АД — артериальное давлениеАКТГ — адренокортикотропный гормонВРТ — вспомогательные репродуктивные технологииДЭАС — дегидроэпиандростерона сульфатИМТ — индекс массы телаИР — инсулинорезистентностьИСА — индекс свободных андрогеновКОК — комбинированные оральные контрацептивыЛГ — лютеинизирующий гормонМКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотраМРТ — магнитно-резонансная томографиянВДКН — неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечниковНТГ — нарушение толерантности к глюкозеОТ — окружность талииПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тестПКЯ — поликистозные яичникиСД — сахарный диабетСОАС — синдром обструктивного апноэ снаСПЯ — синдром поликистозных яичниковССЗ — сердечно-сосудистые заболеванияГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоныТТГ — тиреотропный гормонУДД — уровень достоверности доказательствУЗИ — ультразвуковое исследованиеУУР — уровень убедительности рекомендацийФСГ — фолликулостимулирующий гормон17ОНР — 17-оксипрогестеронХГЧ — хорионический гонадотропин человекаASRM — American Society for Reproductive MedicineESHRE — European Society of Human Reproduction and EmbryologyHOMA — Homeostasis model assessment

СПЯ является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста. СПЯ является фактором риска развития бесплодия, андрогензависимой дермопатии (акне, гирсутизма, алопеции), нарушений углеводного обмена (нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), сахарного диабета (СД) 2 типа), дислипидемий, сердечно-сосудистой патологии, гиперпластических процессов эндометрия, нарушений психологического статуса (например, депрессии, тревожных расстройств, нарушений настроения), онкологических заболеваний (рака эндометрия, некоторых форм рака молочной железы), чему в значительной степени способствует наличие у 40–85% женщин с СПЯ избыточной массы тела или ожирения [2–4][98–100].

Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени так и не удалось сформулировать единую концепцию патогенеза и этиологии СПЯ. В патогенезе заболевания условно можно выделить нарушения в 4 различных отделах нейроэндокринной системы, каждое из которых может претендовать на стартовую роль. Это нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и периферических инсулинчувствительных тканей.

В общей популяции женщин репродуктивного возраста распространенность синдрома составляет от 8 до 21%. Показатели распространенности СПЯ зависят от особенностей популяционной выборки [5].

Дисфункция яичников (E28):

E28.2 Синдром поликистоза яичников.

Европейским обществом репродукции (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) и эмбриологии человека и Американским обществом репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) (Роттердам, 2003) [6] выделены основные критерии СПЯ: олигоановуляция, гиперандрогенемия (клиническая или биохимическая), поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Согласно ASRM/ESHRE (2003), International PCOS Network (2018), наличие любых 2 из 3 основных критериев определяет наличие определенного вида (фенотипа) СПЯ [1][5][7] (табл. 1).

Диагностика СПЯ основана на результатах клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также морфологического строения яичников с помощью УЗИ.

Диагностические подходы отличаются у подростков и женщин репродуктивного возраста. У подростков СПЯ диагностируется при наличии клинической гиперандрогении и нерегулярного менструального цикла, при этом ультразвуковые критерии практически не используются. Также в этом разделе будут рассмотрены диагностические критерии сопутствующей патологии СПЯ, которая может возникать чаще, чем в общей популяции, а также являться следствием СПЯ.

Ультрасонографические критерии поликистозных яичников:

при использовании трансвагинальных датчиков с 8 MГц — наличие ≥20 фолликулов диаметром 2–9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов);при использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании — увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов).

При наличии клинической гиперандрогении (акне, избыточный рост волос на теле и лице, выпадение волос на волосистой части головы) необходимо провести определенные оценочные методики.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — С (уровень достоверности доказательств (УДД) — 5).

Комментарии: Распространенность гирсутизма при классическом фенотипе СПЯ достигает 75%.

Согласно последним рекомендациям, о гирсутизме, как правило, свидетельствует сумма баллов по модифицированной Шкале Ферримана–Голлвея ≥4–6, однако имеются расовые особенности оценки гирсутизма [1].

У некоторых представительниц европеоидной и негроидной рас патогномоничным является повышение значения суммы баллов по указанной шкале ≥8. У представительниц Юго-Восточной Азии диагностически значимо повышение суммы баллов по данной шкале ≥3 [12]. Более выраженный гирсутизм характерен для женщин Ближнего Востока, Латинской Америки и Средиземноморья [1]. Однако степень гирсутизма при СПЯ не всегда коррелирует со степенью избытка андрогенов. Тяжелый гирсутизм может наблюдаться при незначительном повышении уровня андрогенов в сыворотке крови, а значительное повышение показателей не всегда сопровождается гирсутизмом. Это несоответствие между уровнем гормонов и степенью выраженности гирсутизма отражает разную индивидуальную чувствительность ткани-мишени к этим гормонам.

УУР — С (УДД — 5).

Комментарии: Нет валидированных оценочных шкал для определения степени тяжести угревых высыпаний. Шкала Людвига предпочтительна для оценки степени выраженности алопеции.

Наличие акне и алопеции не является надежным критерием гиперандрогении.

У подростков в качестве клинического признака гиперандрогении рассматривается только выраженное акне.

УУР — С (УДД — 4).

Комментарии: К клиническим маркерам инсулинорезистентности (ИР) у пациенток с СПЯ относится черный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи, подмышечных впадин, паховой области, которые гистологически характеризуются гиперкератозом и папилломатозом).

Комментарии: ИМТ вычисляется по формуле:

ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост2 (м2).

Повышение ИМТ при СПЯ встречается чаще, чем в общей популяции, что в 4 раза увеличивает риск СД 2 типа в этой популяции [90].

Ожирение при СПЯ:

УУР — С (УДД– 5).

Комментарии: Показателем абдоминального (висцерального или мужского) типа ожирения (с которым и связаны более высокие риски нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний) у женщин является ОТ>80 см. В Японии используют значения 85 см для мужчин и 90 см для женщин [101]. Женщины с СПЯ чаще имеют абдоминальное ожирение, которое ассоциировано с метаболическими заболеваниями. Абдоминальное ожирение напрямую связано с ИР. Измерение ОТ — информативный и простой антропометрический метод, позволяющий выявить метаболические нарушения, поскольку этот показатель прямо коррелирует с количеством абдоминального жира.

УУР — В (УДД — 2).

Комментарии: ИСА — это показатель соотношения общего тестостерона к глобулину, связывающему половые гормоны (ГСПГ). Для расчета ИСА используют формулу:

ИСА = общий тестостерон (нмоль/л) / ГСПГ(нмоль/л) х 100.

Нормальное значение ИСА у женщин репродуктивного периода — 0,8–11%.

Для расчета биодоступного тестостерона необходимо, наряду с тестостероном, определение уровня альбумина сыворотки крови.

УУР — В (УДД — 3).

Комментарии: При интерпретации показателей тестостерона необходимо руководствоваться референсными интервалами, используемыми лабораторией.

УУР — C (УДД– 5).

УУР — C (УДД– 5).

Комментарии: Данные показатели являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПЯ и не должны использоваться на первом этапе диагностики.

УУР — C (УДД — 5).

Комментарии: Если необходимо проведение диагностических проб, то нужно отменить препараты на 3 мес. На время отмены КОК (по АТХ — Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) женщинам, не планирующим беременность, необходимо рекомендовать негормональные методы контрацепции.

УУР — В (УДД — 2).

Рекомендуется проводить 2-часовой ПГТТ с 75 г глюкозы пациенткам с СПЯ при наличии факторов риска (ИМТ>25 кг/м2 (или >23 кг/м2 у азиаток), гипергликемия натощак, нарушение толерантности к углеводам или гестационный диабет в анамнезе, отягощенный наследственный анамнез по СД 2 типа, принадлежность к этнической группе высокого риска) [1][2][4][7][21–23].

УУР — C (УДД — 5).

Комментарии: У женщин репродуктивного возраста с СПЯ чаще, чем в общей популяции, развиваются нарушения углеводного обмена (в 5 раз — в Азии, в 4 раза — в США и в 3 раза — в Европе), независимо от ожирения, но усугубляются его наличием.

Оценку показаний к проведению ПГТТ у пациенток с СПЯ необходимо проводить на первичной консультации, на этапе прегравидарной подготовки и в период беременности между 24 и 28-й неделями (при отсутствии прегестационного сахарного диабета).

УУР — С (УДД — 5).

УУР — В (УДД — 2).

УУР — C (УДД — 5).

Комментарии: Золотым стандартом диагностики ИР является эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест с внутривенным введением инсулина и одновременной инфузией глюкозы для поддержания стабильного уровня гликемии. Упрощенной моделью клэмп-теста является внутривенный глюкозотолерантный тест, основанный на многократном определении гликемии и инсулина крови. Однако эти методы являются инвазивными, трудоемкими и дорогостоящими, что не позволяет широко использовать их в клинических исследованиях. Значения индексов HOMA и Caro существенно зависят от применяемого метода определения концентрации инсулина. Индекс HOMA-IR (в норме менее 3,9) определяется по формуле:

Уровень глюкозы натощак (ммоль/л) х Уровень инсулина натощак (мЕд/л)/22,5.

Индекс отношение глюкозы (в ммоль/л) к инсулину (в мкМЕ/мл) в плазме крови натощак. Нормальное значение ≥,33.

УУР — А (УДД — 2).

Комментарии: Рекомендовано использовать ультрасонографические критерии поликистозных яичников:

при использовании трансвагинальных датчиков с 8 MГц — наличие ≥20 фолликулов диаметром 2–9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов);при использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании — увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов).

При наличии желтого тела, кист или доминантных фолликулов УЗИ выполняется повторно, после спонтанной или индуцированной менструации.

УУР — С (УДД — 5).

УУР — С (УДД — 5).

Комментарии: Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК.

УУР — C (УДД — 5).

УУР — C (УДД — 5).

Комментарии: При регулярных менструальных циклах возможна оценка овуляторной функции яичников по данным УЗИ органов малого таза на 21–22-й день менструального цикла. Уровень прогестерона <3 нг/мл в середине лютеиновой фазы свидетельствует об отсутствии овуляции, <10 нг/мл или сумма измерений в 3 последовательных циклах <30 нг/мл может свидетельствовать о неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла.

УУР — B (УДД — 2).

Комментарии: Пациентки с диагностированным СОАС направляются в специализированное лечебное учреждение.

ОЦЕНКА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ССЗ) У ЖЕНЩИН С СПЯ

УУР — С (УДД– 3).

УУР — С (УДД — 3).

УУР — С (УДД — 3).

Комментарии: К группе риска относят женщин с СПЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов: ожирение (особенно абдоминальное), курение, гипертензия, гиподинамия, дислипидемия, субклинический атеросклероз, нарушение толерантности к глюкозе, семейный анамнез по ранним ССЗ (менее 55 лет у родственников мужского пола, менее 65 лет — у родственниц женского пола).

УУР — В (УДД 2)

Цели лечения: устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии, нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений, регуляция менструального цикла для профилактики гиперплазии эндометрия, восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности, предупреждение поздних осложнений СПЯ. Индивидуальный план ведения пациентки составляется с учетом основных жалоб, репродуктивных установок, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов.

КОК, метформин и другие фармакологические препараты при СПЯ используются off label (без официальных показаний в инструкции), однако имеется множество исследований, подтверждающих их эффективность. Врачи должны информировать пациенток и обсуждать эффективность, возможные побочные эффекты и последствия терапии для выработки персонализированной тактики ведения.

УУР — А (УДД — 1).

Комментарии: Достижимые цели, такие как потеря веса на 5–10% в течение 6 мес у пациенток с избыточным весом, приводят к значительным клиническим улучшениям. Снижение массы тела на фоне модификации образа жизни у пациенток с СПЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно — углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер. При СПЯ недостаточно доказательств предпочтения какой-либо конкретной диеты. Важно адаптировать диетические изменения в пищевых привычках пациентки с применением гибкого и индивидуального подхода по снижению калорийности питания и избегать излишне ограничительных и несбалансированных диет. Физическая активность у взрослых 18–64 лет должна составлять минимум 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности, или 75 минут в неделю высокой интенсивности, или эквивалентная комбинация обоих, включая упражнения на укрепление мышц в течение 2 дней в неделю, не следующих подряд.

УУР — В (УДД — 1).

Комментарии: Женщинам с СПЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции с учетом критериев приемлемости контрацепции ВОЗ [65]. При применении кгК у большинства пациенток с СПЯ польза превышает риски. Они не оказывают негативного влияния на фертильность пациентки в будущем. Эффективность кгК обусловлена подавлением секреции ЛГ, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент кгК способствует повышению уровней ГСПГ, что, в свою очередь, снижает уровень свободно циркулирующего тестостерона; прогестин в составе кгК может осуществлять конкурентное взаимодействие с 5α-редуктазой на уровне рецепторов к андрогенам. Кроме того, кгК снижают продукцию надпочечниковых андрогенов, по-видимому, за счет подавления продукции АКТГ. Для терапии может использоваться любой кгК с любой дозой эстрогенов, однако препараты, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон, не должны рассматриваться как препараты первой линии при СПЯ из-за побочных эффектов, включая риск венозных тромбоэмболий. Следует выбирать препарат с минимально-эффективной дозой этинилэстрадиола (20–30 мкг), гестаген же может быть любой, однако стоит принимать во внимание метаболическую нейтральность гестагенов при подборе лечения. Необходимо также учитывать наличие таких ассоциированных с СПЯ состояний, как избыточный вес и ожирение, гиперлипидемия и артериальная гипертензия. Результаты исследований показывают, что у пациенток с СПЯ в 3 раза чаще встречается гипергомоцистеинемия, являющаяся фактором риска сердечно-сосудистой патологии. В большинстве случаев повышение уровня гомоцистеина — это результат дефицита фолатов в организме, поэтому пациенткам с СПЯ могут быть рекомендованы КОК с фолатами [92–96][103–107].

УУР — B (УДД — 1).

УУР — В (УДД — 1).

Комментарии: При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция. ципротерон (50–100 мг в сутки) в циклическом или непрерывном режиме можно использовать у женщин в качестве лечения выраженных явлений андрогенизации (гирсутизма, акне) [1][122][123]. Спиронолактон (от 50 до 200 мг в сутки) может быть рекомендован для лечения акне [2][122]. Финастерид (2,5–5 мг в сутки) и флутамид (250–500 мг в сутки) не зарегистрированы в России для лечения гирсутизма у женщин, хотя они могут быть эффективны [111]. Флутамид может обладать гепатотоксичностью, что следует принимать во внимание при подборе терапии.

УУР — В (УДД — 1).

Комментарии: Метформин назначается в дозе 500 мг в сутки с постепенным еженедельным повышением по 500 мг, максимальная суточная доза — 1500 мг [59][66][68][69].

Рекомендуется применять метформин в дополнение к модификации образа жизни у женщин с СПЯ и ИМТ≥25 кг/м2 для контроля веса и улучшения метаболических исходов, а также подросткам «группы риска» или с установленным диагнозом СПЯ [66][69].

УУР — A (УДД — 2).

Комментарии: Метформин может оказать терапевтический эффект в группах женщин с высоким метаболическим риском (факторы риска сахарного диабета, наличие нарушенной толерантности к глюкозе или определенные этнические группы высокого риска). При назначении метформина необходимо учитывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые, как правило, зависят от дозы. Поэтому необходимо начинать с низкой дозы, с шагом 500 мг 1–2 раза в неделю. Препараты с пролонгированным высвобождением могут минимизировать побочные эффекты. Следует помнить, что длительное применение метформина может приводить к снижению витамина B12, поэтому назначение данной терапии должно обсуждаться с пациенткой. Следует информировать женщину о возможной эффективности, рисках и побочных эффектах этого лечения.

УУР — В (УДД — 1).

Рекомендуется использовать фармакотерапию ожирения у пациенток с СПЯ и ИМТ≥30 кг/м2 или ИМТ≥27 кг/м2 при наличии хотя бы одного из следующих осложнений: артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа, СОАС [1][66][70][71].

УУР — A (УДД — 2).

Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения следует проводить спустя 3 мес от начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем 5% исходной в течение 3 мес.

При выборе препарата для лечения ожирения при СПЯ нужно принимать во внимание следующие данные.

У женщин с СПЯ, ИР, избыточным весом или ожирением при одновременном применении орлистата или метформина с КОК комбинация КОК+орлистат ассоциирована с более эффективным снижением веса и уровней липидов при лучшей переносимости лечения.

При применении лираглутида регистрируется большая потеря веса, чем при использовании орлистата и метформина. Изолированное применение лираглутида, его сочетания с метформином и изолированное использование метформина приводит, в отличие от орлистата, к уменьшению ОТ.

Исследования сибутрамина при СПЯ свидетельствуют о его эффективности, однако перед его применением требуется тщательная оценка кардиоваскулярного риска.

См. соответствующие клинические рекомендации «Ожирение».

Рекомендуется применение бариатрической хирургии при СПЯ и ИМТ ≥40 кг/м2 или ≥35 кг/м2 при наличии осложнений, связанных с ожирением [66].

УУР — A (УДД — 2).

УУР — B (УДД — 1).

Комментарии: Цель лечения пациенток с СПЯ — восстановление овуляторных менструальных циклов.

Модификация образа жизни, в частности, лечение ожирения, должны предшествовать индукции овуляции при СПЯ. Перед индукцией овуляции у женщин с СПЯ должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы).

Согласно международным клиническим рекомендациям, препаратом первой линии для лечения ановуляторного бесплодия рекомендован нестероидный ингибитор ароматазы — летрозол [1], однако в России этот препарат может быть рекомендован только с подписанием информированного добровольного согласия. Стимуляция овуляции летрозолом проводится в дозе 2,5 мг в сутки с 3-го по 7-й или с 5-го по 9-й дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы #летрозола до 5 мг в сутки. Максимальная дозировка #летрозола в протоколе стимуляции овуляции составляет 7,5 мг в сутки [124]. Согласно данным проведенных РКИ и метаанализов, #летрозол в 1,5 раза эффективнее кломифена в достижении овуляции, наступлении беременности и живорождения без увеличения рисков многоплодной беременности или невынашивания [125].

При отборе пациенток для применения кломифена рекомендуется принимать во внимание ИМТ, возраст пациентки, наличие прочих факторов бесплодия. Кломифен назначается по 50–100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2–5-го дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза — 150 мг. Эффективность стимуляции овуляции достигает 70–80%, частота зачатия — 22% на цикл. Лечение кломифеном проводится, как правило, в течение не более 6 овуляторных циклов. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на 6 циклов индукции овуляции составляет 50–60% [91]. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения кломифена [92].

УУР — В (УДД — 1).

Комментарии: Для преодоления резистентности к КЦ его можно комбинировать с метформином для повышения шансов на беременность (повышение частоты овуляции и зачатия в 1,6 раза, частоты живорождений — в 1,2 раза). Если #метформин используется для индукции овуляции у женщин с СПЯ, ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2), ановуляторным бесплодием и отсутствием других факторов бесплодия, можно добавить КЦ для улучшения овуляторной функции и вероятности беременности.

УУР — B (УДД — 1).

Комментарии: Гонадотропины могут использоваться в сочетании с #метформином у женщин с СПЯ, ановуляторным бесплодием, резистентностью к КЦ и отсутствием других факторов бесплодия для улучшения овуляторной функции, увеличения вероятности наступления беременности и рождаемости. Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами рекомендуется мониторировать овариальный ответ.

УУР — В (УДД — 1).

Комментарии: Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью [67][108]. Для достижения эффекта при СПЯ достаточно 4 пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции. Если через 12 нед после лапароскопии овуляция отсутствует, следует использовать стимуляцию КЦ, а через 6 мес применения КЦ возможно применение гонадотропинов.

УУР — В (УДД — 1).

УУР — С (УДД — 4).

Комментарии: Соотношение риска и пользы данной операции в настоящее время не определено. Требуются дальнейшие исследования. Рекомендуется использование надежной контрацепции в течение 12 мес после операции.

В период послеоперационной реабилитации необходимы ограничение тяжелых физических нагрузок, профилактика запоров. При эффективном хирургическом лечении СПЯ наступление беременности возможно уже в течение 3 мес после лапароскопической операции.

УУР — С (УДД — 4).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию.

Показания к выписке пациентки из медицинской организации.

Наиболее часто встречающиеся нозологии, протекающие под маской СПЯ, представлены в приложении Г3.

УУР — C (УДД — 5).

Комментарии: Критериями диагностики манифестного гипотиреоза являются повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) выше его нормальных значений и снижение концентраций свободной фракции тироксина. Снижение уровня ТТГ менее нижней границы нормы (обычно менее 0,1 мЕД/л) свидетельствует о гипертиреозе. Рекомендуется как минимум двукратное проведение лабораторного исследования уровня пролактина.

УУР — B (УДД — 2).

Комментарии: Для диагностики неклассической формы забор крови на 17ОНР проводят рано утром в фолликулярную фазу цикла (не позднее 5–7 дня), при аменорее — в любой день, строго вне беременности. Нормой считаются показатели менее 6 нмоль/л или менее 2 нг/мл, ниже этих уровней нВДКН практически не встречается. Следует помнить, что референсные значения, которые приводятся различными лабораториями, обычно отличаются и могут быть значительно ниже указанных «отрезных точек» для диагностики нВДКН. В случае значений базального 17ОНР более 30 нмоль/л или 10 нг/мл диагноз ВДКН считается подтвержденным, и дополнительной диагностики не требуется. При пограничных значениях 17ОНР (6–30 нмоль/л или 2–10 нг/мл — так называемая «серая зона»), выявленных минимум при двукратном определении, необходимо КР82 13 проводить дополнительный стимулирующий тест с тетракозактидом — синтетическим аналогом АКТГ, что является золотым стандартом диагностики ВДКН во всем мире. При сомнительных результатах определения 17ОНР, невозможности проведения пробы с тетракозактидом, а также в целях генетического консультирования далее рекомендуется проводить генотипирование.

УУР — В (УДД — 2).

Комментарии: У пациенток с СПЯ при применении ВРТ высок риск гиперстимуляции яичников. Частота наступления клинической беременности на лечебный цикл у женщин с СПЯ составляет 35%, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПЯ. Рекомендуется проводить перенос 1 эмбриона.

Предпочтителен протокол с антагонистами ГнРГ (по АТХ — Антигонадотропины) для уменьшения длительности стимуляции, дозы гонадотропинов и частоты синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Применение агонистов ГнРГ (по АТХ — Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона) в качестве триггера финального созревания ооцитов следует рекомендовать при повышенном риске СГЯ или в случае отсроченного переноса эмбрионов.

УУР — В (УДД — 1).

Комментарии: Метформин может снизить риски гиперстимуляции, однако значимо не влияет на уровень живорождения. Метформин назначается в дозе от 1000 до 2500 мг в сутки [1][83–86]. При применении in vitro maturation (IVM) не характерно развитие синдрома гиперстимуляции яичников, что позволяет рассматривать данный метод как альтернативный.

УУР — В (УДД — 2).

Комментарии: Женщины с СПЯ представляют собой группу риска по развитию неблагоприятных исходов беременности. Частота ГСД, артериальной гипертензии, преэклампсии, согласно результатам мета-анализов, повышается в 3–4 раза. Риск осложненного течения беременности выше у женщин с «классическим» фенотипом СПЯ. Предконцепционная подготовка должна включать: отказ от курения, модификацию образа жизни, использование фолиевой кислоты. При естественном наступлении беременности у женщин с СПЯ частота выкидышей не увеличена, вне зависимости от наличия или отсутствия ожирения. Уровень невынашивания после индукции овуляции сопоставим с таковым при прочих формах бесплодия.

УУР — В (УДД — 2)

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций и достоверности доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 3–5).

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Название на русском языке: Шкала Ферримана-Галлвея Оригинальное название (если есть): Ferriman gallwey scoreИсточник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Yildizetal., 2010Тип (подчеркнуть): шкала оценкиНазначение: Оценка степени выраженности оволосенияСодержание (шаблон): Оценивается степень выраженности оволосения в 9 областях тела по 4-балльной шкалеКлюч (интерпретация): Сумма балоов по всем областям называется гирсутным числом.Пояснения: Рекомендуется не прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель и избегать сбривания волос в течение не менее 5 дней до проведения исследования.

Примеры обоснования диагноза СПЯ

СПЯ (гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ).СПЯ (гирсутизм, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ).СПЯ (гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ).СПЯ (гирсутизм, поликистоз яичников по УЗИ).СПЯ (гиперандрогенемия, поликистоз яичников по УЗИ).СПЯ (гирсутизм, гиперандрогенемия, поликистоз яичников по УЗИ).СПЯ (олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ).

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА — см Рубрикатор клинических рекомендаций https://cr.minzdrav.gov.ru/