Синдром фон Хиппеля-Линдау (ФХЛ) (цереброретинальный ангиоматоз, Von Hippel–Lindau disease) — редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью, сопровождающееся ростом опухолей в различных органах. При этом синдром ФХЛ представляет собой один из наиболее распространенных онкоассоциированных синдромов с частотой 1 случай на 36 000 новорожденных [1][10][18]. Мутация в 3-й (3p25/26) хромосоме, которая кодирует ген супрессора роста опухоли VHL, является причиной данного заболевания [2]. Ген VHL был идентифицирован в 1993 г., и к настоящему времени известно более 500 мутаций данного гена [2][3][35]. Белок VHL (pVHL), являющийся главным регулятором гипоксией индуцируемого фактора-α (HIF-α), кодируемый геном VHL, представлен 3 экзонами и состоит из двух доменов. Домен α в основном образует комплекс с элонгином B и элонгином C (VCB-CUL2), дополнительно составляя убиквитиназу E3, а домен β взаимодействует с HIF-α [4][5]. В физиологических условиях комплекс VCB-CUL2 напрямую воздействует на HIF-α, вызывая его деградацию, путем полиубиквитинирования (посттрансляционное присоединение ферментами убиквитинлигазами одного или нескольких мономеров убиквитина). Мутации в гене VHL могут снижать способность убиквитиназы E3 к деградации, что приводит к накоплению белка HIF-1α, который, в свою очередь, запускает ключевые канцерогенные пути, такие как ангиогенез, гликолиз, транспорт глюкозы и эритропоэз [6][7]. Активированные в процессе цитокины, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), эритропоэтин и трансформирующий фактор роста альфа (TGF-α) [8][9]][могут приводить к повышенной пролиферации опухолевых клеток, подавляя апоптоз и способствуя формированию опухоли [10].

В основе клинической классификации заболевания лежит корреляция генотип-фенотип [3][4].

Так, тип 1 синдрома ФХЛ характеризуется полной клинической картиной, но без феохромоцитомы (Ф) [11][12][13]. Напротив, тип 2 включает наличие Ф (риск 40–60%) и имеет несколько подтипов: подтип 2A — без рака почки (редко), подтип 2 B — с раком почки (часто) и подтип 2C: проявляется только Ф без других проявлений синдрома [11][14].

Спектр патогенных генетических вариаций при синдроме ФХЛ разнообразен, а ассоциации между генотипами и фенотипами не всегда предсказуемы [15]. Базы данных COSMIC содержат более 1800 записей генетических вариаций в гене VHL [16]. Наиболее распространенные генетические изменения, связанные с заболеванием ФХЛ, включают делеции экзонов, миссенс-мутации, вставки и делеции в рамке считывания, мутации сайта сплайсинга, вставки и делеции со сдвигом рамки считывания, а также структурные вариации и даже слияния генов [17][18]. При типе 2, независимо от подтипа, преимущественно обнаруживаются миссенс-мутации, которые, как было обнаружено, обычно сохраняют частичную активность белка VHL [18][19]. Важно понимать, что тип генетического варианта ФХЛ зависит от возраста [20]. Так, пенетрантность заболевания к 65 годам составляет более 90%, при этом у пациентов в возрасте 15 лет в 16% случаев было бессимптомное течение, а у 11% встречались симптоматические проявления синдрома [19][36]. Также было указано, что связанные с ФХЛ опухоли были зарегистрированы уже в возрасте 2 лет [19].

В детском возрасте болезнь ФХЛ отличается появлением неврологической симптоматики на фоне уже существующих зрительных нарушений. В некоторых случаях заболевание у детей манифестирует субарахноидальным кровоизлиянием, а на ранних стадиях синдром можно заподозрить лишь при офтальмоскопии, визуализируя гемангиобластому сетчатки [11]. Ф в педиатрической практике как изолированная опухоль встречается редко, и в случае ее диагностики должен инициироваться поиск наследственного синдрома. Ф в 35% случаев встречаются в рамках ФХЛ, в 25% случаев — при синдроме множественной эндокринной неоплазии 2 типа (МЭН) и в 14% — при нейрофиброматозе 1 типа [1][2][14]. Также необходимо отметить, что Ф как причина симптоматической артериальной гипертензии (АГ) встречается лишь у 0,5–2% детей [2]. Данная нейроэндокринная опухоль из хромаффинных клеток в большинстве случаев является доброкачественной, и только 10% имеют метастатический потенциал [1][5]. Среди пациентов с метастатическими Ф большинство случаев являются спорадическими, у пациентов с наследственными Ф чаще всего диагностируются мутации SDHB, что составляет до 43% случаев, за ними следуют мутации VHL, SDHD и NF1 [2][3]. Злокачественные Ф (критерии злокачественности включают проникновение в соседние органы, большую опухоль, наличие лимфаденопатии при визуализации или фиксацию при сцинтиграфии) редко встречаются при синдроме ФХЛ [21]. К сожалению, в настоящее время нет доказанных эффективных маркеров или методов для оценки риска рецидива или выявления злокачественности, однако ряд исследований показал, что низкая экспрессия факторов HIF1-α характерна для опухолей с более низким риском злокачественности [22][23].

Ф как часть синдрома ФХЛ имеет исключительно норадреналиновый фенотип. Биохимические маркеры опухоли могут помочь отличить VHL-ассоциированные Ф от Ф при синдроме МЭН 2-го типа. У пациентов с синдромом ФХЛ отмечена низкая экспрессия PNMT (фенилэтаноламин-N-метилтрансферазы), преобразующей норадреналин в адреналин [24][25]. Золотым стандартом в диагностике Ф является определение метанефрина и норметанефрина в плазме или в суточной моче, чувствительность данного метода составляет 99%, а специфичность — 85–89% [3][11][14].

Основными причинами смерти при синдроме ФХЛ являются гемангиобластома ЦНС (41–60%) и карцинома почек (27–47%). Однако для детей, у которых оба родителя имеют мутированный ген VHL, летальность при гемангиобластоме ЦНС увеличивается до 75,8%, а при карциноме почек наоборот составляет 15,7% [26].

Лечение синдрома ФХЛ в основном является хирургическим, устранение поражений в различных органах и системах, и, конечно, оно не может кардинально улучшить прогноз пациентов [27][28][29]. Следует рассмотреть возможность проведения органосохраняющей операции, которая считается успешной стратегией лечения. Исследования показывают низкий уровень рецидивов, отсутствие метастазирования и редкую зависимость от заместительной терапии после кортикальносберегающих методов [28][29]. Более того, операция по сохранению надпочечников не влияет на выживаемость. Операция по сохранению надпочечников является терапией выбора у детей.

С появлением технологии секвенирования и персонифицированной медицины диагностика и лечение синдрома ФХЛ открыли новую главу. Использование препаратов, блокирующих проангиогенез, пути передачи сигнала VEGF, может в определенной степени блокировать возникновение и развитие заболевания. Исследования показали, что использование анти-VEGF (препарата бевацизумаба) у пациентов с метастатическим раком почки может улучшить выживаемость пациентов [30]. Использование ингибитора рецепторной тирозинкиназы (сунитиниба) может уменьшать объем некоторых опухолей [31]. В 2018 г. открыта новая мишень VHL ZHX2 (цинковые пальцы и гомеобоксы 2), которая может регулировать сигнализацию ядерного фактора каппаB (NF-KB) в тканях с дефицитом VHL, способствуя опухолеобразованию, потенциально становясь новой мишенью для лечения [32]. В 2021 г. FDA США одобрило ингибитор HIF-2α (белзутифан) для лечения некоторых опухолей, связанных с синдромом ФХЛ, которые не требуют безотлагательного хирургического вмешательства [33]. С одобрением белзутифана развивающаяся технология секвенирования следующего поколения может дать толчок прецизионной медицине опухолей, связанных с синдромом ФХЛ.

В настоящей статье описан случай семейной диагностики Ф у мальчика 11 лет и его мамы в рамках синдрома ФХЛ.

На приеме у детского эндокринолога мальчик А. 11 лет 9 месяцев с жалобами на слабость, тошноту, периодически — рвоту, эпизоды повышения АД до 160/80 мм рт.ст., наличие диагностированного образования в левом надпочечнике.

Анамнез заболевания: со слов пациента, около трех недель до обращения у него отмечалось повышение температуры тела до 40 °C, одновременно появилась боль в левом подреберье. Мальчик консультирован педиатром по месту жительства, был направлен на УЗИ почек. В ходе исследования диагностирован пиелонефрит, назначена антибактериальная терапия. Проводимая терапия была неэффективна, ввиду чего было рекомендовано повторно выполнить УЗИ почек. В ходе повторного УЗИ мочевыделительной системы в левом надпочечнике диагностировано образование (размерами 5,0*5,0*5,5 см, V=74 см³). Пациент был направлен на госпитализацию в НМИЦДОГ им. Н.Н. Блохина (к тому времени мама пациента находилась в этом же центре). В процессе активного опроса выяснилось, что около 5 месяцев назад у мальчика в школе отмечалась головная боль, повышение АД до 160/80 мм рт.ст. Мальчик консультирован по месту жительства, выставлен диагноз «ВСД пубертатного периода».

Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне уреаплазмоза, гестоза в I половине беременности, ОРВИ в сроке 28 недель, 1-х срочных родов в возрасте 19 лет. Вес при рождении — 2680 г, длина — 49 см. В неонатальном периоде — длительная неонатальная желтуха. Из родильного дома выписан на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. На грудном вскармливании — до 1 года 7 месяцев. Родители кровными родственниками не являются.

Генеалогический анамнез: известно, что у мамы во время второй беременности с 28-й недели гестации диагностирована АГ, принимала гипотензивные препараты. Во время третьей беременности АГ отмечалась с 10-й недели гестации, по поводу чего пациентке было назначено обследование, в том числе консультация офтальмолога, диагностирована гипертоническая ангиопатия. По рекомендации врача-офтальмолога выполнено УЗИ почек, диагностированы образования в надпочечниках (2 месяцами ранее до обращения старшего сына), беременность прервана по медицинским показаниям. У бабушки по линии матери — внутричерепная опухоль.

На момент обращения ребенка мама пациента находилась в стационаре НМИЦДОГ, где была выполнена резекция правого надпочечника и адреналэктомия слева, назначен гидрокортизон 20 мг/сутки (заместительная гормональная терапия).

Объективный осмотр: рост — 159 см (SDS L=+0,78), вес — 50 кг, ИМТ — 19,8 кг/м² (SDS BMI=+0,78). Физическое развитие соответствует возрасту. Общее состояние удовлетворительное. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Кожные покровы смуглой окраски, умеренно влажные, кофейные пятна по телу в количестве 4. Фенотип без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов при аускультации нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД — 103/63 мм рт.ст. (измерение выполнено 3-кратно на правой руке после 5 минут отдыха). Щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, безболезненная, подвижная. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, 3 стадия по Таннеру (G3P3).

В НМИЦДОГ им. Н.Н. Блохина пациенту выполнено лабораторно-инструментальное обследование: гормональное обследование (кортизол крови утром — 16,4 мкг/дл (норма), норметанефрины в суточной моче — 536 мкг/сут (55,0–277,0 мкг/сут), метанефрины в суточной моче в норме. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства — забрюшинно паравертебрально слева описано объемное образование овальной формы, с четкими, ровными контурами, размерами 65х47х52 мм, структура образования неоднородная, солидная, с мелкими кистозными включениями. Результаты КТ органов грудной клетки: в S2 справа — субплеврально уплотнение (спайка). Очаговые и инфильтративные изменения в легких не выявлены. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. МР-исследование брюшной полости — забрюшинно, паравертебрально слева на уровне Th12, L1 позвонков определяется объемное образование округлой формы размерами 5,0х4,9х5,5 см, с четкими ровными контурами. Структура образования неоднородная — солидная по периферии с интенсивным контрастным усилением на постконтрастных сканах. Центральные отделы выполняет неоднородный субстрат с гиперинтенсивными включениями на Т1 ИП, накапливающий контрастный препарат. Опухоль несколько компримирует верхний полюс левой почки по передней поверхности.

Пациентам с подтвержденной Ф до оперативного лечения необходимо проводить ПЭТ или сцинтиграфию с 123I-метайодбензилгуанидином (MIBG) с целью выявления вненадпочечниковой локализации или метастазов. Высокая специфичность отмечена при применении сцинтиграфии с MIBG, который накапливается в клетках хромаффинной ткани и включается в процесс синтеза катехоламинов. Результаты сцинтиграфии с MIBG пациента: на сцинтиграммах всего тела определяется очаг повышенного патологического накопления радиофармацевтического препарата (РФП) в области опухолевого образования левого надпочечника. Распределение РФП в структуре опухоли носит гетерогенный характер с частично негативным ядром, основная активность сосредоточена в периферических отделах — ОН ср.=267%. Картина соответствует феохромоцитоме левого надпочечника без явных признаков диссеминации.

КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: забрюшинно слева определяется объемное образование округлой формы, неоднородной солидно-кистозной структуры, размерами 4,9х4,8х5,4 см. При внутривенном контрастировании отмечается активное накопление контрастного вещества в периферических отделах опухоли. Образование прилежит к телу и латеральной ножке левого надпочечника, без четкой границы с ними, к передней поверхности левой почки, оттесняя и компримируя, распространяясь до уровня ворот, прилегая к почечным артериям и вене, без четких признаков вовлечения в процесс. Поджелудочная железа оттеснена краниально. Печень, селезенка, поджелудочная железа — без очаговых изменений. ЧЛС не расширены. Парааортально определяется единичный лимфатический узел 0,9х0,7 см. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Образование левого надпочечника (феохромоцитома?). Пациенту в рамках предоперационной подготовки назначен прием доксазозина. Взят анализ крови для исследования ДНК панели генов, ассоциируемых с онкогенетическими синдромами.

В совокупности данных генеалогического анамнеза, данных объективного осмотра и наличия подтвержденной Ф (в послеоперационном периоде) были предположены следующие диагнозы: синдром ФХЛ, нейрофиброматоз 1 типа и синдром МЭН 2 типа. Характеристика дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся наличием Ф, представлен в таблице 1.

Пациенту выполнено хирургическое лечение: срединная лапаротомия, адреналэктомия слева, дренирование брюшной полости. При ревизии брюшной полости диссеминации по печени и брюшине не выявлено. Получены результаты микроскопического описания послеоперационного материала: феохромоцитома надпочечника. Определяется остаточная ткань надпочечника. Полиморфизм ядер клеток (по Fuhrman)-2. Митозы: 4 mf/50 HPF. Очаги некроза 35% ткани опухоли. Признаки ангиолимфатической инвазии не обнаружены. Сформирована фиброзная капсула узла опухоли. Транскапсулярная инвазия феохромоцитомы в прилежащую жировую ткань не обнаружена. Регионарные лимфоузлы не обнаружены.

Через 2 месяца после оперативного лечения пациент явился на плановый прием к эндокринологу по месту жительства. Ребенок заместительную гормональную терапию гидрокортизоном не получал. На приеме у эндокринолога предоставлены результаты обследования: электролиты крови (натрий — 140 ммоль/л (норма), калий — 5,1 ммоль/л (норма), ионизированный кальций — 1,41 (1,12–1,32), норметанефрин —133,20 мкг/сут (55,0–277,0 мкг/сут), метанефрин — 94,20 мкг/сут (59,0–188,0 мкг/сут). Выполнен биохимический анализ крови (глюкоза крови, магний, фосфор) — без отклонений.

Назначено расширенное гормональное обследование: ТТГ, СТ4, АТ-ТПО, АТ-ТГ — без отклонений, паратиреоидный гормон (ПТГ) — 48,85 пг/мл (2,5–25), кальцитонин — 1,4 пг/мл, ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, кортизол, ИФР — 312 нг/мл (норма) — без отклонений.

Выполнено УЗИ щитовидной железы — признаки умеренно выраженных диффузных изменений паренхимы щитовидной железы. Очаговые изменения правой доли (узел в стадии формирования?). Фокальные изменения коллоидного характера. Категория EU THI-RADS II (Thyroid Imaging Reporting and Data System) [35].

В рамках скрининга сопутствующих новообразований выполнено МРТ головного мозга с контрастированием на серии МР-томограмм головного мозга, выполненных в последовательностях Т1, Т2, FLAIR в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях признаки умеренной структурной неоднородности аденогипофиза, данных за объемный процесс не выявлено.

Пациенту было рекомендовано повторно выполнить исследование ПТГ — 97,8 пг/мл (12–95). Возникли предположения, что гиперпаратиреоз носит вторичный характер, обусловлен гиповитаминозом D (суммарный уровень витамина D у пациента — 10,1 нг/мл — дефицит).

В ходе динамического наблюдения через 2 месяца на фоне дотации холекальциферолом отмечалась нормализация показателя кальция крови и ПТГ.

Через 4 месяца после оперативного лечения были получены результаты МГИ, в гене VHL, в 3 экзоне обнаружена замена одного нуклеотида в гетерозиготном состоянии с.500 G>А, приводящая к замене аминокислоты p.R167Q, описанный вариант очень редко встречается в базах данных аллельных вариантов человека и в научной медицинской литературе описан как патогенный (МГИ выполнялось на базе лаборатории НМИЦ при поддержке Фонда поддержки и развития филантропии «КАФ», проведено полное секвенирование экзома).

Хакер и др. определили, что мутации p.R167Q, расположенные в области связывания элонгина-C, вероятно, сохранили способность связывать комплексные белки VCB-CUL2 и элонгин-B, как показано в экспериментах по коиммунопреципитации [36]. Несмотря на нестабильную ассоциацию белков, составляющих комплексы VBC, это исследование показало, что мутация p.R167Q VHL может убиквитинировать HIF-1α, так Buart et al. показали, что мутация R167Q VHL приводит к молекулярным изменениям, связанным с более выраженной стволовостью раковых клеток и пластичностью опухоли [37].

Таким образом, результаты МГИ позволили идентифицировать специфическую мутацию гена VHL. Верификация синдрома ФХЛ требует генетического тестирования данной мутации у всех членов семьи. Младшему брату было выполнено секвенирование по Сенгеру, в результате которого также выявлен вариант с.500 G>А (pArg167Gln).

Протокол скрининга на синдром ФХЛ у детей с положительными мутациями с клиническими проявлениями или без них рекомендует проводить поиск ангиомы сетчатки, начиная с раннего возраста, а именно выполнять офтальмологическое обследование 1 раз в год, также мониторинг АД, метаболиты катехоламинов и МРТ брюшной полости каждые 12 месяцев начиная с 8 лет, что важно для скрининга Ф [38].

Для детей с клиническими проявлениями синдрома ФХЛ УЗИ и/или МРТ брюшной полости каждые 12 месяцев с 16 лет необходимо для наблюдения за раком почек и опухолями поджелудочной железы, однако у детей без клинических проявлений наблюдение рекомендуется с 8 лет [38].

Очевидно, что пациенты с верифицированным диагнозом нуждаются в скрининге осложнений, тщательном наблюдении онколога с целью предотвращения серьезных осложнений.

Известно, что спустя 2 года после оперативного лечения у мамы пациента диагностирован рецидив Ф правого надпочечника, по поводу чего повторно выполнена резекция правого надпочечника.

Раннее и агрессивное лечение синдрома, несмотря на возможность возникновения множественных рецидивов, может улучшить прогноз и увеличить выживаемость пациентов. Поскольку синдром является аутосомно-доминантным заболеванием, бремя болезни, несомненно, огромно. Существует мало доклинических и клинических исследований по этой теме, и симптоматическое лечение является основой, однако есть надежда, что в ближайшем будущем препараты или методы лечения, нацеленные на генетические мишени, будут подавлять экспрессию мутированных генов еще до рождения детей с высоким риском [39]. Генетическое исследование членов семьи пациента с установленным диагнозом должно носить обязательный характер [40].

Таким образом, проблема диагностики синдрома ФХЛ представляется мультидисциплинарной и требует квалифицированной оценки биохимических, нейрогормональных, радиологических и генетических методов исследований. Оперативное лечение, таргетная лекарственная и генная терапия позволят пациентам с синдромом ФХЛ получить более широкие и эффективные возможности терапии. Залогом успешного лечения пациентов с синдромом ФХЛ очевидно является своевременный скрининг ассоциированной патологии.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи. Материал данной статьи частично был опубликован в сборнике тезисов III Конференции по орфанным и детским эндокринным заболеваниям «Молекулярно-генетические исследования в практике детского эндокринолога», 28–29 марта 2023 г.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Законный представитель пациента (мама) добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнал «Проблемы эндокринологии».

Благодарности. Выражаем благодарность сотрудникам НМИЦДОГ им. Н.Н. Блохина, также сотрудникам ГНЦ РФ ФГБУ, программе «Альфа-эндо» за возможность проведения молекулярно-генетического исследования пациентам с эндокринной патологией.