Вопросы диагностики и лечения нейроэндокринных заболеваний и связи их с патологией щитовидной железы представляют собой актуальную проблему современной клинической эндокринологии. В 1960 г. van Wyk и М. Grumbach [8] сообщили о больном с преждевременным половым созреванием, лактореей, первичным гипотиреозом (ПГ) и увеличением турецкого седла.

Причина гиперпролактинемии при ПГ неясна до сих пор. Возможно, что при ПГ имеется избыточная секреция тиролиберина (ТРГ), стимулирующего секрецию как тиреотропного гормона (ТТГ), так и ПРЛ. Р. Heyburn и соавт. [5] высказали предположение, что при нелеченом ПГ увеличиваются число и объем не только тиреотро- фов, но и лактотрофов гипофиза, что, возможно, приводит к гиперпролактинемии. По данным

Таким образом, до настоящего времени не представляется возможным дать ответ на вопрос, почему примерно у половины больных ПГ имеется сопутствующая гиперпролактинемия, а также в связи с чем секреция ТТГ и ПРЛ не нормализуется одновременно на фоне заместительной терапии ПГ.

Целью настоящего исследования было изучение природы гиперпролактинемии у больных ПГ с использованием фармакодинамических тестов с ТРГ и дофаминергическим блокатором — метоклопрамидом (МКП).

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 30 женщин с ПГ в возрасте от 17 до 45 лет. Контрольную группу составили 8 здоровых женщин детородного возраста. Диагноз ПГ основывался на данных анамнеза, совокупности клинических признаков, а также результатах инструментальных исследований, включая детальное рентгенологическое исследование черепа, компьютерную томографию головы (КТГ), ультразвуковое исследование щитовидной железы, тонкоигольную пункционную биопсию, определение уровня антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции в крови.

Функциональное состояние системы гипоталамус — гипофиз— щитовидная железа оценивалось с помощью функциональных тестов с дофаминергическим блокатором МКП и ТРГ. МКП вводили внутривенно в дозе 10 мг, кровь получали из имплантированного катетера через 60 и 120 мин после инъекции. ТРГ вводили внутривенно медленно в дозе 250 мкг, кровь получали из имплантированного катетера через 30, 60 и 120 мин после инфузии. Концентрацию ПРЛ и ТТГ определяли методом усиливающейся люминесценции с использованием системы «Амерляйт».

На основании показателей базального уровня ПРЛ больные ПГ были разделены на 2 группы (табл. 1).

У больных группы А уровень ПРЛ был в границах нормы. В группу Б входили больные, у которых базальный уровень ПРЛ превышал 700 мМЕ/мл.

Результаты и их обсуждение

Разделение больных ПГ на две группы было проведено на основании показателей базального уровня ПРЛ в крови: этот показатель был в гра-

Таблица 1

Сравни тельная характеристика пациентов групп А и Б

ницах нормы у пациенток группы А и повышен у пациенток группы Б. Средний уровень ПРЛ в группе Б был достоверно выше (д<0,05) по сравнению с группой А. Примечательно, что ПГ в группе А был обусловлен как предшествовавшей операцией, так и аутоиммунным тиреоидитом, тогда как в группе Б развитие ПГ и сопутствующей гиперпролактинемии ассоциировалось только с наличием аутоиммунного тиреоидита.

У 4 из 20 пациенток группы А была выявлена лакторея. В группе Б лакторея была отмечена у 8 из 10 пациенток. Нарушения менструального цикла по типу опсо-, олиго- и аменореи отмечались у всех пациенток группы Б и лишь у 4 (20%) — группы А. У 9 из 10 больных группы Б по данным КТГ отмечено увеличение гипофиза, которое встречалось только у 3 (15%) из 20 больных группы А.

У 8 здоровых женщин контрольной группы базальный уровень ПРЛ составлял 250,8+120,1 мМЕ/мл, ТТГ—1,5 + 0,4 мМЕ/мл.

При проведении теста с ТРГ было отмечено достоверное повышение уровня ПРЛ в обеих клинических группах. В группе А относительный прирост уровня ПРЛ составил 851%, в группе Б — 410% по сравнению с 565% в контрольной группе (табл. 2). Прирост уровня ТТГ при проведении теста с ТРГ в группе А составил 548% по сравнению с 242% в группе Бис 680% в контрольной группе.

В тесте с МКП отмечалось максимальное повышение уровня ПРЛ в группе А, увеличение составило 1131% по сравнению с 776% в контрольной группе. В группе Б уровень ПРЛ увеличился до 299% (табл. 3). Подобная реакция ПРЛ при проведении теста с МКП в группе Б сходна с реакцией ПРЛ при наличии у пациенток микропролактином гипофиза.

Прирост уровня ТТГ при проведении теста с МКП не отличался существенно у пациенток этих двух групп и составил 185% в группе А, 146% в группе Б по сравнению с 209% в контрольной группе.

У пациенток с ПГ без гиперпролактинемии (группа А) отмечался повышенный выброс ПРЛ. в пробе с МКП по сравнению с контрольной группой, что говорит об ослаблении дофаминергического ингибиторного контроля у больных ПГ, а дополнительное блокирующее действие

Таблица 2

Секреция ПРЛ при проведении теста с ТРГ в группах А, Бив контрольной группе (К)

А Б К

413,2± 108,6

1288,6±213,6

240,6 ±100,1

3018,8 ±1000,2

5945,1 ±2546,1

1359.3 ±989,6

1734,0 ±589,7

4020,5 ±1244,3

806,5 ±520,4

895,3 ±281,7

2501,9 ±724,2

663,2 ±250,1

Таблица 3

Секреция ПРЛ при проведении теста с МКП в группах А, Бив контрольной группе (К)

МКП на рецепторном уровне усиливает этот эффект.

Р. Contreras и соавт. [2] при обследовании 50 больных со сцонтанным или ятрогенным гипотиреозом обнар^жцди, что повышенный уровень ПРЛ коррелирует с длительностью заболевания и уровнем ТТГ в крови. S. Bigos~T+-GQaBT. [1 ] при анализе данных обследования 50 больйЫА^отме- чали, что уровень ПРЛ был повышен только у больных с низким (менее 26 нмоль/л) уровнем Та в сыворотке.

Однако другие авторы [4, 6] описывали случаи гиперпролактинемии у больных с небольшим повышением уровня ТТГ в крови и невыраженной клинической симптоматикой. По нашим данным, наличие гиперпролактинемии у больных ПГ не определяется длительностью заболевания и уровнем ТТГ в крови. Очевидно, в генезе гиперпролактинемии большое значение имеет нарушение дофаминергической регуляции, проявляющееся снижением дофаминергического ингибиторного контроля за секрецией ПРЛ у больных с ПГ. Это подтверждается нашими результатами при проведении теста с МКП у пациенток с ПГ без гиперпролактинемии.

По нашему мнению, у некоторых больных ПГ (в частности, группы Б) гиперпролактинемия может быть связана с наличием субклинических микропролактином гипофиза, пусковым моментом активации которых является развитие у больных ПГ.

Выводы

У больных ПГ отмечаются нарушения дофаминергической регуляции в виде снижения дофаминергического тонуса секреции ПРЛ, что может обусловить развитие гиперпролактинемии. У ряда больных имеет место сочетание гиперпролактинемии и микроаденом гипофиза.