В последние годы вновь стали появляться работы, свидетельствующие о значительной распространенности зобной эндемии во всех странах мира. В Российской Федерации около 50 % населенных территорий относится к регионам с недостатком йода в окружающей среде [2].

Однако за последние 20 лет практически прекращены и профилактика и лечение эндемического зоба, хотя биогеохимические особенности окружающей среды остаются неизменными, а загрязнение ее вредными промышленными выбросами, ядохимикатами, радионуклидами позволяет прогнозировать ухудшение здоровья населения этих регионов.

В Саратовской области проблеме эндемического зоба также не уделялось должного внимания, хотя еще в 60—70-х годах были подробно описаны биогеохимические провинции Саратовского Правобережья и установлено наличие зобной эндемии, обусловленной значительным снижением уровня и нарушением сбалансированности во внешней среде йода, фтора, марганца, кобальта, молибдена [1, 3, 4].

Материалы и методы

В 1970—1972 гг. сотрудниками кафедры пропедевтики детских болезней Саратовского медицинского института была проведена оценка состояния здоровья детей, проживающих в эндемичном по зобу Хвалынском районе. Было установлено, что частота увеличения щитовидной железы (ЩЖ) среди детского населения в тот период составила 34,4 %, узлового зоба — 0,4%, кретинизма — 0,9%               [5]. Про

филактические мероприятия проводились кратковременно.

В 1991 г. ВОЗ была определена «Национальная стратегия преодоления недостаточности питания с точки зрения питательных микроэлементов», в которой обоснована необходимость изучения болезней, связанных с дефицитом некоторых микроэлементов и витаминов (в том числе йода), и поставлена задача ликвидации этих состояний к 2000 году.

В связи с этим сотрудниками кафедры пропедевтики детских болезней через 20 лет — в 1990—1992 гг. — была продолжена работа в эндемичном по зобу Хвалынском районе Саратовской области по изучению состояния здоровья детей с последующей организацией лечебных и профилактических мероприятий.

По данным ВОЗ, тяжесть зобной эндемии определяется критериями, представленными в табл. 1.

В течение 3 лет путем экспедиционных выездов было проведено комплексное обследование 1520 детей педиатром и специалистами узкого профиля, дополненное современными методами исследования, включающими общий анализ крови, определение уровня Тз, Т4 и ТТГ в сыворотке крови, электрокардиографию, оценку количества экскреции йода с мочой. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ на аппарате «Алока» в положении ребенка сидя с запрокинутой головой. Объем ЩЖ определялся суммированием объемов левой и правой долей с последующим умножением на коэффициент эллипсоидности железы: (длинах ширинах Хтолщина левой доли+длинаХ ширинаХтолщина правой доли) X 0,5.

Результаты и их обсуждение

Установлено, что увеличение ЩЖ имели 778 (49,7 %) из 1520 обследованных. Диффузное увеличение ЩЖ I степени диагностировано у 251 (32,2 %) ребенка из 778 детей, II степени — у 479 (61,6%), III степени — у 38 (5,3%), кретинизм — у 0,9 % детей.

Особое внимание было уделено оценке объема и структуры ЩЖ с помощью УЗИ. Эхография ЩЖ проведена 161 ребенку в возрасте от 2 до 14 лет.

По данным УЗИ, увеличение объема ЩЖ имели 103 (64,0 %) ребенка, нормальные показатели

Эпидемиологические критерии оценки степени недостаточности питательных микроэлементов среди групп населения (ВОЗ, 1991)

объема установлены у 26 (16,1 %) детей и уменьшение объема — у 32 (19,9%). Сопоставление данных, полученных при оценке степени увеличения II 1.Ж с помощью пальпации и УЗИ, представлены в табл. 2.

Как следует из табл. 2, из 69 детей, имеющих по данным пальпации I степень увеличения ЩЖ, только у половины выявлено увеличение ее объема по данным УЗИ, у 15,9 % установлен нормальный объем железы, а у 31,8 % детей отмечалось даже уменьшение объема по сравнению с возрастной нормой.

Из 82 детей с клинически выявленным диффузным увеличением ЩЖ II степени у 57 (69,5 %) по данным УЗИ установлено увеличение объема, у 18,3 % — нормальный объем и у 12,2 % детей — уменьшение объема ЩЖ.

И только у 10 детей с диффузным увеличением ЩЖ Ш степени не было расхождений между данными пальпации и УЗИ: у всех отмечено превышение возрастного объема ЩЖ.

Таким образом, у 58 (36 %) из 161 обследованного отмечено расхождение между данными пальпации и УЗИ, однако по мере нарастания степени увеличения ЩЖ процент расхождений снижается. У 67 (72 %) из 92 детей со 11 и III степенью увеличения ЩЖ отмечено совпадение данных клинического обследования и УЗИ.

Наряду с этим изучено соотношение объемов ЩЖ у детей 11 —14 лет, проживающих в изучаемом эндемичном районе, и здоровых детей того же возраста, жителей средней полосы России.

■ Установлено, что у всех детей с клинически выявленным увеличением ЩЖ II и III степени объем ЩЖ достоверно превышал показатели у здоровых детей (табл. 3).

При изучении структуры ЩЖ по данным эхографии установлено, что у 124 (77 %) детей из

Таблица 2

Сопоставление размеров щитовидной железы по данным пальпации и УЗИ

2 П-мы эндокринологии № 4

17

Таблица 3

Сравнительные показатели объема 1ЦЖ у детей, проживающих в эндемичном районе, и у здоровых детей (М+т)

161 обследованного тиреоидная паренхима имеет диффузную мелкозернистую структуру; у 39 (23,6 %) детей выявлены различные нарушения эхо-структуры, диффузное усиление эхо-плотно- сти — у 19 (11,1 %) детей, равномерное диффузное снижение эхогенности — у 10 (0,6%), наличие отдельных участков повышенной эхо- плотности — у 2 и отдельных участков разрежения — у 3.

Узловые образования выявлены у 2 детей: у одного ребенка аденоматозный узел размером 4X5 мм, у другого — размером 2X2 мм.

У 1 ребенка вся железа была неравномерной за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности — эхо-картина, характерная для аутоиммунного тиреоидита. Киста ЩЖ размером 1,5X1,5 см эхографически выявлена у 1 ребенка.

Анализ нарушений структуры ЩЖ показал, что они имеют место в железе различного объема: увеличенного, нормального и даже сниженного. Так, у 2 детей 13 лет при пальпаторном исследовании отмечалось диффузное увеличение ЩЖ I степени; объем железы по данным эхографии у одного из них не превышал нормы, у другого был несколько ниже нормального, но структура ЩЖ у обоих детей была нарушена за счет наличия участков повышенной и пониженной эхо-плотности. У ребенка 14 лет клинически определялось диффузное увеличение ЩЖ II степени при пальпаторном обследовании; по данным УЗИ не имелось увеличения объема ЩЖ; в паренхиме железы определялся аденоматозный узел размером 2X2 мм, недоступный пальпаторному исследованию.

Это положение подтверждается данными УЗИ, проведенного у взрослых лиц. Эхография ЩЖ была проведена 56 больным в возрасте от 20 до 60 лет.

Установлено, что объем ЩЖ превышал средние показатели лишь у 26 человек. Однако у 50 отмечалось нарушение структуры органа. Самой частой патологией было наличие узловых образований, выявленных у 1 мужчины и 22 женщин, из которых 8 были ранее оперированы по поводу узлового зоба (6) и рака ЩЖ (2). Аденоматозные узлы были различной локализации и величины, располагались как в одной, так и в обеих долях железы. Величина узлов колебалась от 5X6 до 42X22 мм.

Значительное равномерное усиление эхо-плотно- ти отмечено у 19 женщин, диффузное снижение эхо-плотности — у 1. Наличие участков повышенной и пониженной плотности обнаружено у 4 больных, мелких гиперэхогенных образований размером от 2X3 до 4X5 мм — у 5. Гипоэхогенные образования различной величины выявлены у 4 обследованных. Наличие плотного образования с нечеткими контурами и снижением эхо-плотности в центре образования, не исключающего злокачественного новообразования, выявлено у 1 больного 60 лет.

Изучение экскреции йода с мочой у детей, проживающих в эндемичном районе, показало значительное снижение (менее 20 мкг/л) экскреции неорганического йода с мочой у 30,1 % обследованных, умеренное снижение (от 20 до 49 мкг/л) — у 19,4 %, незначительное (от 50 до 99 мкг/л) — у 31,2%, нормальное выделение йода отмечено у 19,3 % детей. Медиана экскреции йода у обследованных составила 50,1 мкг/л.

Таким образом, суммируя полученные данные, можно говорить о наличии в обследуемом районе зобной эндемии средней степени тяжести, установленной в соответствии с критериями ВОЗ: общая распространенность зоба среди детского' населения составила 49,7 %, среднее содержание неорганического йода в моче — 55,1 мкг/л, распространенность кретинизма — 0,9 % и видимые размеры зоба — 5,3 %.

У 36 % детей было установлено расхождение в оценке размеров ЩЖ по данным пальпации и УЗИ. Однако наличие узловых образований и различных нарушений структуры ЩЖ было установлено в железе не только увеличенного объема, но нормального и даже сниженного, что определяет необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий в эндемичных регионах и диспансерного наблюдения за детьми со всеми степенями увеличения ЩЖ.

Выводы

Развитие патологическогопроцессащ итовид- ной жклкиы т эндкмисных цкчионвх возможно т жклкивх цвилисночо объкмв.