Ожирение — хроническое заболевание, определяющееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. Данное состояние представляет угрозу для здоровья населения и является значимым фактором риска (ФР) ряда патологий внутренних органов [1]. По данным «Федеральной службы государственной статистики» (Выборочное наблюдение рациона питания населения, 2018 г.), в Российской Федерации распространенность ожирения составляет 24,5% среди женщин и 17,8% среди лиц мужского пола [2]. Установлено, что избыточный вес имеет важное значение в развитии сахарного диабета (СД) 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии, остеоартрита и патологии органов дыхания (бронхиальной астмы (БА), синдрома обструктивного апноэ сна, синдрома гиповентиляции, легочной гипертензии), а также оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни, повышает риск инвалидизации и смертности населения [3]. Данный факт подтверждается наблюдаемым увеличением заболеваемости, а также возникновением и прогрессированием клинических проявлений многих респираторных заболеваний на фоне растущего бремени ожирения. Более того, ожирение повышает восприимчивость к респираторным инфекциям и предрасполагает к более тяжелому течению инфекционного процесса, в связи с чем уровень потребности в госпитализации у таких больных выше по сравнению с лицами с нормальной массой тела [4].

Во всем мире продолжается пандемия COVID-19, которая является серьезным вызовом для системы здравоохранения. Большим количеством исследований показано, что тяжесть течения и уровень смертности от новой коронавирусной инфекции (НКИ) увеличиваются при наличии у пациентов хронических заболеваний [5–7]. С другой стороны, в период соблюдения самоизоляции из-за вынужденных ограничительных мер, нарушенного режима работы, отсутствия адекватной физической нагрузки и увеличения уровня стресса население подвергается повышенному риску ожирения [8]. Данные литературы связывают увеличение значения индекса массы тела (ИМТ) с более тяжелым течением инфекции, вызванной SARS-CoV-2, и приростом смертности как в острый период заболевания, так и в постковидном периоде [6][7][9–11].

С учетом наличия доказанных взаимосвязей между патологией дыхательной системы и ожирением, а также продолжающейся пандемии SARS-CoV-2, изучение влияния избыточного веса на течение и исходы НКИ является актуальной задачей. В данной работе представлен субанализ фрагмента общей когорты регистров АКТИВ и АКТИВ 2 на госпитальном и постгоспитальном этапах.

Изучить влияние значения ИМТ на течение острой стадии НКИ и постковидного периода.

АКТИВ и АКТИВ 2 — многоцентровые неинтервенционные регистры реальной клинической практики, которые включали в себя пациентов, перенесших COVID-19 в период с 29.06.2020 г. по 29.11.2020 г. (АКТИВ) и с 01.10.2020 г. по 30.03.2021 г. (АКТИВ 2). Регистр АКТИВ состоит из двух непересекающихся ветвей (амбулаторная и госпитальная), в которых было предусмотрено 6 визитов: включение, на 7–12-е сутки, исход (выписка/госпитализация/смерть и т.д.) и спустя 3, 6 и 12 мес после выписки из стационара (телефонные звонки). В регистре АКТИВ 2 учитывались данные только госпитализированных пациентов и было предусмотрено 3 визита: включение, на 7–12-е сутки, исход (выписка/госпитализация/смерть и т.д.).

Дизайн регистра, подробное обоснование и методы статистического анализа, используемые для проведения данного исследования, представлены в предыдущих публикациях [12][13]. Нозологический диагноз устанавливался на основании критериев международной классификации болезней 10 пересмотра. Значения ИМТ 25–29,9 кг/м2 расценивались как избыточная масса тела. Ожирению 1-й степени соответствовал ИМТ 30–34,9 кг/м2; 2-й степени — 35–39,9 кг/м2; 3-й степени — более 40 кг/м2. Всего в субанализ были включены 6396 пациентов из регистра АКТИВ и 2968 пациентов — из регистра АКТИВ 2. Все субъекты субанализа были разделены на следующие группы: не имеющие избыточной массы тела, n=2139 (22,8%); с избыточной массой тела, n=2931 (31,3%) и с ожирением, n=2666 (28,4%), среди которых ожирение 1-й степени было зафиксировано у 1701 (63,9%) пациента, 2-й степени — у 669 (25,0%), 3-й степени — у 296 (11,1%). У остальных лиц данные об ИМТ не были внесены исследователями или внесены некорректно, так как эти параметры вводились в индивидуальной регистрационной карте по принципу «если известно». Средний возраст общей когорты составил 60 лет (Q1=49; Q3=69): в группе с нормальной массой тела — 57 лет (Q1=41; Q3=70), с избыточной массой тела — 61 год (Q1=50; Q3=69), с ожирением — 61 год (Q1=53; Q3=69), pобщ<0,001. На долю умерших приходилось 5,7% пациентов из общей когорты, 6,3% — среди лиц без избыточной массы тела, 4,4% — с избыточной массой тела и 6,7% — с ожирением, робщ<0,001. Артериальная гипертензия (АГ), фибрилляция предсердий (ФП), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и хроническая болезнь почек (ХБП) чаще встречались у больных с ожирением. В группе пациентов с избыточной массой отмечалась наибольшая распространенность СД 2 типа, в то время как у лиц с ИМТ менее 25 кг/м2 чаще встречались онкологические заболевания и анемии. При сравнительном анализе исследуемых групп по наличию хронических заболеваний дыхательной системы не было выявлено статистически значимых различий (табл. 1).

Течение госпитального периода. Увеличение значения ИМТ было достоверно ассоциировано с более тяжелым течением НКИ в виде формирования у пациентов острого повреждения почек (ОПП), развития «цитокинового шторма», увеличения уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови более 100 мг/л и потребности в проведении таргетной терапии (табл. 2).

Также наблюдалась тенденция к наличию более высокой температуры тела у больных в остром периоде инфекционного процесса с большим значением ИМТ. Так, фебрильная лихорадка более 38,5°С чаще регистрировалась у лиц с ИМТ выше 28 кг/м² (рис. 1).

В ходе исследования было выявлено, что ИМТ у больных НКИ, имеющих среди сопутствующих заболеваний ХБП, был достоверно выше, чем у пациентов, не имеющих патологии почек (28,6 кг/м² против 27,7 кг/м² соответственно, р=0,001) (рис. 2). При этом у пациентов, имеющих ХБП, наблюдалась тенденция к увеличению средних показателей ИМТ со стадии 1 (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) более 90 мл/мин/1,73 м2) до стадии 3Б (рСКФ 30–44 мл/мин/1,73 м2). Интересно, что с дальнейшим нарастанием тяжести патологии почек наблюдалось постепенное снижение показателей ИМТ (табл. 3). >

У больных COVID-19 ожирение часто сочеталось с наличием миокардита (49,2% (n=32) против 34,5% (n=2611) пациентов с ожирением без его развития, р=0,013). Кроме того, ИМТ≥30 кг/м² увеличивал шансы формирования миокардита в 1,84 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 1,13–3,00). Среди пациентов, которым проводилась таргетная терапия, 47,3% (n=113) имели ожирение, в то время как среди пациентов без антицитокиновой терапии доля пациентов с ИМТ более 30 кг/м² составила 34,0% (n=2553), р<0,001. Таким образом, шансы получения пациентами с ожирением антицитокиновой терапии для лечения НКИ увеличивались в 1,7 раза (95% ДИ 1,30–2,30).

Наличие ожирения повышало летальность среди больных, находящихся на стационарном лечении COVID-19.

При морбидном ожирении шанс летального исхода во время острого периода НКИ увеличивался в 1,78 раза (95% ДИ 1,13–2,70) (рис. 3). При избыточной массе тела (отношение шансов (ОШ) 1,3; 95% ДИ 0,60–1,00), ожирении 1-й степени (ОШ=1,04; 95% ДИ 0,80–1,40), ожирении 2-й степени (ОШ=1,38; 95% ДИ 0,98–1,90) наблюдалась прямая зависимость увеличения шанса смерти от значения ИМТ при отсутствии статистической значимости.

Течение постковидного периода. После перенесенной инфекции SARS-CoV-2 у части пациентов отмечались жалобы на общую слабость, одышку, повышение артериального давления, чувство сердцебиения, кашель, болевой синдром в области грудной клетки, потерю обоняния и/или вкуса, миалгии, диарею, артралгии, отеки нижних конечностей. Было определено, что ИМТ более 30 кг/м² был ассоциирован с увеличением шансов наличия на момент обзвона вышеперечисленных жалоб в 1,69 раза через 3 мес (95% ДИ 1,41–2,02), в 1,40 раза (95% ДИ 1,15–1,70) через 6 мес и в 1,43 раза (95% ДИ 1,14–1,80) через 12 мес после реконвалесценции по COVID-19 (p<0,001 для всех временных интервалов) (табл. 4).

Пациенты, у которых в течение 6 мес после реконвалесценции дебютировали хронические заболевания, отсутствующие до инфицирования SARS-CoV-2 (АГ, СД 1 и 2 типов, ИБС, ФП, БА, ХСН, острый инфаркт миокарда (ИМ), ХБП, острое нарушение мозгового кровообращения, артрит, онкологическое заболевание), чаще имели ожирение (p<0,001) (табл. 5).

При анализе умерших и выживших пациентов в постковидном периоде было выявлено, что возрастной фактор у лиц с избыточным весом играл важную роль. Так у пациентов старше 60 лет наличие ожирения увеличивало шанс летального исхода в2,23 раза (95% ДИ 1,05–4,72), в то время как для больных с ИМТ более 30 кг/м² младше 60 лет риск неблагоприятного исхода не увеличивался. Интересно, что пациенты с резко сниженным ИМТ<18,5 кг/м2 погибали гораздо чаще, что требует дополнительного изучения (табл. 6).

Результаты многих исследований демонстрируют увеличение частоты встречаемости ожирения у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2: по данным регистра в США — 41,7% больных [14], в испанском регистре — 21,2% больных [15], в российском регистре ТАРГЕТ-ВИП — 35,2% больных [16]. По результатам метаанализа 54 исследований распространенность ожирения у лиц с COVID-19 составляла 33% [17]. В более ранних публикациях, освещающих анализ регистра АКТИВ, распространенность ожирения была оценена в 35,5% пациентов [6][18]. При этом у больных, которым потребовалась госпитализация в стационар, ожирение встречалось чаще, чем у пациентов, проходящих амбулаторное лечение (38,1% против 24,8% соответственно, p<0,001). Более того, ожирение в сочетании с АГ (ОШ=1,66; 95% ДИ 1,26–2,17; p<0,001), с АГ и СД (ОШ=2,17; 95% ДИ 1,53–3,08; p<0,001), с АГ и ИБС (ОШ=2,42; 95% ДИ 1,68–3,48; p<0,001), с АГ, ИБС и ХСН (ОШ=3,86; 95% ДИ 2,57–5,80; p<0,001) приводило к увеличению вероятности летального исхода в остром периоде НКИ на госпитальном этапе [6].

В настоящем субанализе было установлено, что избыточная масса тела и ожирение ухудшали течение НКИ. Фебрильная лихорадка более 38,5°С, ОПП, «цитокиновый шторм», значимое увеличение уровня СРБ в сыворотке крови и потребность в проведении таргетной терапии наблюдались у пациентов с большим ИМТ, соответствующим избыточной массе тела. Более того, выявлено, что морбидное ожирение значимо повышало шанс летального исхода (ОШ=1,78; 95% ДИ 1,13–2,70) во время острого инфекционного периода и в постковидном периоде у пациентов старше 60 лет (ОШ=2,23; 95% ДИ 1,05-4,72). Наблюдения во всем мире показали, что 70–90% пациентов с НКИ, поступивших в отделение интенсивной терапии по поводу дыхательной недостаточности, имеют избыточный вес [9][18]. Существуют данные, которые подтверждают увеличение риска госпитализаций в целом, перевода в отделение интенсивной терапии, необходимости в проведении инвазивной вентиляции легких (ИВЛ) и неблагоприятных исходов у пациентов с избыточной массой тела [19][20]. Голландское исследование показало, что 90% пациентов с дыхательной недостаточностью на фоне инфицирования SARS-CoV-2 имели ИМТ выше 25 кг/м2 и средний ИМТ 30 кг/м2. Наряду с этим было выявлено наличие взаимосвязи между тяжестью заболевания и увеличением ИМТ [21]. Simonnet A. и соавт. [9] установили, что доля пациентов с COVID-19, которым требовалось проведение ИВЛ, нарастала прямо пропорционально ИМТ. В международном многоцентровом исследовании пациентов, госпитализированных с COVID-19, избыточный вес в целом был связан с повышенной потребностью в респираторной поддержке [22]. Крупный метаанализ с участием 3 140 413 пациентов из 167 исследований продемонстрировал, что ожирение было ассоциировано с тяжелым течением НКИ (отношение рисков (ОР)=1,52; 95% ДИ 1,41–1,63; р<0,001) и смертностью (ОР=1,09; 95% ДИ 1,02–1,16; р=0,006) [23]. Lighter J. и соавт. обнаружили, что пациенты в возрасте менее 60 лет с ИМТ 30–34 кг/м2 имели повышенный шанс госпитализации в отделение неотложной помощи (ОШ=2,00; 95% ДИ 1,60–2,60; p<0,0001) и в палату интенсивной терапии (ОШ=1,80; 95% ДИ 1,20–2,70; p=0,006) по сравнению с лицами, имеющими ИМТ менее 30 кг/м2. Более того, шанс описанных событий был выше у пациентов, имеющих ИМТ не менее 35 кг/м2 (ОШ=2,20; 95% ДИ 1,70–2,90; p<0,0001 для госпитализации в отделение неотложной помощи и ОШ=3,60; 95% ДИ 2,50–5,30; p<0,0001 для перевода в палату интенсивной терапии) [24]. В метаанализе, включившем 41 исследование, было выявлено, что лица с ожирением с большей вероятностью имели положительные результаты теста на SARS-CoV-2 (ОШ=1,50; 95% ДИ 1,37–1,63), в то время как пациенты с COVID-19 и ожирением чаще нуждались в стационарном лечении (ОШ=1,54; 95% ДИ 1,33–1,78), в переводе в отделение интенсивной терапии (ОШ=1,48; 95% ДИ 1,31– 1,65) и имели большую вероятность летального исхода (ОШ=1,14; 95% ДИ 1,04–1,26) [25].

Soeroto A. и соавт. [26] сообщили, что пациенты с более высоким ИМТ подвергались повышенному риску развития неблагоприятных исходов, определяемых как смерть, перевод в отделение интенсивной терапии, развитие острого респираторного дистресс-синдрома, тяжелое течение COVID-19, потребность в госпитализации и проведении ИВЛ. Cai Z. и соавт. [27] опубликовали результаты метаанализа, в котором было показано, что пациенты с ожирением имеют более высокий риск госпитализации, перевода в отделение интенсивной терапии и проведения ИВЛ. В исследовании Hendren N. и соавт. сообщается о том, что ожирение ассоциировалось с риском внутрибольничной смерти или потребности в ИВЛ [28]. В метаанализе 54 исследований было установлено, что наличие ожирения у пациентов с НКИ являлось значительным ФР госпитализации, потребности в проведении ИВЛ, перевода в отделение интенсивной терапии и летального исхода [16]. Таким образом, результаты, полученные в настоящем исследовании, согласуются с данными литературы, которые демонстрируют взаимосвязи повышения ИМТ с более тяжелым течением острого периода НКИ и неблагоприятными исходами [29][30].

Имеется множество данных, подтверждающих неблагоприятное влияние НКИ на функцию почек, в том числе на повышение частоты ОПП у пациентов с избыточной массой тела и ожирением [31][32]. Поражение почек при НКИ является многофакторным процессом. Во-первых, SARS-CoV-2 может оказывать прямое воздействие на паренхиму органа посредством активации ангиотензинпревращающего фермента 2, который является субстратом для проникновения вируса. Во-вторых, развитие гипервоспалительной реакции способно приводить либо к прямому повреждению почек, либо к опосредованному повреждению вследствие сепсиса, шока, гипоксии и рабдомиолиза. В-третьих, микротромбозы во время НКИ являются ФР острой ишемии почек [33]. В свою очередь, ожирение сопровождается увеличением синтеза адипонектина, лептина, провоспалительных цитокинов и других функционально активных молекул, что в совокупности с инсулинорезистентностью также может служить значимым ФР развития патологии почек [34][35]. Более того, избыток жировой ткани приводит к компрессии почек и повышению внутрипочечного давления [36]. Наличие субклинической ХБП, нарушений углеводного и липидного обменов,а также ряда других сопутствующих заболеваний увеличивает риск ОПП у пациентов с ожирением [34][35]. В проведенном исследовании было выявлено, что избыточная масса тела и ожирение ассоциировались с повышением частоты развития ОПП вострый период НКИ. Также было установлено, что наличие ХБП у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, было связано с более высоким ИМТ, соответствующим избыточной массе тела. Наряду с этим были определены взаимосвязи увеличения ИМТ с выраженностью ХБП с 1 по 3Б стадии. Наличие обратной зависимости с 3Б стадии заболевания требует дальнейшего детального изучения.

Острый миокардит является сложной диагностической проблемой для клиницистов. У пациентов с НКИ его встречаемость составляет 2,4 на 1000 госпитализаций, а частота повреждения сердечной мышцы (определяемое повышением уровня тропонина) варьирует от 19 до 28% [36][37]. В систематическом обзоре Haussner W. и соавт. сообщается, что около 50–58% пациентов с миокардитом имеют по крайней мере одно из сопутствующих заболеваний: АГ, СД, ожирение, БА или хроническую обструктивную болезнь легких [38]. Однако в литературе данные по развитию миокардита у пациентов с НКИ являются неоднородными в отношении демографических и клинических проявлений, в том числе по результатам инструментальных игистологических методов исследования [39]. Данные регистра АКТИВ позволяют говорить о том, что наличие миокардита во время НКИ было чаще ассоциировано с ожирением и с избыточной массой тела, чем с нормальной массой тела. Исходя из вышесказанного, результаты, полученные в ходе выполнения настоящего субанализа, согласуются с данными литературы о негативном влиянии избыточной массы тела и ожирения на поражение почек и сердечной мышцы в остром периоде SARS-CoV-2.

Актуальным вопросом представляется изучение течения последствий COVID-19 в виде постковидного периода или long-COVID. Elkan M. и соавт. сообщили о том, что пациенты после реконвалесценции по SARS-CоV-2 и выписки из стационара имели целый ряд симптомов и ощущали ухудшение состояния здоровья в течение нескольких месяцев. Наиболее часто отмечались жалобы на общую слабость и утомляемость, миалгии, одышку. При этом как минимум один симптом наблюдался у 57% пациентов, а два и более — у 34% пациентов [40]. В обзоре Nittas V. и соавт. [41] было показано, что пациенты после выздоровления чаще всего страдали от усталости, одышки, нарушений обоняния, головной боли, болевого синдрома в области грудной клетки, потери памяти и нарушений сна. В настоящем субанализе и в более ранних публикациях по данным анализа регистра АКТИВ было показано, что через 6 мес после реконвалесценции по НКИ наличие ожирения в любом возрасте (36,7% против 26,39%, р<0,001) было ассоциировано с дебютом «новых» хронических заболеваний (АГ, СД 1 и 2 типа, ИБС, ФП, артрит, инсульт, БА, онкологическое заболевание, ХСН, ИМ, ХБП). После перенесенной инфекции SARS-CoV-2 у части пациентов отмечались жалобы на общую слабость, одышку, повышение артериального давления, чувство сердцебиения, кашель, болевой синдром в области грудной клетки, потерю обоняния и/или вкуса, миалгии, диарею, артралгии, отеки нижних конечностей. ИМТ более 30 кг/м² был ассоциирован с увеличением шансов наличия на момент телефонного обзвона вышеперечисленных жалоб. В течение 3 мес постковидного периода наличие ожирения у лиц старше 60 лет приводило к увеличению шанса летального исхода (ОШ=2,23; 95% ДИ 1,05–4,72; p=0,032). Интересно, что у пациентов с ИМТ<18,5 кг/м2 также отмечалось значимое увеличение вероятности неблагоприятного исхода (ОШ=17,03; 95% ДИ 3,47–83,41; р<0,001) [10], что также требует дальнейшего изучения. В исследовании Günster  C. и соавт. [42], включавшем 8679 пациентов из Германии, было показано, что ИМТ≥40 кг/м2 являлся одним из ФР смертности от всех причин в течение 180 сут после реконвалесценции (ОШ=2,01; 95% ДИ 1,33–3,05; p<0,01). Таким образом, результаты проведенного исследования схожи с данными литературы как с точки зрения наличия клинических проявлений у пациентов после реконвалесценции по НКИ, так и роли избыточной массы тела и ожирения в их сохранении и увеличении вероятности неблагоприятного исхода.

АКТИВ и АКТИВ 2 являются регистрами реальной клинической практики. Данные для некоторых переменных вводились по принципу «если известно» и не были обязательны для заполнения. В связи с этим существует некоторая потеря данных на этапе их ввода врачами-исследователями, и точность информации, полученной при телефонном разговоре, может быть ограничена. Для параметров, используемых в субанализе, доля заполнения составила 68%. Количество наблюдений позволяет сделать выводы из полученных результатов. Также регистры заполнялись на разных этапах изменения федеральных клинических рекомендаций по ведению пациентов с НКИ (изменения касались в основном вопросов терапии пациентов). Необходимо учесть, что в начале пандемии (весна и лето 2020 г.) фактическое количество госпитализаций по причине инфицирования SARS-CoV-2 было выше, чем необходимое по прямым медицинским показаниям, ввиду недостаточного количества информации о данной патологии, в связи с чем можно считать, что в регистре представлены пациенты с различной степенью тяжести COVID-19.

Ожирение — патология, которая способна приводить к нарушению функции дыхания и увеличивать риск возникновения инфекционных заболеваний. Жировая ткань имеет важное значение в патогенезе инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Наличие избыточной массы тела и/или ожирения является значимым ФР тяжелого течения НКИ, поражения органов сердечно-сосудистой системы и почек. Более того, у лиц с избыточной массой тела, ожирением 1 и 2 степеней наблюдается тенденция к повышению шанса летального исхода как в острой стадии, так и в постковидном периоде, в то время как для морбидного ожирения данные связи статистически значимы. Нормализация массы тела является стратегической задачей современной медицины и может играть важную роль в профилактике патологии органов дыхания, неблагоприятного течения и осложнений НКИ.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: концепция статьи, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание, проверка и утверждение текста статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.