Ретинопатия, нефропатия, нейропатия — классическая триада поздних осложнений сахарного диабета. Как известно, при сахарном диабете хроническое нарушение метаболизма может приводить к выраженным морфофункциональным отклонениям в большинстве органов и систем. Органные изменения при сахарном диабете I и II типов описаны в достаточно большом количестве исследований.

Ограничение подвижности суставов (ОПС) впервые детально было описано Розенблюмом в 1974 г. [13]. У больных молодого возраста, страдающих диабетом, ОПС определялось как уменьшение возможности движений в малых (чаще) и больших суставах. Эти изменения обычно манифестируют в виде безболезненных симметричных контрактур суставов, поражающих в первую очередь проксимальные межфаланговые сочленения IV и V пальцев кистей с последующим вовлечением других суставов, особенно пальцев, кисти, шейного отдела позвоночника [14]. Кожа, покрывающая сочленения, выглядит утолщенной, плотной, восковидной со сниженной эластичностью. На ранних стадиях эти контрактуры не вовлекают в процесс костную ткань, а лишь периаргикулярную соединительную ткань. Однако при большой давности ОПС на рентгенограммах регистрируются вторичные костные изменения [17].

Отдельные сообщения зарубежных авторов указывают, что у молодых больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) с давностью болезни от 3—4 до 15—20 лет регистрируется довольно значительная распространенность ОПС, сравнимая с частотой других хорошо изученных поздних осложнений типа ретинопатии, нейропатии. В общей популяции ОПС встречается не чаще, чем у 1 —1,2% населения [11].

В отечественной литературе нам не встретилось систематизированного сообщения на эту тему, что и явилось причиной настоящего исследования.

Материалы и методы

Обследовано 108 больных с давностью ИЗСД не менее 5 лет с манифестацией в детском возрасте. Возраст больных колебался от 6 до 22 лет (14,1 +3,2 года), давность болезни — от 5 до 14 лет (8,6+ 1,8 года).

Для установления (или исключения) ОПС в качестве скринингового метода больным предлагается сложить ладонные поверхности кистей и пальцев на всем протяжении (методика Розенблюма). При этом определяли, насколько плотно смыкаются суставные поверхности. В случае невозможности примкнуть пальцы друг к другу на всем протяжении это очевидно на глаз, а выраженность дефекта можно разделить по стадиям. Явное нарушение документировали также путем отпечатывания на бумаге смазанных типографской краской пальцев и ладоней (рис. 1, 2).

Помимо этого, у всех больных проводился скрининг: а) ретинопатии методом прямой офтальмоскопии, б) нефропатии путем выявления в моче микроальбуминурии методом «сухой химии», тест считался положительным, если как минимум в 2 из 3 порций мочи содержался альбумин в концентрации выше 20 мг/л (использовали индикаторные полоски фирмы «Boehringer Mannheim»), в) задержки физического развития, которую определяли как показатель длины тела ниже 10-й перцентили возрастной нормы, а также показатель погодовых темпов роста ниже 10-й перцентили возрастной нормы.

Уровень метаболического контроля ИЗСД у больных на протяжении болезни оценивали по среднесуточной гликемии, а также по уровню гликированного гемоглобина (у части больных — колориметрическим методом по Fluckiger и Winterhalter в модификации В. К. Городецкого, у части больных — на анализаторе фирмы «Kioto Daiichi»).

Рис. 2. Отпечатки ладонной поверхности кисти этих же больных.

Результаты и их обсуждение

Среди всех 108 больных ОПС было установлено у 48 (44,4%). Большинство больных имели разную степень ОПС кистей рук, лишь у одного отмечено поражение и локтевых суставов. ОПС было симметричным и варьировало от минимально выраженных до грубых изменений, нарушающих функциональные возможности пальцев, особенно для выполнения работы, требующей высокой дифференцировки или тонких манипуляций. Некоторые больные жаловались на утреннюю скованность в пальцах. С нарастанием степени нарушений появлялось снижение тактильной и болевой чувствительности, обусловленное, вероятно, как кожными изменениями, так и развитием дистальной полинейропатии [7, 18 ].

У 2 больных 17 лег с ОПС пальцев сформировалась контрактура Дюпюитрена [4], что позволяет предположить возможный единый механизм развития этих осложнений, а контрактуру Дюпюитрена рассматривать как осложненную форму ОПС.

Анализ клинического материала и данных литературы позволил нам предложить простую и, на наш взгляд, удобную для практического применения классификацию ОПС у больных диабетом: 1-я стадия (простая) — поражение межфаланговых суставов менее чем в 3 пальцах кисти без других отклонений; 2-я стадия (выраженная)— поражение межфаланговых суставов в 3 пальцах кистей или более, поражение любого числа суставов пальцев кистей рук плюс поражение других суставов (лучезапястного, локтевого, шейных); 3-я стадия — поражение, характерное для 2-й стадии, плюс фиброзные изменения соединительной ткани ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена), поражение, характерное Для 2-й стадии, плюс вторичные рентгенологические изменения в костях.

Частота обнаружения осложнений оказалась следующей: ОПС — у 44,4% больных, начальная ретинопатия — у 41,9%, задержка физического созревания— у 34,1%, микроальбуминурия — у 26,8%, катаракта различной степени зрелости — у 10,2%, липоидный некробиоз — у 7,4%.

Вероятно, несколько неожиданным явился тот факт, что частота выявляемое™ ОПС в анализируемой группе оказалась самой высокой среди шести изучавшихся параметров, характеризующих поздние осложнения. Однако необходимо отметить, что в немногочисленных зарубежных публикациях распространенность данного осложнения в группах, схожих по возрасту больных ИЗСД и давности, тоже была довольно значительной и колебалась от 29 до 46% [7, 9, 15, 18]. В то же время, по-видимому, следует учесть тот факт, что полученная в настоящем исследовании цифра, равная 44,4%, не совсем отражает истинную распространенность ОПС среди больных, страдающих с детства ИЗСД, в стране. Это объясняется тем, что опытная группа состояла из больных, которые госпитализировались в специализированное отделение из различных регионов страны, т. е. были в среднем с более тяжелым течением ИЗСД, чем общая популяция больных. Следовательно, в этой группе правомочно ожидать несколько более высокий процент любых осложнений, в том числе ОПС.

Взаимосвязь хронологического возраста больных, а также давности ИЗСД, с одной стороны, и ОПС — с другой, оказалась следующей (рис. 3). ОПС относительно редко встречалось у больных с давностью болезни 5 лет — в среднем у каждого 7-го больного и у каждого 4-го пациента моложе 12 лет. При большей давности ИЗСД и в более старших подгруппах выявляемость резко возрастала, приближаясь к 50%. У больных старшего подросткового возраста и у молодых взрослых, а также у больных с давностью болезни не менее 10 лет ОПС разной степени отмечено более чем в половине случаев (у 53,3 и 57,1% соответственно).

Рис. 3. Взаимосвязь ОПС с хронологическим возрастом и давностью болезни.

Довольно четкая корреляция выявлена также между степенью гликемического контроля и ОПС (рис. 4). Лишь в среднем у каждого 8-го больного удалось обнаружить данное осложнение при среднесуточной гликемии <10 ммоль/л и у больных с уровнем НЬ Аь менее чем в 1,2 раза превышающего верхнюю границу нормы метода. В то же время ОПС выявлялось примерно у половины больных (у 48) с уровнем НЬ Аь превышающим в 1,5 раза верхнюю границу нормы метода, или у пациентов со среднесуточной гликемией выше 13 ммоль/л (у 53,9%).

Тесная взаимосвязь осложнений, с одной стороны, и большей давности заболевания, а также худшего контроля болезни, с другой стороны, была показана в долгосрочных наблюдениях для таких осложнений, как ретинопатия, нефропатия, макроангиопатия [5, 8, 12]. Полученные в настоящей работе результаты также свидетельствуют об аналогичной отрицательной корреляции ОПС с давностью болезни и степенью декомпенсации.

Представляет интерес изучение взаимосвязи дискретного сочетания ОПС и каждого из анализировавшихся осложнений ИЗСД у одних и тех же больных (рис. 5). Наиболее четкая корреляция выявлена для таких отклонений, как микроальбуминурия, отставание темпов физического созревания, катаракты, с одной стороны, и ОПС — с другой. При задержке роста вероятность об-

Рис. 4. Взаимосвязь ОПС со степенью гликемического контроля.

*—отношение индивидуальных показателей НЬА, к верхней границе нормы метода.

Осложнения, %

700\~

700'-

опс,%

Рис. 5. Частота выявления осложнений у больных с наличием ОПС (верхняя часть рисунка); выявляемость ОПС при дискретном наличии одного из указанных осложнений ИЗСД у больных опытной группы (нижняя часть рисунка).

наружения ОПС составляла 74,2%, а его отсутствия— лишь 25,8% (р<0,03). Выявление катаракты с вероятностью до 72,7% свидетельствовало, что у этих же больных имеет место и ОПС. При микроальбуминурии вероятность обнаружения ОПС составила 70%, а его отсутствия — только 30% (р<0,05). Также, согласно результатам анализа, в данной группе больных наличие ОПС обусловливает примерно 50% вероятность обнаружения любого из трех осложнений — ретинопатии, задержки темпов роста, микроальбуминурии (49, 50, 42% соответственно). И, следовательно, наличие у конкретного больного ОПС — это сигнал для врача о необходимости исследования глаз и почек в связи с повышенной вероятностью у данного больного как минимум начального их поражения [16].

Поражение суставов при сахарном диабете, как показало настоящее исследование, является довольно частым поздним осложнением болезни. Однако в ряде отечественных монографий, посвященных сахарному диабету [1 —3 ], об ОПС практически не упоминается. Это обусловлено, по- видимому, несколькими причинами: а) ОПС, как правило, не дает выраженного болевого синдрома, поэтому больные дети и подростки не предъявляют соответствующих жалоб и, следовательно, лечащие врачи не обращают внимание на данное патологическое отклонение; б) ОПС не является угрожающим для жизни осложнением, как, например, нефропатия или макроангиопатия; в) ОПС, привнося определенные ограничения по профессиональной пригодности (такие больные не могут работать в том числе часовыми мастерами, машинистками и т. п.), не приводит к глубокой инвалидизации, как это имеет место при осложнениях типа зрелой катаракты, диабетической гангрены.

Согласно полученным результатам, предрасполагающими факторами развития ОПС оказались худший контроль гликемии, большая давность диабета, в меньшей степени — более раннее начало заболевания. Эти данные свидетельствуют в пользу гипотезы A. Benedetti и С. Noacco, что метаболические нарушения влияют на развитие периартикулярных нарушений, особенно в начале пубертата. Было высказано предположение, что ограничение подвижности и утрата эластичности являются результатом неэнзиматического гликирования коллагена подкожного сухожилия и тканей сустава, что по мере нарастания давности делает ткань тугоподвижной [10]. Хроническая гипергликемия обусловливает гипергликирование, а также гиперпродукцию . коллагеновых цепей типа проколлагена III пептида [11 ]. Вне зависимости от механизма отмечается четкая корреляция между наличием ОПС и выявляемостью мик- рососудистых осложнений типа ретинопатии и нефропатии [16].

Вопрос лечения ОПС не разработан, и в доступной нам литературе не удалось найти никаких рекомендаций на этот счет. Профилактическим мероприятием является, по мнению исследователей, оптимизация метаболического контроля с самого начала манифестации ИЗСД, т. е. та рекомендация, которая большинством диабетологов считается современной принципиальной установкой в отношении предупреждения поздних осложнений болезни вообще [3, 5, 11, 16].

Авторами настоящего сообщения проводятся уже в течение 1,5 лет попытки лечения ОПС двумя методами: курсовое лечение андолом (водорастворимой формой аспирина) и применение лазеротерапии на область поражения.

Результаты лечения будут представлены в отдельном сообщении.

Выводы

Наличие ограничения подвижности суставов у детей и подростков с ИЗСД примерно с 50% вероятностью свидетельствует, что у этих же больных имеет место ретинопатия, доклиническая стадия нефропатии (микроальбуминурия).