В 2022 г. сахарный диабет 1 и 2 типа (СД1 и СД2) остается глобальной проблемой как в мире, так и в Российской Федерации (РФ) [1]. Общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете на 01.01.2021 г., по данным Эндокринологического научного центра, составляет 4 799 552 (3,23% населения РФ), из них с СД1 5,5% (265,4 тыс.), с СД2 92,5% (4,43 млн) [2].

Увеличение потребности в сахароснижающих лекарственных средствах (ЛС) и недостаточная эффективность ранее использованных подходов к терапии, особенно при СД2, привели к активным разработкам в области гипогликемических препаратов и большому объему клинических исследований [3]. Вследствие этого за последние годы на мировой фармацевтический рынок вышло значительное количество инновационных сахароснижающих препаратов новых фармакологических групп (агонисты глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП1), ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (иДПП4), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2). Более того, новые молекулы и торговые наименования продолжают появляться в виде монопрепаратов и различных комбинаций [4]. Новые группы сахароснижающих ЛС показали хороший профиль эффективности и безопасности [5–11].

Таким образом, современная фармакотерапия СД2 включает в себя препараты очень разных групп, лекарственных форм, разной ценовой категории и доступности, имеющие свои особенности действия и сопутствующие эффекты [12]. Все это позволяет врачу подобрать лечение с учетом всех особенностей пациента [13]. Однако на практике доступность наиболее оптимальных ЛС может быть ограничена за счет из высокой стоимости и проблем с льготным обеспечением.

Лекарственное обеспечение в РФ пациентов с СД, как социально значимым заболеванием, финансируется из государственного бюджета. В государственных закупках присутствуют и новые фармакологические группы гипогликемических ЛС [14], однако эта доля не может покрыть потребности всех пациентов, которые могли бы получить преимуществ от их использования. В связи с таким дефицитом многие врачи отдают предпочтение более старым и менее безопасным препаратам [15]. Кроме того, нередко в поликлиниках случаются перебои с поставками лекарств. Все это приводит к тому, что значительная часть больных СД в РФ покупают сахароснижающие препараты в аптеках за свой счет.

Учитывая значительное число пациентов с диагнозом СД в нашей стране, мы сочли целесообразным и интересным проанализировать структуру и объем оборота противодиабетических ЛС в розничной торговле (ритейле) за пять лет, что является ценной клинической информацией о степени внедрения актуальных рекомендаций по лечению СД2.

Закупки ЛС отражают востребованность и частоту назначения тех или иных препаратов, что позволяет оценить качество оказания медицинской помощи и соблюдение стандартов. Российский фармацевтический рынок динамично развивается и расширяется [16], следовательно, коммерческий сектор оборота лекарств является его значительной частью и должен быть исследован наравне с государственными закупками.

Целью нашей работы было оценить динамику стоимости и объемов реализации сахароснижающих препаратов в коммерческом секторе фармацевтического рынка за 2019–2020 гг. в сравнении с 2016 г. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1) проанализировать объемы закупок ЛС в российские аптеки и цены на ЛС в 2016, 2019, 2020 гг.; 2) выделить лидеров и тенденции в рамках отдельных препаратов или их групп; 3) соотнести с целесообразностью, безопасностью и эффективностью назначений препаратов-лидеров на основе клинических рекомендаций.

Был проведен анализ данных по закупкам сахароснижающих препаратов в аптечные организации за 2016 и 2019–2020 гг. Данные были собраны в крупных аптечных сетях и несетевых аптеках разных категорий, расположенных в разных субъектах РФ. Данные были собраны и предоставлены аналитическим агентством GSM Group (Россия).

Таким образом, в анализ были включены данные по розничному обороту препаратов, собранные в 95 257 аптеках по всей России. Репрезентативность и сопоставимость данных подтверждаются идентичной методологией сбора в условиях одного аналитического агентства. Срок 5 лет выбран как достаточный для оценки динамики продаж с учетом выхода на рынок большого количества новых препаратов в начале данного периода.

Характеристика источников данных представлена в таблице 1.

Поперечное аналитическое исследование.

В анализ включались данные: количество закупленных препаратов (в уп.), стоимость закупленных препаратов (руб.), средневзвешенные цены на отдельные препараты (руб.). Анализ проводили по группам ЛС.

Статистическая обработка материала выполнена в программе Statistica 10 c использованием методов описательной статистики. Дополнительный анализ для оценки статистической значимости качественных различий оценивали по критерию χ² Пирсона с использованием программного обеспечения GraphPad Prizm 5.0.

В ходе анализа данных закупок было отмечено, что в 2020 го., в сравнении с 2016-м, наблюдался значимый рост закупок в количестве упаковок (+14 952 897 шт.) и общей сумме закупок (+9 377 975 722 руб.) на фоне увеличения средневзвешенной цены на одну коробку препарата на 199,57 руб. (табл. 2, рис. 1).

Возросли закупки всех групп ЛС, кроме инсулинов, чей оборот снизился в два раза (- 744 033 шт. и -1 679 915 398 руб.). Из важных тенденций стоит отметить снижение средневзвешенной цены на ЛС группы иДПП4 с 2016 года. на 218,38 руб. (табл. 2).

С помощью критерия χ² выявлено, что динамика распределения групп препаратов с 2016 по 2020 гг. различалась с высокой статистической значимостью (р<0,0001), что свидетельствует не только о количественном росте продаж и/или стоимости отдельных ЛС, но также о наличии качественных изменений в структуре потребления.

В 2020 г. абсолютными лидерами по объему реализации остаются монопрепараты метформина и группа сульфонилмочевины (СМ) как по количеству упаковок (35,5 и 21,5% соответственно), так и по общей сумме закупок (49,8 и 30% соответственно).

Стоит отметить, что в 2020 г. закупки препаратов группы иДПП4 (в рублях) достигли 20,1% и почти сравнялись долей с препаратами СМ (21,5%) (рис. 1).

Средняя стоимость упаковки метформина остается одной из самых низких (217,69 руб.), уступая только глибенкламиду и гликлазиду. К самым дорогим препаратам относятся все арГПП1, средняя цена в группе составляет 11 333,79 руб. (рис. 2).

Кроме монопрепаратов метформина, лидерами закупок по количеству являются гликлазид, комбинация глибенкламида с метформином, глибенкламид и вилдаглиптин. Лидерами закупок по доле в бюджете являются метформин, гликлазид, лираглутид, вилдаглиптин и дапаглифлозин (рис. 1, табл. 1).

Группа препаратов иДПП4 отличается благоприятным профилем сердечно-сосудистой безопасности, не приводит к развитию гипогликемий, в том числе ночных и, следовательно, не вызывает увеличения массы тела пациентов. Указанные преимущества обуславливают возрастающую востребованность данных ЛС и увеличение их доли в обороте ПССП. иДПП4 характеризуются средней активностью в снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и хорошим сроком удержания эффекта [5]. Ряд публикаций свидетельствует также о протективном действии на бета-клетки поджелудочной железы [6], что представляется крайне перспективным.

Вилдаглиптин остается наиболее востребованным ЛС из иДПП4 в 2020 г. — как в виде монопрепарата (Галвус), так и в комбинации с метформином (ГалвусМет). Значимую долю представляют алоглиптин (Випидия) и ситаглиптин (Янувия, Кселевия), в т.ч. комбинации с метформином (табл. 3, рис. 3).

Обращает на себя внимание неожиданно низкий оборот препаратов саксаглиптина (Онглиза, Комбоглиз) в коммерческом секторе, тогда как именно эти препараты превалируют в государственных закупках и составляют большую часть назначений эндокринологов в городских поликлиниках.

ЛС из группы арГПП1 являются инновационными препаратами, которые эффективно и мощно влияют на патогенез СД2 на нескольких уровнях. Данная группа препаратов не только восстанавливает физиологическую реакцию инсулина на прием углеводов и нормализует обмен глюкозы, но и выраженно снижает массу тела пациентов [7][8]. Лидерство в группе арГПП1, как и в 2016 г., остается за лираглутидом, который представлен на рынке в виде двух форм — Саксенда и Виктоза (54,6% доля в рознице, 63,1% доля в бюджете). Отмечается при этом снижение реализации препарата на фоне выхода на рынок дулаглутида (Трулисити) и семаглутида (Оземпик), ликсисенатида в комбинации с инсулином гларгин (Соликва) (рис. 4, табл. 4).

Рост закупок препаратов группы иНГЛТ2 в 9,5 раза с 2016 г. можно интерпретировать как позитивную тенденцию в связи с доказанными во многих международных исследованиях эффектами кардио- и нефропротекции этих ЛС [9][10][17]. В 2020 г. первенство в группе поровну делят дапаглифлозин (Форсига) и эмпаглифлозин (Джардинс), в том числе в комбинации с метформином. Средневзвешенная цена дапаглифлозина при этом остается несколько ниже средневзвешенной цены эмпаглифлозина (табл. 5, рис. 5).

Группа препаратов СМ хорошо изучена и давно применяется в терапии СД2. Эти ЛС достаточно снижают уровень HbA1c, и долгое время были во 2-й линии терапии при недостаточной эффективности метформина в отношении снижения уровня HbA1c. Однако именно эта группа сопряжена с низким профилем безопасности, прежде всего — высоким риском гипогликемий, приводящих к последующему увеличению потребности в пище и гипергликемии [3].

Есть данные, что препараты СМ своим мощным влиянием на секрецию инсулина приводят к быстрому истощению аппарата бета-клеток поджелудочной железы, снижению контроля терапии, повышению потребности в инсулине и быстрому развитию осложнений [15].

Гликлазид и комбинация глибенкламида с метформином лидируют в группе препаратов СМ. Меньший процент приходится на глимепирид. Такой препарат группы СМ, как глипизид, исчез из аптечных закупок в 2019–2020 гг. (рис. 6, табл. 6).

Период 2019–2020 гг. отражает картину максимального количества продаж инновационных ЛС терапии СД2, вышедших на рынок в 2016–2019 гг. За счет большого количества разносторонних клинических исследований и активной работы фармацевтических компаний в отношении медицинской информации, несмотря на недолгий период введения в практику, новые ЛС активно используются и очевидно вносят позитивный вклад в компенсацию и клинические исходы СД2. Например, с 2016 г. до 2020 г. средняя длительность СД2 до момента смерти пациентов увеличилась с 11,0 до 11,4 года. Доля пациентов с целевым HbA1c<7% повысилась с 51,9 до 52,1%, с HbA1c≥9,0% — уменьшилась с 8,9 до 8,0% [2].

Согласно полученным данным, можно говорить о нескольких позитивных тенденциях в структуре закупок сахароснижающих препаратов.

Особый интерес представляет снижение оборота инсулинов в 2 раза в коммерческом секторе с 2016 г. по 2020 г. — как по количеству упаковок, так и по доле в бюджете (в процентах и в абсолютных цифрах). Данная тенденция, по мнению авторов, связана с улучшением в этот период льготного обеспечения препаратами инулинов.

По данным агентства Headway Company, в январе-июне 2020 г. объем государственных закупок препаратов достиг 164 млрд руб., что на 41% больше, чем за тот же период 2019 г. В частности, «Герофарм» в 2020 г. удвоил продажи в госсекторе, обеспечив более 10% закупок, а объем госконтрактов компании на инсулины в 2020 г. вырос более чем вдвое, до 1,8 млрд руб. Основную долю составили закупки аналогов лантуса и хумалога. При этом в 2022 г. на фоне большого количества отмененных тендеров и снижения объемов льготного обеспечения снова наблюдается рост продаж инсулинов в аптеках (данные Headway Company). Таким образом, можно говорить о зависимости оборота препаратов в коммерческом секторе от степени государственного обеспечения.

Тем не менее высокий процент оборота препаратов в коммерческом секторе говорит о все еще недостаточном финансировании лекарственного обеспечения пациентов с СД2 за счет государства, что в первую очередь касается препаратов с неистекшим сроком патента и не имеющих генерических аналогов.

Анализ предоставленных нами данных во многом соответствует опубликованным данным официального регистра, составленного на основании назначений государственных поликлиник [2]. На 2020 г. структура терапии при СД2: пероральные препараты (ПССП) — 76,2% пациентов (монотерапия — 44,1%; комбинация 2 ПССП — 28,9%, 3 ПССП — 3,2%), инсулинотерапия — 18,8%, без медикаментозной терапии — 4,9%. Сократилось количество пациентов на монотерапии инсулинами (с 8,3 до 7,9%) и получающих один ПССП (с 51,5 до 46,4%), возросло количество назначений 2,3 и более ПССП. В качестве монотерапии и комбинации 2 препаратов со значительным перевесом преобладают метформин и СМ (до 82% назначений). Однако доля иДПП4 выросла с 3,5 до 8,95%, иНГЛТ2 — c 0,5 до 3,3%, арГПП1 — с 0,1 до 0,3% [2].

Таким образом, среди лидирующих препаратов и в государственном, и в коммерческом секторе в первую очередь необходимо отметить относящиеся к ценовому сегменту до 500 руб. за упаковку. Именно средства, стоящие меньше этой суммы, составляют основу фармацевтического рынка сахароснижающих препаратов, к ним относятся препараты производные СМ и метформин.

Инсулин и его аналоги также занимают значительное место как в государственном, так и в коммерческом сегменте рынка, а востребованность инновационных препаратов оказывается значительно выше в коммерческом секторе. Все это свидетельствует о вероятной нехватке льготного обеспечения этими препаратами.

Данная информация отражает ситуацию с реализацией ЛС терапии СД2 по продажам, но не по назначениям, при этом тенденция сохраняется. Однако можно утверждать, что значительную часть рынка сахароснижающих средств занимает коммерческий сектор. Исходя из представленных данных, можно сделать вывод о востребованности новых и более эффективных ЛС, а также необходимости их внедрения на фармацевтический рынок РФ, при этом цена реализации остается значительной проблемой, ограничивая доступность большей части граждан к инновационным препаратам.

Представленные нами данные отражают значительную долю объема ритейла, но представляют только часть оборота гипогликемических средств в РФ. Данные по закупкам ЛС динамические, в связи с этим сложны в сборе и интерпретации, поэтому могут быть неоднородными. Наше исследование позволяет только отразить ряд тенденций.

Источники финансирования. Работа поддержана РНФ (проект №20-75-10013).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Куркин Д.В., Колосов Ю.А. — разработка концепции исследования и научное консультирование; Бакулин Д.А., Робертус А.И., Иванова О.В., Кудрин Р.А. — сбор материала, составление таблиц; Крысанов И.С. — статистический анализ; Макарова Е.В. — написание текста статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.