Тяжелый острый респираторный синдром коронавируса 2 (SARS-CoV-2) — это вирус, вызывающий коронавирусную болезнь 2019 г. (COVID-19). Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный несегментированный РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Coronaviridae, порядку Nidovirales [1]. Семейство делится на 2 подсемейства — Coronavirinae и Torovirinae. В подсемейство Coronavirinae входят 4 рода, каждый из которых состоит из нескольких видов. До выделения SARS-CoV-2 было известно 6 видов коронавирусов, патогенных для человека. Коронавирус SARS-CoV (вызывает тяжелый острый респираторный синдром – ТОРС), MERS-CoV (ближневосточный респираторный синдром — БВРС) и SARS-CoV-2 относятся к роду Betacoronavirus. По антигенным и генетическим свойствам различают 3 основных группы коронавирусов. В 1-ю и 2-ю группы входят вирусы, патогенные для млекопитающих, в 3-ю группу – патогенные для птиц. Вирусы, патогенные для человека, представлены как в первой, так и во второй группе. Коронавирусы SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2 относятся ко 2-ой группе патогенности. Факторы вирулентности вируса (добавочные белки) подавляют синтез клеточного интерферона в зараженных клетках, стимулируют их апоптоз, активируют синтез провоспалительных цитокинов и хемокинов, вызывают нарушения в системе свертывания и фибринолиза в легких. Вирус поступает в клетки эпителия дыхательных путей в результате взаимодействия поверхностного рецепторного белка-S с рецепторами на клеточных мембранах. S-белок определяет адгезию и слияние вирусной частицы с пораженными клетками [2, 3].

Исторически считалось, что респираторные инфекции у беременных повышают риск заболеваемости и смертности. Что касается COVID-19, имеющиеся в настоящее время сведения показали, что беременность и роды не увеличивают риск заражения SARS-CoV-2, не ухудшают клиническое течение COVID-19 по сравнению с небеременными в общей популяции. Беременные с экстрагенитальными хроническими заболеваниями предположительно могут подвергаться большему риску тяжелого течения болезни и развития осложнений, чем небеременные с аналогичными заболеваниями, однако имеющиеся данные пока не подтверждают эту мысль [4–10].

В систематическом метаанализе, включающем 385 случаев инфицирования СОVID-19 у беременных (33 исследования), наиболее частыми симптомами были повышение температуры (67%), кашель (66%), одышка (7%), боль в горле (7%), усталость (7%) и миалгия (6%). Также сообщалось о ринорее, заложенности носа, анорексии, тошноте, рвоте, головной боли, потере обоняния и вкуса. Лабораторные находки включали лимфопению (14%), умеренное повышение ферментов печени (5%) и тромбоцитопению (1%) [11].

Несмотря на то что беременность не увеличивает восприимчивость к новой коронавирусной инфекции и не ухудшает клиническое течение, в литературе описано несколько наблюдений материнской смертности при СOVID-19, в частности от сердечно-легочных осложнений и полиорганной недостаточности. Большинство этих женщин были здоровы до заражения SARS-CoV-2 и не имели хронических заболеваний [12, 13, 14]. К основным осложнениям коронавирусной инфекции у беременных относятся: задержка роста плода, преждевременные роды, увеличение процента оперативных родов [1, 4, 5, 14]. Хотя в настоящее время нет никаких доказательств того, что инфекция COVID-19 оказывает влияние на эмбрион и плод, Международная федерация акушеров-гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) рекомендует наблюдение за беременными с подтвержденной инфекцией COVID-19 с ежемесячным ультразвуковым исследованием плода. С целью исключения врожденных пороков развития обязательно детальное морфологическое сканирование в 18–23 недели беременности [1]. Частота самопроизвольных абортов, по-видимому, не увеличивается, но данные о тератогенном влиянии вируса SARS-CoV-2 пока ограничены [11].

На сегодняшний день нет убедительных доказательств вертикальной передачи COVID-19. В одном из наиболее хорошо документированных случаев вероятной врожденной инфекции SARS-CoV-2 описан новорожденный, родившийся путем операции кесарева сечения в сроке 35 недель 5 дней [15].

Особое внимание следует уделять женщинам с экстрагенитальными заболеваниями. Учитывая более высокий риск инфицирования и развития осложнений от COVID-19 среди пожилого населения и людей с хроническими заболеваниями (в частности, сахарным диабетом, гипертонией и др.), как отмечает Yang et al., важно учитывать потенциальное влияние сахарного диабета и артериальной гипертензии на исход COVID-19 у беременных. В настоящее время нет исследований, которые могли бы помочь нам в этом аспекте, но на основании данных, полученных от небеременных пациенток, было бы логично предположить, что риск приобретения и появления более тяжелых клинических проявлений у беременных с этими заболеваниями будет выше [16]. Важно подчеркнуть, что у каждой седьмой беременной (14%) наблюдаются нарушения углеводного обмена, а каждая десятая страдает гипертонией. Больший риск заражения COVID-19 у беременных с гипергликемией также может быть связан с необходимостью дополнительных посещений медицинских учреждений для наблюдения и обследования [1].

FIGO, и в частности Boelig R. et al., предложили работать в рамках модифицированного графика дородового наблюдения и обследования беременных с низким перинатальным риском в условиях пандемии COVID-19. Количество посещений клиники у женщин с неосложненным течением беременности может быть уменьшено и заменено виртуальными визитами с использованием возможных ресурсов телемедицины [1, 17].

Вирусная пандемия SARS-CoV-2 повлияла на оказание медицинских услуг на международном уровне, в том числе на дородовое наблюдение [18]. Требования эпидемиологической безопасности серьезно осложнили работу врачей во всем мире — каждый визит пациентки, помимо диагностических и лечебных мероприятий, теперь сопряжен с риском коронавирусного заражения. При этом задержка/отмена обследования женщин на нарушение углеводного обмена недопустима, так как недиагностированная на ранних этапах гипергликемия чревата серьезными осложнениями со стороны и матери, и плода [19, 20].

Женщины с ГСД относятся к группе высокого перинатального риска и нуждаются в своевременной медицинской помощи [18]. Несмотря на продолжающиеся международные разногласия относительно того, какие беременные нуждаются в тестировании, является ли «одноэтапное» или «двухэтапное» тестирование оптимальным и какие пороговые значения глюкозы следует использовать, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) до настоящего времени считается золотым стандартом диагностики ГСД. Однако в условиях нынешней пандемии как клиницисты, так и беременные все чаще отказываются от проведения ПГТТ. Это основано на опасениях относительно поездок и времени (до 3 ч), проведенного в потенциально инфекционной среде медицинского учреждения. Кроме того, диагностика ГСД обычно включает в себя дополнительные посещения для получения консультации эндокринолога, проведения ультразвукового исследования плода, что привносит дополнительный риск инфицирования [21]. А как известно, чтобы замедлить распространение COVID-19, очень важна так называемая социальная изоляция, в том числе и в медицинских учреждениях. Во время пандемии COVID-19 необходимы временные изменения в рекомендуемом алгоритме скрининга ГСД как во время беременности, так и в послеродовом периоде, направленные на сокращение числа и длительности посещений медицинских учреждений [20].

Профессиональные медицинские сообщества Великобритании, Канады и Австралии выпустили срочные заявления с рекомендациями по временному изменению подходов в диагностике ГСД в связи с пандемией COVID-19. Действующие принципы в диагностике ГСД отличаются в каждой из этих стран, как и пересмотренные их рекомендации. Однако все они на данный момент стремятся снизить потребность в проведении ПГТТ как во время беременности, так и в послеродовом периоде. Во всех опубликованных рекомендациях отмечается, что пересмотренные рекомендации носят временный характер в ответ на пандемию COVID-19 [21].

Согласно рекомендациям по организации работы по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19) при оказании медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» №01-301/20 от 02.04.2020, решено «временно приостановить проведение перорального глюкозотолерантного теста у беременных» [22]. В связи с этим возникает необходимость выработки нового алгоритма скрининга ГСД. Решение о соответствующем протоколе скрининга ГСД для населения должно быть принято с учетом демографических факторов и специфики местного здравоохранения [20, 23]. На основании каждого отдельного медицинского учреждения разработаны свои алгоритмы выявления и тактики ведения беременных с ГСД. Так, беременным, наблюдающимся в 12 женских консультациях при ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана, также временно вынуждены отказать в проведении ПГТТ в условиях дневного стационара. Но всем пациентам доступны онлайн-консультации специалистов, в том числе эндокринологов, где они могут получить рекомендации по диетотерапии, инсулинотерапии на основе дневника самоконтроля гликемии и ответы на все интересующие вопросы. Беременные получают направление на консультацию эндокринолога при наличии факторов риска развития ГСД, уровне глюкозы натощак ≥5,1 ммоль/л, уровне ТТГ выше нормы, отклонениях по данным УЗ-исследования (задержка роста плода/макросомия, ранние признаки диабетической фетопатии, многоводие). В случае необходимости возможна рекомендация дообследования, в том числе прохождение ПГТТ в частном порядке, но надо отметить, что не все пациентки следуют данной рекомендации в силу разных причин (дополнительная поездка, время, проведенное в потенциально инфекционной среде клиники, дороговизна исследования).

Специалисты Австралийского общества диабета во время беременности (ADIPS), Австралийского общества диабета (ADS), Австралийской ассоциации преподавателей диабета (ADEA) и Диабета Австралии (DA) предложили трехфазный протокол для скрининга ГСД во время пандемии, определив 3 зоны (зеленая, желтая, красная) в зависимости от эпидемической ситуации и возможности обеспечить социальное дистанцирование в медицинских центрах. Согласно протоколу, учреждения могут определить подходящий алгоритм выявления гипергликемии на основе информации от местного руководства и правительства о риске заражения (риск передачи COVID-19 от одного человека к другому). Беременным с факторами риска ГСД рекомендуется проводить скрининг ГСД в I триместре. Если социальное дистанцирование невозможно и/или риск заражения от среднего до высокого, следует ограничиться измерением уровня глюкозы венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи и HbA1c. Женщинам с HbA1c ≥5,9% или уровнем глюкозы в крови ≥9,0 ммоль/л в I триместре беременности выставляется диагноз ГСД, и они получают соответствующую медицинскую помощь. В 24–28 недель беременным, у которых не выявлен ранее ГСД, проводитcя ПГТТ, при условии, если риск заражения низок и есть возможность обеспечить социальную дистанцию (зеленая зона). В противном случае следует ограничиться измерением уровня глюкозы натощак (красная зона) или, если этот показатель в пределах 4,7–5,0 ммоль/л, далее провести ПГТТ (желтая зона). Уровень глюкозы крови натощак ≥5,1 ммоль/л является диагностическим критерием ГСД. Женщин с указанием на ГСД в предыдущей беременности допускается вести с диагнозом ГСД без скрининга (желтая, красная зона) [20].

Квинслендские клинические рекомендации также содержат обновления. Согласно им, считается рациональным на время отказаться от дальнейшей пробы с нагрузкой глюкозой при уровне глюкозы натощак ≤4,6 ммоль/л, так как анализ данных Квинсленда показывает, что если уровень глюкозы в крови натощак составляет 4,6 ммоль/л или менее, примерно 95% беременных женщин будут иметь нормальный результат ПГТТ [24].

Королевская коллегия акушеров-гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists — RCOG) считает целесообразным вовсе отказаться на время от проведения ПГТТ, объясняя это тем, что ПГТТ требует длительного пребывания беременных в медицинском учреждении и, как правило, женщины ждут вместе в течение нескольких часов, пока проводится тест [25].

Во Франции, в целях соблюдения социального дистанцирования и самоизоляции во время пандемии COVID-19, некоторые центры также отказались от проведения ПГТТ. Однако это решение зависит от региона, города и медицинского учреждения. Кроме того, порой сами женщины отказываются от предлагаемого тестирования [23].

Японское общество диабета и беременности опубликовало свою стратегию диагностики ГСД, которая представляет собой модификацию принципов Великобритании и Австралии, предложив следующие критерии ГСД во II триместре: HbA1c ≥38 ммоль/моль (5,7%), случайный уровень глюкозы ≥9,0 ммоль/л (162 мг/дл) или глюкоза натощак ≥5,1 ммоль/л (92 мг/дл). Однако, по данным ретроспективного анализа, из 264 пациентов с ГСД у 160 (61%) по новым критериям был бы пропущен диагноз. В связи с этим требуется дальнейшая разработка критериев диагностики ГСД в японской популяции [19].

В свою очередь, RCOG в качестве критерия диагностики ГСД предлагает значение глюкозы натощак ≥5,6 ммоль/л (частота ложноположительных результатов 6%), объясняя это тем, что частота ложноположительных результатов 12% при пороговом значении 5,1 ммоль/л недопустима в условиях пандемии. Однако возможен порог 5,3 ммоль/л (частота ложноположительных результатов 8%) с учетом ресурсов учреждения и демографических показателей популяции [25].

Недавнее французское исследование (2019), целью которого было оценить эффективность выборочного скрининга гипергликемии, основанного на наличии факторов риска у беременных (индекс массы тела ≥25 кг/м2, возраст ≥35 лет, семейный анамнез диабета, макросомия в анамнезе), продемонстрировало, что выборочный скрининг позволил бы выявить 84,6% женщин с гипергликемией [26]. Основываясь на этих результатах, ведущие специалисты Франции по акушерству и эндокринологии считают целесообразным ограничить количество скрининговых тестов на гипергликемию. Они предложили проводить выборочный скрининг с измерением глюкозы натощак при первичном обращении и, если уровень глюкозы натощак был <92 мг/дл (5,1 ммоль/л) на ранних сроках беременности, на 24–28-й неделе беременности использовать глюкозу натощак и HbA1c как альтернативу ПГТТ (уровни глюкозы натощак ≥126 мг/дл (7,0 ммоль/л) или HbA1c ≥6,5% соответствуют манифестному диабету; глюкозы натощак в пределах 92–125 мг/дл (5,1–7,0 ммоль/л) или HbA1c 5,7–6,4% соответствуют ГСД; глюкозы натощак <92 мг/дл (5,1 ммоль/л) и HbA1c <5,7% следует считать нормой) [23].

В Канаде временная стратегия скрининга ГСД во время пандемии COVID-19 предполагает измерение HbA1с и глюкозы венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи, объясняя это простотой, широкой доступностью, требованием минимальных лабораторных ресурсов по сравнению с другими скрининговыми тестами и возможностью взятия крови не натощак. При HbA1с <5,7% и глюкозе в плазме <11,1 ммоль/л дальнейшее тестирование не требуется. HbA1с ≥5,7% или глюкоза в плазме ≥11,1 ммоль/л соответствуют ГСД. При этом авторы сознают, что этот альтернативный вариант скрининга будет пропускать многих женщин с ГСД, поскольку при пороговом значении HbA1с ≥5,7% имеется высокая специфичность (96%), но низкая чувствительность (25%). Согласно канадским рекомендациям, послеродовой скрининг нарушения углеводного обмена у пациенток с ГСД следует отложить до тех пор, пока пандемия COVID-19 не закончится; подчеркивается нецелесообразность привлечения женщин к очному медицинскому обследованию только для проведения ПГТТ после родов [27].

Высокочувствительные тесты (низкий уровень ложноотрицательных результатов) с низкой специфичностью увеличат общее число выявлений ГСД и тем самым обременят систему здравоохранения, в то время как высокоспецифичные тесты (низкий уровень ложноположительных результатов) с низкой чувствительностью могут пропустить ГСД, что может привести к неблагоприятным исходам для матери и плода [18, 25]. В целом в пересмотренных подходах отдается предпочтение специфичности по сравнению с чувствительностью, и вполне вероятно, что они «пропустят» многих женщин с ГСД, выявляя только женщин с более выраженной гипергликемией [21]. В связи с этим ведущие специалисты Великобритании, Швеции и Дании в рекомендациях для женщин усилили акцент на следовании здоровому образу жизни, включая соблюдение диеты, на протяжении всей беременности [18].

Кроме того, авторы должным образом осознают, что доказательная база для этих пересмотренных решений ограничена. Ни один ныне известный тест не может заменить ПГТТ в диагностике ГСД [23, 25]. Однако надо признать, что ПГТТ является трудоемким и имеет низкую воспроизводимость. В связи с этим поиск простого, не требующего голодания, биомаркера в настоящее время является актуальным. Любая альтернатива ПГТТ должна минимизировать вероятность пропущенных случаев диабета, особенно у женщин с высоким риском осложнений. На данный момент задача состоит в том, чтобы одновременно минимизировать риски инфицирования COVID-19 и осложнений, связанных с гипергликемией [23].

Исследование гипергликемии и неблагоприятного исхода беременности (HAPO) показало, что 50% случаев ГСД, согласно критериям IADPSG, было основано на измерениях глюкозы в плазме через 1 ч и/или через 2 ч после нагрузки глюкозой, в то время как уровни глюкозы натощак при этом были в пределах нормы [28]. Таким образом, показатель глюкозы натощак сам по себе не является достаточно чувствительным [23]. Сочетание с HbA1с может улучшить диагностику ГСД [18].

Тест на HbA1c имеет теоретическое преимущество, отражая средний уровень гликемии на протяжении определенного промежутка времени, и практическое преимущество в том, что он не требует определения натощак. HbA1c является ключевым показателем пересмотренных рекомендаций Великобритании и Канады. Однако связь уровня HbA1c с неблагоприятными исходами беременности менее выражена, чем результаты ПГТТ [29]. Тестирование с использованием определения только HbA1c снизило бы частоту ГСД в когорте HAPO с 17,8% при использовании критериев IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) примерно до 1% [21]. Чувствительность тестирования на уровень HbA1c на 24–28-й неделе беременности низка для выявления гипергликемии: она составляет всего 5% для HbA1c ≥5,7% и 9% для HbA1c ≥5,9% [30]. Таким образом, у подавляющего большинства женщин не будет выставлен диагноз ГСД и, соответственно, не будут предприняты должные меры по коррекции гипергликемии. Следовательно, одного измерения HbA1c недостаточно [23].

При наличии одного из следующих симптомов на любом сроке беременности рекомендуется проводить обследование на наличие гипергликемии, даже при ранее нормальных результатах скрининга, или начать мониторирование уровня гликемии: тяжелая глюкозурия (≥2 + глюкоза); симптомы диабета (например, жажда, полидипсия, полиурия, никтурия); крупный для гестационного срока плод или многоводие по данным УЗИ [18].

Заслуживает внимания применение калькулятора для вычисления индивидуального риска ГСД в рамках универсального скрининга. Этот доступный онлайн-инструмент надежно разработан, включает в себя клинические характеристики (возраст матери, индекс массы тела, этническую принадлежность, ГСД в анамнезе, семейный анамнез сахарного диабета) и прост в применении [25].

Выявление ГСД подразумевает дальнейшие консультации акушера-гинеколога, эндокринолога для выработки рекомендаций по образу жизни, питанию, терапии, ультразвуковые исследования в динамике, требующие многократных посещений медицинских учреждений [18]. В условиях пандемии во всех случаях, когда это возможно, клиницисты должны использовать возможности телемедицины (видеоконференция или телефонные звонки) для наблюдения за пациентами, чтобы свести к минимуму потенциальное воздействие COVID-19 на женщин и медицинских работников и ограничить использование ресурсов здравоохранения при одновременном предоставлении качественной медицинской помощи [21, 25, 27].

Таким образом, серьезный риск для жизни и здоровья в связи с пандемией COVID-19 потребовал серьезных изменений во многих аспектах жизни миллионов людей по всему миру. Для улучшения перинатальных исходов беременные с ГСД требуют дополнительных организационных мероприятий, но все же в реалиях сегодняшнего дня предотвращение воздействия вируса SARS-CoV-2 в большем приоритете. По-видимому, не существует единой стратегии, которая была бы универсально применима для достижения разумного баланса в этом вопросе. Риск воздействия COVID-19 должен быть сопоставлен с преимуществами скрининга и лечения ГСД в каждой конкретной стране, регионе, городе, учреждении. Меры по ограничению передачи вируса путем физического дистанцирования и минимизации нагрузки на ресурсы здравоохранения имеют важное значение, но также необходимо рационально пересмотреть алгоритм дородового обследования, наблюдения, скрининга, лечения, мониторинга и профилактики неблагоприятных исходов для матери и плода. Мы считаем, что надлежащий сбор клинических данных позволит со временем оценить целесообразность этих стратегий. Возможно также, что знания и опыт, полученные в результате этих изменений, помогут в усовершенствовании национальных и международных рекомендаций.

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа и подготовка статьи проведены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию после публикации.