Врожденный изолированный дефицит АКТГ (ВИДА) — орфанное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патогенными вариантами в гене ТВХ19 (MIM 604614), 1q24.2. Фактор транскрипции T-box (TPIT), кодируемый ТВХ19, необходим для терминальной дифференцировки клеток гипофиза, продуцирующих проопиомеланокортин, а также экспрессии гена POMC [1]. Заболевание с одинаковой частотой поражает мальчиков и девочек, в 40–42% отмечаются близкородственные браки [2][3]. В большинстве случаев ВИДА манифестирует в неонатальном периоде тяжелыми гипогликемиями, часто с приступами судорог и обструктивной желтухой [4]. Неспецифичность симптомов и низкая частота заболевания могут привести к поздней диагностике ВИДА [5][6], в связи с чем риск летального исхода в неонатальном периоде достигает 20–25% [3][7].

Представляем двух пациенток с ВИДА с классической манифестацией в неонатальном периоде (желтухой у первой, гипогликемией и апноэ у второй), подтвержденным генетически, причем у одной из них выявлен впервые описанный вариант в гене TBX19.

Ребенок от второй физиологической беременности (1 беременность — медицинский аборт), родилась доношенной с массой тела 3750 г, длиной 52 см, малыми аномалиями развития: кранио-фациальные дисморфии и левосторонняя косолапость. Брак близкородственный: родители — двоюродные брат и сестра.

Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, врожденную гиперплазию коры надпочечников, галактоземию, фенилкетонурию, муковисцидоз — отрицательный.

В возрасте 1,5 месяца обследована в связи с затяжной желтухой и плохой прибавкой массы тела; отмечалась гипербилирубинемия (общий билирубин — 91 мкмоль/л; норма 8,5–20,5), гиперферментемия (АЛТ — 182,2 Ед/л; норма 5–30, АСТ — 144,5 Ед/л; норма 8–40, ГГТП — 80,8 Ед/л; норма 10–60), гипогликемия без клинических проявлений (глюкоза крови 2,2–2,7 ммоль/л; норма 3,3–5,5). При УЗИ выявлена гепатомегалия, при эластографии — фиброз печени легкой степени. Подтверждено наличие цитомегаловирусной инфекции (повышенный уровень Anti-CMV-IgG, положительная ПЦР на CMV), проведена противовирусная терапия без существенного эффекта.

Пациентка в 7 месяцев экстренно госпитализирована в связи с судорогами. Наблюдались нарушение сознания (сопор), мышечная гипотония, брадикардия (ЧСС 110 уд./мин.) и брадипноэ (ЧД 10 в 1 мин), артериальная гипотония (АД 65/40 мм рт.ст.), иктеричность кожных покровов, гепатоспленомегалия (печень +5,0 см, селезенка +2,0 см из-под реберной дуги), ахоличный стул, темная моча. Отмечалась высокорослость (длина тела — 73 см; SDS 2,03) при дефиците веса (масса тела — 7300 г, SDS ИМТ -2,38). В ходе обследования выявлены тяжелая гипогликемия (глюкоза крови — 0,6 ммоль/л; норма 3,3–5,5), гиперферментемия (АЛТ — 400 Ед/л; норма 5–30, АСТ — 180 Ед/л; норма 8–40), гипербилирубинемия (общий билирубин — 200 мкмоль/л; норма 8,5–20,5, непрямой — 142 мкмоль/л; норма 3,4–12), гипопротеинемия (общий белок — 53 г/л; норма 56–79), анемия (Hb — 97 г/л; норма 114–140, эритроциты — 3,69×10¹²/л; норма 4–5,3), гипокоагуляция (коалиновое время — 97 сек.; норма 50–70, тромбиновое время — 20 сек; норма — 15–18, ПТИ — 63,2%; норма — 78–142, МНО — 1,45; норма — 0,85–1,25, АПТВ — 74 сек.; норма 35–45). Исключено инфицирование Toxoplasma, H. simplex 1, 2, Mycoplasma hominis/pneumoniae, Chlamidia trahomatis/pneumoniae, HBV, HCV, VIH (методом ИФА), ЕВV, CMV, HНV (ПЦР), наследственные болезни обмена: аминоацидопатии, органические ацидемии, дефекты β-окисления жирных кислот (тандемная масс-спектрометрия).

При УЗИ подтверждена гепатоспленомегалия на фоне диффузных изменений паренхимы печени, холестаза.

В процессе дифференциальной диагностики сочетания персистирующей гипогликемии и неинфекционной желтухи выявлены сниженный уровень кортизола (15,9 нмоль/л; норма 138–635) при низком АКТГ (4,99 пг/мл; норма 8,17–46,32). Гиперинсулинизм, нарушение других тропных функций аденогипофиза и гипотиреоз исключены (табл. 1). Это позволило диагностировать ВИДА. Учитывая тяжесть состояния, назначена интенсивная терапия гидрокортизоном парентерально в дозе 75 мг/м²/сут. с последующим постепенным снижением под контролем клинических симптомов и гликемии до поддерживающей 10 мг/м²/сут. в таблетированном виде.

При МРТ визуализированы арахноидальная киста левых отделов цистерны продолговатого мозга, диффузная корково-подкорковая атрофия больших полушарий головного мозга.

Для установления причины заболевания проведено секвенирование по Сэнгеру гена TBX19: у пациентки обнаружен ранее описанный [8] патогенный вариант (NM_005149.2.): c.82C>T(p.Q28X) в гомозиготном состоянии, у матери — в гетерозиготном состоянии (рис. 1 б, в).

На 5-й день терапии устранена гипогликемия (глюкоза — 4,1 ммоль/л), через 2 месяца разрешилась желтуха, снизилась активность ферментов печени (АЛТ=125 Ед/л, АСТ=93,3 Ед/л, ГГТП=65,1 МЕд/л), через 3 месяца сохранялись ускоренные темпы роста на фоне нормализации массы тела (длина тела — 79 см, SDS +2,57, масса тела — 9200 г, SDS по росту +0,16).

Пациентка родилась от пятой беременности, протекавшей на фоне токсикоза и хронической фетоплацентарной недостаточности (старший брат 11 лет — здоров), вторых родов на 38-й неделе с массой тела 3340 г, длиной 52 см. Брак неродственный. В первые сутки отмечался эпизод апноэ, на вторые двукратно выявлена гипогликемия (глюкоза крови — 1,1 и 2,4 ммоль/л). В 2,5 месяца госпитализирована в неврологическое отделение в связи с повторным эпизодом апноэ и гипогликемическими судорогами (гликемия — 2,0 ммоль/л). Проведена КТ головного мозга, выявлены признаки смешанной гидроцефалии, субатрофии вещества головного мозга. Причина гипогликемии не установлена. Рекомендована вальпроевая кислота. В 3,5 месяца при плановом обследовании выявлены гипокортизолемия (кортизол — 27,6 нмоль/л; норма 138–635), умеренные гипертиреотропин- и гипотироксинемия (ТТГ — 8,9 мМЕ/л; норма 0,62–8,0, свТ4 — 9,05 пмоль/л; норма 11,5–20,4). В 4 месяца отмечалась высокорослость (длина тела — 68 см; SDS 3,1) при дефиците веса (масса тела — 6400 г, SDS ИМТ -2,6). В 7,5 месяцев госпитализирована в неврологическое отделение в связи с приступом тонико-клонических судорог на фоне поствакцинальной лихорадки. В ходе обследования неоднократно отмечалась гипогликемия (минимальная глюкоза крови — 0,59 ммоль/л). Диагностированы инфекционно-аллергический энцефалит (тяжелая форма), симптоматическая эпилепсия. В возрасте 1 года 9 месяцев повторно выявлена гипокортизолемия (кортизол — 24,4 нмоль/л) при низконормальном АКТГ 3,68 пг/мл (норма 0–30), диагностирован центральный гипокортицизм, начата терапия гидрокортизоном 15 мг/м²/сут. Подтвержден субклинический гипотиреоз (ТТГ — 16,3 мМЕ/л, свТ4 — 14,3 пмоль/л), назначен левотироксин — 12,5 мкг/сут.

В 2 года 1 месяц госпитализирована для контроля терапии и уточнения диагноза с жалобами на задержку психомоторного развития: начала ходить после года, не произносит слов. На фоне терапии гидрокортизоном в прежней дозе сохраняется высокорослость (рост — 98 см, SDS 3,8) и высокая скорость роста (19,1 см/год; SDS 3,9), масса тела нормализовалась (вес — 17 кг, SDS ИМТ 0,9); достигнута нормогликемия (глюкоза — 3,66–4,01 ммоль/л). Несмотря на нерегулярный прием левотироксина в минимальной дозе субклинический гипотиреоз не прогрессирует (ТТГ — 10,6 мМЕ/л; норма 0,64–5,76, свТ4 — 13,2 пмоль/л; норма 11,5–20,4). Проведено секвенирование по Сэнгеру гена TBX19, у пациентки обнаружен ранее не описанный в HGMD патогенный вариант (NM_005149.2.): c.469-1G>A в гомозиготном состоянии, у обоих родителей — в гетерозиготном состоянии (рис. 1 д, е).

ВИДА вследствие патогенных вариантов в гене ТВХ19 крайне редкое заболевание, данные по заболеваемости и распространенности ограничены. В мировой литературе в основном освещаются единичные клинические случаи, которых насчитывается не более 80. Впервые доказательства связи ВИДА с дефектами в гене ТВХ19 были представлены в 2001 г. Lamolet с соавт., показавшими коэкспрессию генов Tpit и Pomc в клеточных линиях гипофиза мыши, и выявившими мутации в гене TPIT (TBX19) у 2 пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью [9]. Abali Z.Y. и соавт. (2019 г.) обобщили данные о 66 ранее описанных пациентах, среди которых у большинства симптомы развивались в неонатальном периоде и заболевание диагностировалось до 2 лет [2][3][8].

Первые симптомы заболевания неспецифичны, что значительно затрудняет диагностику ВИДА [8]. Наиболее частыми симптомами считают гипогликемию (100%), в том числе симптоматическую (судороги, 53%), холестатическаую желтуху (62%), а также гипотермию или лихорадку, шок [3]. По данным ряда авторов, один из первых симптомов — приступ апноэ на 1–11-й дни жизни [1][10][11]. У некоторых пациентов развивается особая форма гепатита — неонатальный неинфекционный гепатит, связанный с гипокортизолемией; диагноз подтверждается при биопсии почти в каждом втором случае сочетания холестатической желтухи и гепатомегалии [8][11].

И в наших случаях диагноз установлен только на 8-м и 22-м месяцах жизни, несмотря на появление клинически значимых симптомов в периоде новорожденности у обеих пациенток, хотя гипогликемические судороги у пациентки №1 развились лишь к 7 месяцам, а у пациентки №2 отсутствовали признаки холестаза. Эпизод апноэ в первые сутки жизни у пациентки №2 следует расценить как результат гипогликемии. У пациентки №1 основными проявлениями заболевания были холестатическая желтуха (ахоличный стул, темная моча, гипербилирубинемия), признаки цитолиза гепатоцитов (гиперферментемия), нарушение белковосинтетической функции печени (гипоальбуминемия, гипокоагуляция), гепатомегалия. И хотя биопсию печени не проводили, данные изменения и отсутствие эффекта от противовирусной терапии могут свидетельствовать о развитии неинфекционного холестатического гепатита. Связь поражения печени с гипокортизолемией подтверждают улучшение и постепенная нормализация клинико-лабораторных изменений на фоне терапии гидрокортизоном. Учитывая вышесказанное, целесообразно при наличии гипогликемии ± холестаза у новорожденного или младенца исключить гипокортицизм.

Данные о росте пациентов с ВИДА вследствие патогенных вариантов в гене ТВХ19 противоречивы. Некоторые авторы описывают высокорослость на фоне нормального или сниженного ИФР-1 с нормализацией темпов роста на фоне заместительной терапии глюкокортикоидами [2][4][6]. Другие исследователи не выявили изменений антропометрических показателей у пациентов [12][13]. У обеих описываемых пациенток отмечалась высокорослость на фоне дефицита веса: умеренной степени к 7 месяцам (пациентка №1) и тяжелой в возрасте 4 месяцев (пациентка №2). Нормальный уровень СТГ и низконормальный — ИФР1 у пациентки №1 исключают связь высокорослости с нарушением в системе ГР-ИФР1. В отличие от литературных данных, высокие темпы роста на фоне терапии в течение 3–4 месяцев сохранялись при нормализации массы тела. Ввиду невозможности исследования уровня ИФР1-связывающего белка 5 подтвердить или опровергнуть гипотезу о связи высокорослости с отсутствием ингибирования этого белка при дефиците глюкокортикоидов, обусловленном ВИДА, не удалось [2].

Ряд авторов сообщали о различных дисморфологических признаках у пациентов с ВИДА, таких, как порок Арнольда-Киари 1-го типа и черепно-лицевые малые аномалии [3][4][6]. У пациентки №1 отмечались тригоноцефалия, скошенный затылок, узкие глазные щели, эпикант, антимонголоидный разрез глаз, широкая плоская переносица, микростомия, готическое небо, низко посаженные уши, левосторонняя косолапость. У пациентки №2 подобные аномалии не наблюдались. Установить связь фенотипа с патогенным вариантом гена ТВХ19 не представляется возможным. У обеих пациенток при визуализации выявлена диффузная атрофия/субатрофия вещества головного мозга, у пациентки №1 дополнительно — арахноидальная киста, у пациентки №2 — гидроцефалия. Подобных изменений ЦНС в литературе не описано, хотя в некоторых случаях отмечали умственную отсталость. Исключить связь субатрофии/атрофии вещества головного мозга у наших пациенток с тяжелыми гипогликемиями не представляется возможным.

Для ВИДА характерны резко сниженный уровень кортизола при сниженном [2][3][4][7][8][10][12] или нормальном [1][6] АКТГ. Следует отметить, что оценка уровня АКТГ зависит от чувствительности тест-систем. У наших пациенток отмечались аналогичные результаты: низкие уровни кортизола при сниженном или низконормальном АКТГ.

Среди пациентов с ВИДА описано несколько случаев идиопатического субклинического гипотиреоза [5][6][7][9]. В последующем уровни ТТГ нормализовались, в том числе спонтанно или на фоне лечения левотироксином в минимальных дозах. У пациентки №2 также была выявлена гипертиреотропинемия (в 3,5 месяца), сохраняющаяся в 2 года 1 месяц на фоне нерегулярного приема левотироксина 12,5 мкг/сут.

По данным на 2021 г., в HGMD (http://www.hgmd.cf.ac.uk) включены 29 патогенных вариантов в гене TBX19: ряд миссенс-мутаций, большие и малые делеции, четыре мутации в пределах сайта сплайсинга и новая синонимичная мутация NM_005149.3:c.288G>A (p.T96=) [1].

У пациентки №1 обнаружен патогенный вариант c.82C>T(p.Q28X) в гомозиготном состоянии, ранее выявленный Vallette-Kasic S и соавт., 2005 [8], что позволило подтвердить диагноз «ВИДА». Авторы описали сходные проявления у родных брата и сестры с данной мутацией: гипогликемию с судорогами, холестатическую желтуху, однако гепатит подтвержден не был и не отмечены какие-либо малые аномалии развития.

У пациентки №2 выявлен ранее не описанный вариант в гене ТВХ19 c.469-1G>A в гомозиготном состоянии. Хотя в настоящее время данный вариант отсутствует в референтных популяционных базах данных (https://gnomad.broadinstitute.org/), он может быть расценен как патогенный и каузальный, так как относится к влияющим на сплайсинг и присутствует в гомозиготном состоянии у пациента с классической клинико-лабораторной картиной ВИДА.

Представленные нами клинические случаи подчеркивают, что при наличии персистирующей гипогликемии, особенно в сочетании с холестазом, у новорожденного или младенца необходимо исключить гипокортицизм.

Выявление врожденного изолированного дефицита АКТГ (двукратно низкий уровень кортизола в сочетании с неповышенным АКТГ при отсутствии нарушения других функций аденогипофиза) требует молекулярно-генетического исследования.

В одном из представленных в настоящей публикации случаев выявлен ранее не описанный вариант в гене ТВХ19 (NM_005149.2.): c.469-1G>A.

Источники финансирования. Молекулярно-генетическое исследование выполнено при частичном содействии Фонда поддержки и развития филантропии «КАФ».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Благодарности. Выражаем благодарность Иванову Дмитрию Владимировичу, врачу педиатру, за своевременный диагностический поиск и оказание квалифицированной экстренной врачебной помощи пациентке №1.