Благодаря усовершенствованию техники хирургического вмешательства, развитию методов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия, выявлению и устранению причин тиреотоксического криза ближайшие послеоперационные результаты субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ) за последние три десятилетия значительно улучшились. В настоящее время наиболее трудной и важной задачей для хирурга, оперирующего больных с ДТЗ, остается профилактика развития послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) или рецидива тиреотоксикоза в отдаленном периоде. Самым ответственным моментом в операции, с точки зрения отдаленных результатов, является оставление минимального и в то же время достаточного по объему количества ткани щитовидной железы: минимального — для того чтобы исключить возможность рецидива тиреотоксикоза, но достаточного для обеспечения эутиреоидного состояния организма в послеоперационном периоде.

Частота рецидива ДТЗ после субтотальной резекции, согласно разным источникам, колеблется от 0,3 до 34 % [6], но все же подавляющее большинство авторов отмечают рецидивы у относительно небольшого количества больных — 2—7 % [2, 4], что значительно ниже частоты ПОГ 40-50 % [1,7].

Факторы, определяющие возникновение ПОГ или рецидива ДТЗ, изучены крайне мало. Принято считать, что на результаты хирургического лечения ДТЗ влияют величина остатка тиреоидной ткани, наличие или отсутствие лимфоидной

г

инфильтрации щитовидной железы как морфологического проявления аутоагрессии против ее паренхимы, различные иммунологические особенности организма.

Функция оставленной тиреоидной ткани в послеоперационном периоде зависит от следующих причин:

1) размеров тиреоидного остатка (правомерно говорить о его массе, так как удельный вес ткани щитовидной железы близок к 1);

2) удельной функциональной (гормонобразую- шей) активности тиреоидной ткани, которая в итоге сводится к числу активно функционирующих тиреоцитов на единицу объема железы;

3) способности тиреоидного остатка к репаративной регенерации, а также общих для организма факторов, способствующих этой регенерации;

4) комплекса иммунологических факторов;

5) предшествующего антитиреоидного лечения, которое резко снижает удельную функциональную активность ткани щитовидной железы в результате длительной или необратимой блокады «зрелых» тиреоцитов, увеличения стромальных компонентов.

Понимая исключительную важность иммунологических факторов, влияющих на послеоперационное течение болезни, мы тем не менее в настоящей работе абстрагируемся от них, рассматривая размер тиреоидного остатка как величину переменную, подвластную воле хирурга и оказывающую решающее влияние на гормональный статус в послеоперационном периоде.

По данным литературы, масса оставляемой ткани щитовидной железы при ее субтотальной резекции по поводу ДТЗ колеблется при различных методиках от 2 до 14—16 г в зависимости от клинических проявлений тиреотоксикоза, динамики лабораторных показателей в процессе лечения.

Наиболее полное отражение связь объема субтотальной резекции щитовидной железы с ее морфологическим строением получила в работе И. Д. Танасиенко и соавт. [3]. Методика заключается в изучении микро- и макроструктуры щитовидной железы у больных ДТЗ и выборе массы тиреоидного остатка в зависимости от полученных данных. Однако необходимо заметить, что анализ гистологической картины и всей железы в целом носит описательный характер, отсутствуют четкие математические критерии. Авторы используют понятие «высокая гормональная активность», что затрудняет достаточно обоснованное широкое применение методики.

Более полувека при гистологическом изучении щитовидной железы применяются полуколи- чественные методы определения ее активности, основанные на подробном описании изучаемых препаратов и классификации морфологических изменений, связанных с функциональной активностью организма, по степени их выраженности. (Так, О. К- Хмельницкий и соавт. [5] визуально разделял гистологические параметры щитовидной железы в зависимости от высоты фолли; кулярного эпителия, формы и интенсивности окраски ядер, состояния коллоида и полнокровия на 2, 4 или 6 степеней активности.)

Более широкое применение получила методика определения соотношения тканевых компонентов щитовидной железы с помощью тест-сеток. Функ*/ циональная активность органа прямо пропорциональна относительному объему эпителия и обратно пропорциональна содержанию коллоида. Метод обладает высокой достоверностью, однако достаточно трудоемкий и требует больших временных затрат. Как правило, морфометрический анализ щитовидной железы применяется в научно- исследовательских целях и мало распространен в практическом здравоохранении.

Материалы и методы

В нашей клинике, начиная с 1989 г., внедрен метод ускоренного морфометрического определения функциональной активности щитовидной железы при ДТЗ. Он заключается в том, что во время срочного интраоперационного гистологического исследования ткани железы в поле зрения микроскопа выделяются и с помощью стандартной тест-сетки подсчитываются зоны со всеми признаками высокой функциональной активности органа. К таким признакам мы относим увеличение высоты фолликулярного эпителия до кубического и цилиндрического, фолликулы средних и маленьких размеров, нередко неправильной формы, наличие сосочковой пролиферации эпителия и «жидкий» слабоокра- шейный коллоид с краевой вакуолизацией. Зона учитывалась как «функционально активная» только в том случае если в той или иной степени присутствовали все 4 перечисленных выше признака. Точки тест-сетки, проецирующиеся в пределах одной «активной зоны», учитывались каждая отдельно. Как правило, при срочном интраоперационном ■исследовании проводилась обработка 2—3 полей зрения диаметром 1,5 мм. Отношение числа точек, приходящихся на зоны с морфологическими признаками повышенной функциональной активности, к общему числу точек тест-сетки, умноженное на 100, позволит получить процентное выражение этих зон в полях зрения. В соответствии со сте- реологическим принципом Delesse процент «активных зон» на плоскости исследуемого среза может быть перенесен на объемные показатели, в данном случае на всю щитовидную железу. Понятно, что при значительном количестве исследуемых полей зрения разброс показателя может оказаться значительным, и его средняя величина может отличаться от той, что мы получаем при исследовании 2— 3 участков. Необходимо учесть, что мы рассматриваем вопрос о срочном интраоперационном исследовании, когда малейшая задержка патоморфолога с ответом увеличивает время операции. Практика показала, что данные, полученные при интраоперационном исследовании, как правило, незначительно отличаются от данных, полученных при послеоперационном подробном гистологическом изучении удаленных препаратов.

Объем резекции щитовидной железы зависел от содержания «активных зон», выявленных при интраоперационном гистологическом исследовании. Соотношение массы тиреоидных остатков и процента «активных зон» в различных группах больных было установлено при ретроспективном изучении стеклопрепаратов щитовидных желез, удаленных в предыдущие годы, и сопоставлении полученных данных с клиническими результатами хирургического лечения больных ДТЗ. Последовавшее вслед за этим внедрение метода срочного гистологического определения функциональной активности щитовидной железы позволило дополнить и откорректировать полученные ранее данные..

Результаты и их обсуждение

Все это позволило выделить 3 группы больных.

Таким образом, предлагаемый метод позволяет перейти от описательного определения степеней функциональной активности щитовидной железы к сравнительному морфометрическому анализу, ввести математическую обработку полученных данных, уменьшить элементы субъективизма в описании.

Внедрение метода ускоренного морфометрического определения функциональной активности щитовидной железы в нашей клинике позволило снизить частоту ПОГ у больных с ДТЗ, оперированных в 1989—1990 гг., до 18 % по сравнению с его уровнем (43 %) у больных ДТЗ, оперированных до 1988 г.