На сегодняшний день хирургия в значительной степени продвинулась в лечении аденом гипофиза благодаря применению эндоскопических технологий. Это произошло благодаря улучшенной визуализации зоны операции за счет введения эндоскопа высокого разрешения с широкоэкранной оптикой, позволяющей получать широкоугольное изображение интересуемой области. Применение эндоскопов с угловой оптикой (30, 45 и 70 градусов) позволило нейрохирургам увидеть структуры, находящиеся «за углом», что при определенном наклоне эндоскопа дает практически 180-градусный охват интересующей зоны (рис. 1, 2).

Хирургическое лечение опухолей гипофиза включает три основных стадии, или этапа: назальный, сфеноидальный и селлярный. На каждой стадии хирургу необходимо пройти через те или иные структуры, применяя различные инструменты и оборудование. Если костные структуры выраженные и плотные, то хирургу приходится использовать высокоскоростной бор, которым можно высверлить отверстие нужного диаметра как в области входа в основную пазуху, так и в передней стенке турецкого седла для последующего осуществления хирургического удаления опухоли (рис. 3).

По завершении доступа к полости турецкого седла происходит рассечение твердой мозговой оболочки (ТМО) и оценка структуры опухоли гипофиза. Для этого применяются опухолевые кюретки, посредством которых происходит отделение опухоли от окружающих структур. При мягкой структуре аденомы происходит ее удаление опухолевыми кусачками и кюретками, при плотной структуре — дальнейшее вылущивание из окружающих тканей и затем удаление единым блоком или кускованием, если размер аденомы слишком большой.

«Темп удаления» опухолевой ткани зависит от ее консистенции. Кистозные опухоли удаляются быстро при помощи аспиратора. Большие студенистые или мягкие опухоли обычно «рождаются» под давлением после рассечения опухолевой капсулы и также легко удаляются аспиратором и тупыми кюретками и ложками. В случае плотных и тяжистых аденом, выраженной кровоточивости опухоли может потребоваться применение острых кюреток и опухолевых кусачек, а также вторая рука ассистента для одновременного захватывания опухоли, ее отсечения от стенок турецкого седла, а также одномоментной аспирации изливающейся крови. При установке держателя для эндоскопа у хирурга освобождаются обе руки, что значительно облегчает манипуляции в полости седла. Однако это не всегда удобно, особенно когда работа ведется с использованием угловой оптики в полости кавернозного синуса или супраселлярно. После удаления опухоли и капсулы ткань отправляется на морфологическое исследование.

Этапность удаления опухолевой ткани заключается в следующем: удаление начинается с нижней части опухоли, затем латеральных ее частей и в конце производится удаление супраселлярного компонента (при наличии такового) (рис. 4).

При удалении супраселлярной части опухоли диафрагма может быстро опуститься в полость седла и закрыть фрагменты опухоли по периферии в образовавшихся карманах, особенно в задней части диафрагмы. При такой ситуации рекомендуется регулярно контролировать низведение диафрагмы во время удаления опухолевой ткани и произвести ревизию образовавшихся карманов на наличие остатков опухоли, приподняв купол диафрагмы загнутой ложкой.

При удалении латеральных участков опухоли необходимо соблюдать крайнюю осторожность, поскольку медиальная стенка кавернозного синуса очень тонка, и ее легко можно повредить.

Как было уже сказано выше, заключительным этапом удаляется супраселлярная часть опухоли. При этом используется тупая кюретка, поскольку арахноидальная оболочка зачастую бывает очень тонка и может развиться ликворея даже при очень деликатных манипуляциях. Если диафрагма опускается неравномерно, карман с оставшейся там опухолью может располагаться позади опустившегося купола. В этой ситуации нужно деликатно приподнять диафрагму для визуализации оставшейся опухоли. После того, как опухоль удалена, 4 мм угловыми эндоскопами 30-, 45- и 70-градусными обследуются латеральные и супраселлярная области для выявления остаточной ткани, наличия ликвореи или дефектов твердой мозговой оболочки (ТМО) (рис. 2).

При развитии интраоперационной ликвореи желательно идентифицировать интраселлярный дефект, через который истекает спинномозговая жидкость. Необходимо соблюдать чрезвычайную осторожность, чтобы не сделать его больше и не ухудшить ситуацию и, по возможности, прекратить хирургические манипуляции вокруг него. В зависимости от выраженности дефекта его можно заклеить кусочком клеящейся пластины Тахокомб, аутожиром, мышцей или фасцией (например, в тех случаях, когда дефект образовался в результате слишком высоко сделанного вертикального разреза) или уложить в полость седла аутоткань и залить фибриновым клеем. После этого необходимо провести пластику дна турецкого седла, по возможности сшив края ТМО узловыми швами, или использовать специальные клипсы, позволяющие избежать кропотливой процедуры завязывания узлов в глубине носовой полости и сверху наложить заплату из ауто- (фасция, кусочек мышечной или жировой ткани) и/или синтетических материалов, скрепив все фибриновым клеем (рис. 5).

После окончания хирургических манипуляций необходимо обеспечить тщательный гемостаз. Небольшое просачивание или кровотечение из ветви клиновидно-небной артерии останавливается би- или монополярной коагуляцией. Для лучшего заживления слизистой оболочки полости носа необходимо проконтролировать, чтобы рострум клиновидной кости был адекватно закрыт остатками слизистой. Сверху можно уложить специальную назальную губку типа Мероцель, Гельфом, которую орошают физраствором и удаляют спустя 24–48 ч, а небольшие размеры губки позволяют пациенту дышать, не испытывая особого дискомфорта.

Первые сутки пациент должен находиться в палате интенсивной терапии для стабилизации состояния, оценки гемодинамики, выявления и купирования ранних послеоперационных осложнений. В первые дни очень важно обращать внимание на возможные проявления надпочечниковой недостаточности, а также развитие несахарного диабета для своевременного купирования их. Для этого ориентируются как на клиническую картину, так и на данные гормонального исследования.

Результаты лечения аденом гипофиза зависят не только от правильной и своевременной диагностики, но и характера роста опухоли. Одна из ведущих ролей в диагностике аденом гипофизов принадлежит лучевым методам исследования — компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (рис. 6–8).

Методом выбора в выявлении аденом гипофиза, в особенности микроаденом, благодаря своей высокой разрешающей способности является МРТ. Однако и КТ оказывает существенную диагностическую помощь в случаях невозможности проведения МРТ (наличие кардиостимулятора, эндопротеза), а также способствует лучшему выявлению костных изменений в полости носа, клиновидной пазухе, селлярной и латероселлярной областях.

Обычно в норме у взрослых высота гипофиза у мужчин составляет не более 8 мм, а у женщин не более 10 мм. Аденогипофиз на КТ гомогенной плотности, на МРТ имеет изоинтенсивный сигнал, и в обоих случаях характерно равномерное накопление контрастного вещества. В отличие от него для нейрогипофиза характерен гиперинтенсивный сигнал на МРТ в Т1-взвешенном режиме.

На МРТ микроаденомы в большинстве случаев имеют гипоинтенсивный сигнал в Т1-взвешенном режиме, реже изоинтенсивный. В случае микроаденом гиперинтенсивный сигнал в Т1-режиме может свидетельствовать о кровоизлиянии в опухоль, что более характерно при пролактиномах. В Т2-взвешенном режиме интенсивность сигнала различна и может быть от гиперинтенсивного до гипоинтенсивного. При введении контрастного вещества характерно значительно менее интенсивное накопление его опухолью по сравнению с нормальной тканью гипофиза.

Для макроаденом (размер опухоли >1 см) часто характерен экстраселлярный рост. Опухоль может иметь супраселлярный, инфраселлярный, ретроселлярный, антеселлярный, латероселлярный рост и их сочетания. МРТ позволяет определить взаимоотношение опухоли с окружающими структурами: зрительными нервами, хиазмой, кавернозными синусами, ВСА, дном третьего желудочка, что важно при планировании хирургических доступов. Большинство макроаденом гипофиза имеют гипоинтенсивный сигнал в Т1-режиме и гиперинтенсивный сигнал в Т2-взвешенном режиме (рис. 9, 10). Кроме того, они могут иметь как гомогенную, так и гетерогенную структуру, а также содержать кистозный компонент. Введение контрастного вещества помогает дифференцировать ткань опухоли, для которой характерно менее интенсивное накопление контрастного вещества, от нормальной ткани гипофиза. В случаях больших аденом ткань гипофиза бывает настолько сдавлена, что может не определяться на МРТ.

При макроаденомах с экстраселлярным ростом часто наблюдается распространение ее в кавернозные синусы. Однако четко выявить наличие роста в кавернозный синус весьма затруднительно. Связано это с тем, что медиальная стенка синуса довольно тонкая и не всегда возможно ее визуализировать. Наличие же роста опухоли между внутренней сонной артерии (ВСА) и латеральной стенкой синуса служит надежным признаком ее инвазии.

В завершение хотелось бы сказать, что, как правило, пациенты легко переносят эндоскопические операции, послеоперационные осложнения развиваются редко и в легкой форме. Безусловно, это зависит от размеров опухоли, выраженности экстраселлярного роста и степени дооперационных обменных нарушений. Естественно, возможно развитие более грозных осложнений, как эндокринологических, так и хирургических, включая послеоперационную ликворею, кровотечение, образование гематомы в ложе удаленной опухоли и даже летальный исход.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Григорьев А.Ю. — вклад по критерию 1, по критерию 2; Азизян В.Н. — вклад по критерию 1, по критерию 2; Иващенко О.В. — вклад по критерию 1, по критерию 2; Старков Г.Ю. — вклад по критерию 1, по критерию 2. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы