К настоящему времени прошло 7 лет после аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС). Участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (ликвидаторы) можно считать одной из наиболее пострадавших групп населения после лиц, получивших большие дозы радиации в период самой аварии или ближайшие сроки после нее с последующим развитием у них острой лучевой болезни [8].

Общее число ликвидаторов в России составляет более 600 тыс. Для них характерно относительно кратковременное воздействие радиационного фактора (от 2 нед до 6 мес) в диапазоне доз от 1 до 35 сГр [8]. По данным М. Д. Дрил- лиант, применительно к аварии на ЧАЭС малыми следует считать дозы 20—25 сГр [2], которые были зафиксированы у большинства ликвидаторов. Необходимо признать, что на сегодняшний день нет надежных сведений о биологических эффектах малых доз радиации [7].

При изучении состояния здоровья ликвидаторов получены противоречивые данные о воздействии радиационного фактора на возникновение различных заболеваний у них. А. К. Гуськова указывает, что только у 4 пострадавших из нескольких сот ликвидаторов в клинике Института биофизики была установлена связь онкологических заболеваний, развившихся в первые 2—6 лет после аварии, с воздействием радиации [5]. Другие авторы отмечают достоверный рост в описанные сроки заболеваемости у ликвидаторов, особенно легочными, желудочно-кишечными, сердечнососудистыми заболеваниями [8].

При обследовании ликвидаторов было обращено внимание на высокую частоту жалоб на боли в костях и суставах. Так, при массовых осмотрах в Краснодарском, Ставропольском краях и Ростовской области жалобы, относящиеся к состоянию опорно-двигательного аппарата, предъявлял каждый третий обследуемый [1]. Чаще, чем в контрольной группе, обнаруживали заболевания костно-мышечной системы [3]. Однако точной диагностики и исследования причин описанных авторами состояний не проводилось.

Целью настоящей работы явились исследование костной системы у ликвидаторов с применением точных методов оценки плотности костной ткани для раннего выявления метаболических изменений скелета и оценка возможной роли радиационного фактора в возникновении этих нарушений.

Материалы и методы

В 1991 г. совместно с сотрудниками Института диагностики и хирургии Минздрава РФ было обследовано 49 ликвидаторов-мужчин в возрасте 26—52 лет и 55 мужчин такого же возраста, не подвергавшихся облучению и не имевших в анамнезе заболеваний, влиявших на метаболизм костной ткани. Масса костной ткани оценивалась по ее минеральной насыщенности (плотности). Всем было проведено исследование минеральной плотности костей (МПК) в нижнегрудных и поясничных позвонках и дистальном отделе лучевой кости недоминантной руки. Определение МПК проводилось на костном денситометре фирмы “Norland Х-26” (США) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (лучевая нагрузка на, одно сканирование 0,002 бэр). Результаты исследований выражали как в абсолютных числах — в граммах минеральных солей на 1 см2 исследуемой кости, так и коэффициентом — отношением МПК обследуемого ликвидатора к среднему значению МПК у лиц контрольной группы соответствующего возраста. В 1993 г. мы провели клиническое амбулаторное обследование 249 ликвидаторов г. Орла методом сплошной выборки, где также акцентировалось внимание на наличие болей в спине и суставах, их характер и время возникновения, факторы, провоцирующие их появление. В том же году нами было обследовано в клинике ЭНЦ РАМН 63 ликвидатора. Из них 30 проведено исследование МПК в- поясничных позвонках, шейке бедра и дистальном отделе лучевой кости на костном денситометре . “Gologic QDR 1000/W” (США) совместно с сотрудниками

Таблица 1

Гормональные и биохимические показатели в крови у ликвидаторов, обследованных в 1993 г. в клинике ЭНЦ РАМН

Таблица 2

Показатели МПК у ликвидаторов 1-й (1986 г.) и 2-й (1987—1989 гг.) групп и лиц контрольной группы (1991 г.)

Института медико-биологических проблем Минздрава РФ. Лучевая нагрузка на одно сканирование 0,002 бэр. Помимо ультразвукового исследования (УЗИ) и клинического осмотра у ликвидаторов, обследованных в стационаре, определяли показатели фосфорно-кальциевого обмена (ионизированный кальций, неорганический фосфат и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови), содержание в крови ТТГ, Т4. Тз, ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона и кортизола (ТТГ, Т4, кортизола с помощью системы “Amerlyte” фирмы "Amersham", Англия; ЛГ, ФСГ, пролактин — радио- иммунологическим методом, коммерческими наборами, тестостерон — тест-системой, разработанной в ЭНЦ РАМН). Из 63 ликвидаторов 45 сделаны рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции (лучевая нагрузка 0,1 бэр).

Результаты и их обсуждение

Как известно, выявление остеопении у мужчин в возрасте до 55 лет при отсутствии эндокринной патологии, заболеваний почек, печени, кишечника с синдромом мальабсорбции, указаний на прием кортикостероидов и противосудорожных средств дает основание диагностировать идиопатический остеопороз — заболевание, достаточно редко встречающееся в популяции [10, 12].

Наиболее частой причиной болей в спине считают дегенеративные заболевания скелета (остеохондроз и деформирующий спондилез). Однако анализ характера болей в спине у ликвидаторов, частая их локализация в грудном отделе позвоночника и возможное влияние облучения на метаболизм костной ткани дали основание для проведения исследований, подтверждающих или исключающих наличие остеопороза.

В настоящее время одним из наиболее точных методов раннего выявления остеопении, позволяющим установить потери костной массы от 1 до 3 % (ПРИ рентгенологическом исследовании ■остеопороз в позвоночнике обнаруживают при уменьшении костной массы на 20—30 %), является двухэнергетическая рентгеновская костная денситометрия [9, 11].

При анализе клинических данных у осмотренных методом сплошной выборки 249 ликвидаторов г. Орла выявлено, что жалобы на боли в спине предъявляли 69 % обследованных. При этом 55 % ликвидаторов работали в зоне ЧАЭС в 1986 г. (1-я группа) и 45 % — в 1987— 1989 гг. (2-я группа). Доза облучения в 1-й группе составила в среднем 18,81 ±0,6 сТр, во 2-й — 9,01+0,62 сГр (р<0,01). В 1-й группе чаще - у 99 (72 %) пациентов — отмечали болевой синдром в позвоночнике, чем во 2-й группе (У 61 %). Среди 63 ликвидаторов, обследованных в клинике ЭНЦ РАМН, жаловались на боли в спине 81 %. Как и в предыдущем обследовании, лучевая доза у ликвидаторов, работавших на ЧАЭС в 1986 г., была достоверно выше, чем у тех, кто работал в зоне ЧАЭС в 1987—1989 гг. (24,6+3,8 и 9,79+1,5 сГр соответственно; р<0,01). Боли в спине также чаще (87 %) отмечали у ликвидаторов 1-й группы, чем 2-й (71 %).

Клинические данные, результаты УЗИ щитовидной железы и брюшной полости, а также гормональных и биохимических исследований (табл. 1) позволили исключить наличие заболеваний, вызывающих остеопению.

Рентгенологическое исследование проведено у 45 ликвидаторов: у 30 — работавших в зоне ЧАЭС в 1986 г. (1-я группа) и у 15 — работавших в 1987—1989 гг. (2-я группа). При выявлении остеопении руководствовались следующими признаками: повышенная прозрачность тел позвонков, продольная исчерченность трабекулярного рисунка трактовались как небольшой остеопороз;

Рис. I. Дозы облучения у ликвидаторов, работавших в зоне

ЧАЭС в 1986 г. и 1987      1989 гг.

рСО.001 (достоверность различий в дозе облучения между группами).

г/см2

Рис. 2. МПК в поясничных позвонках (а) и дистальном отделе лучевой кости (6) у ликвидаторов, работавших в зоне ЧАЭС в 1986 г. (/), 1987—1989 гг. (2), и у лиц контрольной группы (3).

значительно повышенная прозрачность, подчеркнутость краевых пластинок, грубая трабекулярная исчерченность и возможное снижение высоты тел

При анализе рентгенограмм (доктор мед. наук А. И. Бухман) остеопения выявлена у 37 (82 %) из 45 больных: в 1-й группе у 26 (87 %) пациентов (у 14 — небольшой остеопороз, у 11 — умеренный и у 1 — резко выраженный); во

Анализ денситометрических показателей

В 1991 г. было обследовано 49 ликвидаторов и 55 лиц контрольной группы. Исследуя МПК на костном денситометре, мы обратили внимание, что МПК в позвоночнике чаще оказывалась сниженной у лиц, которые работали в зоне ЧАЭС в 1986 г. Для интерпретации полученных данных ликвидаторы были разделены на 2 группы: 1-я группа — 24 ликвидатора, работавших на ЧАЭС в 1986 г., 2-я группа — 25 ликвидаторов, работавших на ЧАЭС в 1987—1989 гг. Как видно из табл. 2 и на рис. 1, лучевая доза в 1-й группе оказалась достоверно выше, чем во 2-й (21,5± 1,03 и 15,5± 1,4 сГр соответственно; р<0,01). МПК в грудных и поясничных позвонках как по абсолютным значениям, так и по отношению к показателю у здоровых лиц была достоверно более низкой у ликвидаторов 1-й группы, чем во 2-й. Значения МПК у ликвидаторов обеих групп по абсолютным значениям были достоверно ниже, чем в контроле, при исследовании грудных и поясничных позвонков, где преобладает костная ткань с трабекулярным типом строения (см. табл. 2; рис. 2). В дистальных отделах лучевой кости (преимущественно кортикальная кость) МПК у ликвидаторов не отличалась от таковой в контрольной группе. Отсутствие изменений МПК в дистальном отделе лучевой кости недоминантной руки можно объяснить тем, что потеря костной массы в ненагружаемой части скелета выявляется значительно позже. С другой стороны, преимущественное поражение костей с трабекулярным типом строения может быть обусловлено особенностями костного метаболизма при данном виде остеопении, что, возможно, покажет анализ полученных нами морфологических данных и углубленное изучение показателей костного метаболизма, о чем будет сообщено в следующих публикациях.

При проведении корреляционного анализа между коэффициентом костной плотности в грудном или поясничном отделе позвоночника и лучевой дозой мы выявили слабую, но достоверную обратную зависимость как в 1-й, так и во 2-й группе (соответственно г=—0,422, р<0,05 и Гг= = —0,495, р<0,05). Что касается анализа индивидуальных показателей, то данные костной денситометрии позволили диагностировать остеопению у 55 % лиц 1-й группы и у 38 % ликвидаторов 2-й группы и ни в одном случае в контрольной группе, хотя боли в спине наблюдались у 32 % лиц контрольной группы.

Таблица 3

Показатели МПК, дозы облучения у ликвидаторов, обследованных в 1993 г.

Примечания. МПК1 — отношение МПК обследуемого к нормативному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, р — достоверность различий между показателями по критерию Стьюдента; н/д—недостоверно.

В 1993 г. измерение МПК в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедра (шейка, большой вертел и треугольник Варда) и у части обследованных в дистальном отделе лучевой кости проведено 30 ликвидаторам. Из них 19 работали в зоне ЧАЭС в 1986 г. (1-я группа), а 11 в 1987—1989 гг. (2-я группа). Как видно из табл. 3, лучевые дозы были достоверно выше у ликвидаторов 1-й группы. МПК в поясничных позвонках у ликвидаторов 1-й группы по отношению к нормативным показателям для их возраста составила в среднем 0,85, т. е. процент потери костной массы около 15, разброс индивидуальных показателей от 0,6 до 1,1. Более 5% потери МПК имели 73% обследованных из 1-й группы. При исследовании МПК в трех областях проксимального отдела бедра суммарный коэффициент от нормальной плотности составил 0,9!9±0,035 (см. табл. 3). У ликвидаторов 2-й группы также в среднем выявлено снижение МПК в поясничных позвонках, но выраженность остеопении у них достоверно (р<0,02) меньше, чем у ликвидаторов 1-й группы. В проксимальных отделах бедра и дистальном отделе лучевой кости у ликвидаторов 2-й группы снижение МПК не отмечено. Более 5 % костной массы было потеряно в поясничных позвонках у 43 % обследованных из 2-й группы.

Представленные данные изучения МПК у 79 ликвидаторов (у 49 в 1991 г. и у 30 в 1993 г.) свидетельствуют о высокой частоте встречаемости у них остеопороза. Достоверно более низкая МПК в поясничных позвонках и проксимальных отделах бедра у ликвидаторов, работавших в зоне ЧАЭС в 1986 г. и получивших большие лучевые дозы, дают основание считать, что радиационный фактор может играть определенную роль в развитии остеопении у ликвидаторов.

Выводы

Полученные данные о высокой частоте остеопении у ликвидаторов указывают на необходимость широкого использования костной денситометрии для раннего выявления этой патологии и оценки эффективности лечения остеопороза, а также проведения эпидемиологических исследований распространенности остеопороза у ликвидаторов и населения, проживающего на территориях, загрязненных радионуклидами.