Частота синдрома поликистозных яичников среди женщин, страдающих эндокринным бесплодием, достигает 4—6 % [3]. Вместе с тем вопросы патогенеза указанного синдрома остаются до настоящего времени не до конца изученными. Существует несколько концепций в отношении механизма развития синдрома поликистозных яичников: яичниковая, надпочечниковая и центральная. Преобладающей среди исследователей в настоящее время является точка зрения о том, что синдром поликистозных яичников — результат дисфункции гипоталамуса или более высокой нейрорегуляции [2, 6, 8].

Клинические и биохимические особенности синдрома поликистозных яичников характеризуются ациклической продукцией гонадотропинов с преобладанием ЛГ, гиперандрогенией, недостаточной продукцией эстрогенов, ановуляцией и бесплодием. К другим клиническим симптомам относятся двустороннее увеличение яичников, нарушение менструальной функции вплоть до стойкой аменореи, тучность и различная степень выраженности гирсутизма [I, 5, 9].

Учитывая многочисленные данные о том, что гонадотропная активность гипофиза и особенно продукция пролактина находятся под контролем моноаминергических (дофаминергических и серотонинергических) систем гипоталамуса, есть все основания допустить, что нарушения на уровне взаимоотношений моноаминов, ЛГ, ФСГ и пролактина могут лежать в основе патогенеза поликистозных яичников.

Материалы и методы

Изучены гормонально-медиаторные взаимоотношения у 33 больных с синдромом поликистозных яичников. Диагноз устанавливался на основании полного клинического обследования с использованием тестов функциональной диагностики, данных рентгенологического исследования костей черепа и внутренних половых. органов, ультразвукового исследования. определения экскреции стероидных гормонов яичников и коры надпочечников.

У всех больных проводилось определение гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактина), эстрадиола, тестостерона, андростендиона радиоиммунологическими методами с использованием стандартных наборов реактивов производства отечественных и зарубежных фирм. Дофамин и серотонин определяли в крови с помощью спектрофлюоримет- рических методов. В качестве контрольной группы обследованы 10 здоровых женщин с двухфазным менструальным циклом, обследование проводилось на 6—7-й день цикла.

Результаты и их обсуждение

На основании углубленного эндокринологического анализа с учетом уровня моноаминов, яичниковых, гонадотропных гормонов и пролактина нами выделены 2 группы больных с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы при поликистозных яичниках. 1-ю группу составили 23 женщины с поликистозными яичниками при нормальном уровне пролактина, во 2-ю группу вошли 10 больных с поликистозными яичниками при гиперпролактинемии.

Результаты гормонального исследования представлены в таблице.

У больных 1-й группы содержание ЛГ в крови составило 39,89+6,29 мМЕ/мл, что достоверно выше величины базальной секреции гормона при нормальном менструальном цикле (р<0,01). Содержание ФСГ имело тенденцию к снижению, статистически недостоверному, средняя величина секреции ФСГ составила 7,96+0,96 мМЕ/мл. Коэффициент ЛГ/ФСГ у больных данной группы составил 5,06+1,2, что достоверно выше этого показателя при нормальном менструальном цикле (р<0,05).

В содержании моноаминов существенных отличий от нормы не обнаружено. Обращает на себя внимание только выраженная тенденция к снижению уровня дофамина. Величина дофамин/се- ротонин составила в среднем 1,64+0,13 при норме 1,94+0,34.

Уровень пролактина у больных данной группы колебался от 194,6 до 919,7 мкМЕ/мл, составляя в среднем 373,8+46,9 мкМЕ/мл, что соответствовало норме.

О функции яичников судили по содержанию в крови эстрадиола, тестостерона и андростендиона. Анализ результатов показал, что секреция эстрадиола у больных с поликистозом яичников имеет выраженную тенденцию к повышению. Средняя величина содержания эстрадиола у больных данной группы составила 0,519+ +0,053 нмоль/л (норма 0,472+0,078 нмоль/л).

Секреция тестостерона в среднем по группе составила 1,77+0,32 нмоль/л (норма 1,56+ +0,23 нмоль/л). Более существенным оказалось повышение уровня андростендиона, который в среднем составил 2,92+0,4 нмоль/л (норма 1,55+ +0,25 нмоль/л; р<0,01).

Интенсивность превращения андрогенных предшественников в эстрогены оценивалась нами по величине коэффициента эстрадиол/тестостеронф- -(-андростендион. В норме величина указанного коэффициента составляет в среднем 0,151± +0,02. У больных с поликистозом яичников эта величина равнялась 0,110±0,02, что достоверно ниже нормы (р<0,05).

Известно, что биосинтез эстрогенов в яичниках осуществляется в различных структурах, а именно: клетками тека интерна синтезируются андрогены (тестостерон и андростендион), которые в результате ароматизации в гранулезной оболочке превращаются в эстрогены. Процесс образования андрогенов находится под преимущественным контролем ЛГ, в то время как ароматизация андрогенов определяется влиянием ФСГ.

Гормональные дифференциально-диагностические критерии синдрома поликистозных яичников (М±т)

* р<0,001. ** р<0,01. *** р<0,05.

Характерный для больных с поликистозом яичников пониженный уровень ФСГ определяет угнетение яичниковых процессов превращения андрогенов в эстрогены, нарушение созревания фолликула, ановуляцию и бесплодие. Отмеченный у больных достаточный уровень эстрогенов может быть обусловлен периферической ароматизацией андрогенов, не зависящей от ФСГ [10].

У больных 2-й группы гормональные взаимоотношения были иными: уровень ЛГ превышал норму (р<0,01), содержание ФСГ было сниженным, а концентрация пролактина в крови достоверно выше нормы (р<0,01). Как и у больных 1-й группы, отношение ЛГ/ФСГ достоверно превышало нормальные показатели (р<0,05).

Содержание дофамина у больных этой группы было сниженным и составило в среднем 0,57± ±0,06 мкмоль/л при норме 0,7±0,05 мкмоль/л. В содержании серотонина, напротив, отмечалась выраженная тенденция к повышению, средний уровень серотонина у этих больных составил 0,5± ±0,03 мкмоль/л (р<0,05). Коэффициент дофа- мин/серотонин составил у них 1,01 ±0,1 (р<0,01).

Известно, что продукция пролактина находится под моноаминергическим контролем, причем дофамин выполняет роль пролактинингибирую- щего фактора, в то время как серотонин оказывает, напротив, облегчающее действие на секрецию пролактина [4, 7]. У больных с поликистозом яичников при гиперпролактинемии установлена достоверная обратная корреляционная связь между уровнем пролактина и величиной индекса дофамин/серотонин (г=—0,557, /?<0,05). Умеренная обратная корреляционная зависимость установлена также между уровнем секреции пролактина и величиной индекса ЛГ/ФСГ (г= = —0,590, р<0,05). Это свидетельствует о том, что изменение соотношения моноаминов определяет продукцию как пролактина, так и гонадотропных гормонов — ЛГ и ФСГ.

Содержание эстрадиола в крови, определяемое в динамике, колебалось у разных больных в довольно широких пределах — от 0,12 до 0,80 нмоль/л. Средняя величина секреции эстрадиола составила 0,496±0,12 нмоль/л, т. е. абсолютное содержание эстрадиола практически не отличалось от нормы.

Уровень тестостерона у больных данной группы оказался достоверно выше уровня гормона у здоровых женщин и составил в среднем 2,82± ±0,51 нмоль/л (р<0,05). В то же время содержание андростендиона было равно в среднем 0,958±0,053 нмоль/л, что ниже нормальных показателей (1,55±0,45 нмоль/л). Коэффициент эстрадиол/тестостерон + андростендион, отражающий интенсивность ароматизации андрогенов, составил у больных данной группы 0,130± ±0,015, что указывает на нарушение биосинтетических процессов в склерокистозных яичниках.

С увеличением уровня пролактина усиливаются процессы превращения андростендиона в тестостерон, чем можно объяснить, по-видимому, снижение содержания андростендиона и повышение уровня тестостерона у больных с гиперпролактинемией. Корреляционный анализ содержания пролактина и величины индекса тестостерон/андро- стендион показал наличие сильной прямой корреляционной связи (г=0,820, р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что при синдроме поликистозных яичников имеют место сложные и неоднозначные эндокринные нарушения. При этом несмотря на ряд общих особенностей гормональномедиаторных взаимоотношений, существуют и различия в механизмах, определяющих развитие синдрома поликистозных яичников.

Так, при поликистозных яичниках с нормальным уровнем пролактина в результате снижения дофаминергического влияния при нормальном уровне серотонина растормаживается продукция ЛГ. Вследствие нарушения соотношения ЛГ/ФСГ изменяются процессы биосинтеза гормонов в яичниках, что выражается в избыточной продукции андрогенных гормонов: андростендиона и тестостерона. Избыток тестостерона, по-видимому, в периферических тканях превращается в эстрогены, которые в порядке обратной связи приводят к снижению продукции ФСГ. Создается замкнутая система, своего рода порочный круг, результатом деятельности которого являются ано- вуляция, аменорея и бесплодие.

У больных с поликистозными яичниками при гиперпролактинемии более глубокие нарушения на уровне моноаминергической регуляции (снижение уровня дофамина при существенном повышении содержания серотонина) обусловливают повышение продукции пролактина при одновременном нарушении соотношения ЛГ/ФСГ. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, гиперпролактинемия усугубляют нарушения биосинтеза эстрогенов яичниковыми структурами, которые сопровождаются выраженным усилением продукции тестостерона, чему также способствует гиперпролактинемия. Эффект отрицательной обратной связи в оси андрогены — ЛГ не проявляется из-за первичного нарушения на уровне моноаминергической регуляции продукции гонадотропных гормонов гипофиза. Результатом деятельности сформировавшейся патологической системы является стойкое повышение продукции ЛГ, снижение уровня ФСГ, гиперпролактинемия, гиперандрогения, что в конечном счете также приводит к выпадению менструальной функции, поликистозному перерождению яичников, бесплодию. В любом случае патогенез синдрома поликистозных яичников определяется нарушением уровня и соотношения моноаминов, гонадотропинов, пролактина и андрогенов. Нарушение на уровне моноаминергической регуляции у обследованных женщин может быть связано с состоянием стресса, обусловленным экологическими, социальными и эмоциональными факторами промышленного города.

Выявленные особенности гормонально-медиаторных взаимоотношений при синдроме поликистозных яичников расширяют представления о его патогенезе, что может иметь определенное значение в диагностике, лечении и профилактике данного заболевания.

Выводы

У больных с поликистозными яичниками при гиперпролактинемии наблюдается резко выраженное повышение уровня тестостерона на фоне снижения содержания андростендиона.

У всех больных с синдромом поликистозных яичников при нормальном общем уровне эстрадиола имеет место выраженная относительная гипоэстрогения.