечений в постменопаузе, 7 — из-за нежелательных побочных реакций (у 2 пациенток отмечалась тошнота, у 1 — выраженное нагрубание молочных желез, у 3 — ациклические прорывные кровотечения, у 1 — аллергическая реакция), 6 человек не явились для контрольного обследования.С целью изучения воздействия препарата на печень определяли уровень у-глутатионпероксида- зы и аланинаминотрансферазы. Не отмечено достоверных отклонений от нормы данных показателей.Таким образом, полученные данные указывают на то, что дивина (фирма "Орион", Финляндия) благоприятно влияет на течение климактерического синдрома у больных ИБС на фоне компенсированного течения сахарного диабета II типа, не вызывая ухудшения течения последнего.Выводы1. Лечение климактерического синдрома у больных сахарным диабетом II типа должно пре-дусматривать назначение ГЗТ. С этой целью может быть использован препарат дивина, который не только облегчает течение климактерического синдрома, но и не вызывает ухудшения течения или декомпенсации сахарного диабета II типа.2. Препарат дивина может быть рекомендован женщинам с климактерическими расстройствами и сахарным диабетом II типа легкой и средней степени тяжести при компенсированном течении последнего.