Синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1, OMIM #131100), также известный как синдром Вернера, представляет собой редкое аутосомно-доминантно наследуемое заболевание (распространенность 3–20/100 000 человек), характеризующееся активацией различных путей туморогенеза в органах эндокринной и других систем. МЭН-1 обусловлен инактивирующими мутациями в гене MEN1, локализующемся на хромосоме 11q13 и кодирующем белок менин — регулятор клеточного цикла и апоптоза [1]. Синдром характеризуется высокой пенетрантностью (до 95% к 50 годам), отсутствием явных генотип-фенотипических корреляций [2][3]. Основные компоненты МЭН-1 включают первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), нейроэндокринные новообразования (НЭН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гипофиза [4]. Согласно европейским клиническим рекомендациям, диагноз «МЭН-1» устанавливается на основании следующих критериев: клинического — два или более МЭН-1-ассоциированных образований из «классической триады»; семейного — один из компонентов синдрома и наличие мутации в гене MEN1 у родственника первой линии родства; генетического — подтвержденная инактивирующая гетерозиготная мутация в гене MEN1 [1].

Фенотипическая вариабельность синдрома существенно затрудняет его раннюю диагностику и прогнозирование течения. Скрининг родственников внутри семей с МЭН-1 необходим для раннего распознавания и динамического контроля заболевания. Современные методы молекулярно-генетических исследований позволяют не только верифицировать диагноз, но и осуществить предиктивное тестирование членов семьи, что в свою очередь благоприятно сказывается на прогнозе и качестве жизни пациентов [5].

Примерно у 5–25% пациентов с клиническими проявлениями МЭН-1 по результатам генетического тестирования отсутствует мутация в гене MEN1 — такие случаи классифицируются как «фенокопии» синдрома [6]. Кроме того, МЭН-1-подобный фенотип может быть обусловлен мутациями в других генах, например, CDKN1B, CDKN2B или CDKN2C [7]. В отличие от МЭН-1, у пациентов с мутацией в гене CDKN1B ниже риск НЭН поджелудочной железы, что стало дополнительным основанием для выделения отдельной нозологии — МЭН-4 [7].

Настоящее исследование представляет собой первый крупный анализ семейных случаев МЭН-1 в Российской Федерации (РФ). Мы сфокусировались на клинических, лабораторно-инструментальных характеристиках пациентов, а также эпидемиологических и генетических аспектах синдрома. Понимание паттернов течения МЭН-1 позволит улучшить стратегии наблюдения и своевременного вмешательства у пациентов и их близких.

Охарактеризовать клинико-эпидемиологические, лабораторно-инструментальные и генетические особенности семейных форм МЭН-1 в РФ.

Согласно поставленной цели, в период с 01.10.2015 по 01.01.2025 гг. на базе на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова» Минздрава России (далее — НМИЦ эндокринологии) было проведено одноцентровое одномоментное исследование. В рамках работы 102 пациентам было выполнено генетическое исследование (преимущественно — в НМИЦ эндокринологии), по результатам которого верифицирована мутация в гене MEN1. Анализ таргетной генетической панели, включающей кодирующие области 378 генов, связанных с эндокринопатиями (в том числе MEN1, RET, CDKN1B, CASR, CDC73), проведен 12,7% пациентам (n=13); секвенирование по Сэнгеру — 81,4% (n=83), у 5,9% (n=6) информация о методе генетического исследования не была доступна. Массивное параллельное секвенирование проводилось на платформе Illumina NextSeq 550 (Illumina, США); секвенирование по Сэнгеру осуществлялось с использованием генетического анализатора AB3500 (Thermo Fisher Scientific, США). Основаниями для назначения генетического исследования являлись подтвержденный ПГПТ у пациентов моложе 40 лет и/или сочетание двух и более компонентов синдрома МЭН-1 и/или рецидив/персистенция ПГПТ после хирургического лечения и/или наличие кровных родственников с синдромом МЭН-1. Все пациенты, включенные в представленное исследование, проходили либо амбулаторное, либо стационарное обследование и лечение в НМИЦ эндокринологии, однако у части обследования на момент манифестации заболевания могли быть выполнены в других медицинских учреждениях, а в карту внесены лишь их результаты. Все пациенты имели отягощенный по МЭН-1 семейный анамнез (т.е., как минимум, одного кровного родственника с подтвержденной мутацией в гене MEN1). Период активного наблюдения за пациентами составил 1–10 лет, у 19,4% (n=20) пациентов данных за манифестацию любого из компонентов МЭН-1 получено не было в связи с недоступностью результатов комплексного скрининга.

При анализе истории болезни пациентов учитывались следующие параметры: показатели кальций-фосфорного обмена (концентрации ПТГ, кальция (Сa) общего, ионизированного и альбумин-скорректированного (рассчитан по формуле: альбумин-скорректированный Ca (ммоль/л) = Ca общий (ммоль/л) + 0,02 × [ 40 – альбумин (г/л)]), альбумина, фосфора крови; креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (р. СКФ) (СКФ рассчитывалась по формуле CKD-EPI для пациентов 18 лет и старше, по формуле Шварца — младше 18 лет); суточная кальциурия на момент манифестации заболевания до проведения первого хирургического лечения (х/о) ПГПТ); результаты методов топической диагностики ПГПТ (ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиграфия (⁹⁹mTc-Технетрил) ОЩЖ с ОФЭКТ-КТ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов шеи и верхнего средостения с контрастным усилением (к/у) в различных комбинациях); наличие висцеральных и костных осложнений ПГПТ, другой МЭН-1-ассоциированной эндокринной патологии. Низкоэнергетические переломы крупных костей скелета (плечевых, бедренных, позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника) диагностировались на основании результатов рентгенографии; оценка минеральной плотности костной ткани (МПК) проводилась с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA) в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной и дистальном отделе лучевой костей. Значения МПК интерпретировались по Т-критерию у мужчин старше 50 лет, женщин в менопаузе, по Z-критерию — у остальных. Осложнения со стороны почек (нефрокальциноз и/или нефролитиаз) устанавливались по данным УЗИ либо МСКТ почек, а также по уровню рСКФ. Эрозивно-язвенная патология ЖКТ оценивалась по результатам эзофагогастродуоденоскопии. Учитывались исходы хирургического лечения — ремиссия/рецидив/персистенция. Диагностика НЭН ЖКТ проводилась по результатам МСКТ с к/у или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с к/у, аденомы гипофиза — по результатам МРТ головного мозга с к/у.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica v. 13.3 (TIBCO Software Inc., США). Сравнительный анализ трех независимых исследуемых групп по количественным признакам проведен с помощью критерия Краскела-Уоллиса с дальнейшим post-hoc анализом в случае наличия статистически значимых различий. Сравнительный анализ двух независимых групп по количественным признакам проведен с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение независимых групп по качественным признакам проводили с помощью двухстороннего точного критерия Фишера. Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для коррекции критического уровня значимости при множественных сравнениях применялась поправка Бонферрони (р0), после чего значения р в диапазоне между рассчитанным р0 и 0,05 интерпретировались как статистическая тенденция. Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Комитетом по этике (протокол № 8 от 24.06.2015 г.). Письменное информированное согласие на участие в данном исследовании было предоставлено всеми участниками.

Работа выполнена с использованием материалов Уникальной научной установки «Коллекция биологического материала пациентов с эндокринными патологиями» ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова» Минздрава России (Москва, Россия).

В исследование вошли 102 пациента из 43 семей (из 21 региона РФ, рис. 1) с верифицированной мутацией в гене MEN1, мужчины/женщины = 1/1,4. МЭН-1 манифестировал с ПГПТ — в 52,4% (n=43), НЭН ЖКТ — в 19,5% (n=16), аденомы гипофиза — в 18,3% (n=15) случаев, бессимптомное носительство мутации в гене MEN1 подтверждено у 9,8% (n=8) пациентов. Среди пациентов с доступными данными ПГПТ был диагностирован у 86,9% (n=73/84), аденомы гипофиза — у 51,9% (n=42/81), НЭН ЖКТ — у 76,8% (n=63/82), НЭН тимуса — у 2,4% (n=2/82), образования надпочечников — у 19,5% (n=16/82), высокодифференцированный рак щитовидной железы — у 3,6% (n=3/83).

Указанные пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от возраста манифестации ПГПТ, в большинстве случаев — первого компонента заболевания, ≤18 лет, 19–40 лет и >40 лет. Возраст «40 лет» выбран с учетом утвержденных в РФ рекомендаций по скринингу наследственных форм ПГПТ у пациентов моложе указанного возраста. Сравнительные характеристики основных компонентов МЭН-1 представлены в таблице 1.

Пациенты во всех группах были сопоставимы по полу, первому компоненту МЭН-1, а также по частоте ПГПТ, НЭН ЖКТ, аденом гипофиза (p>0,0500 для всех).

Мы провели сравнительный анализ групп пациентов с МЭН-1 по показателям кальций-фосфорного обмена, а также наличию/отсутствию осложнений ПГПТ (висцеральных: снижение фильтрационной функции почек, структурная патология почек = нефрокальциноз/нефролитиаз, эрозивно-язвенная патология верхних отделов ЖКТ; костных: остеопороз, низкоэнергетические компрессионные переломы позвоночника и внепозвоночные переломы) (табл. 2).

В зависимости от возраста манифестации ПГПТ у пациентов с МЭН-1 нами продемонстрированы различия на уровне статистической тенденции по концентрации ПТГ (p=0,023) и фосфора (p=0,033) крови, при этом группы оставались сопоставимыми по кальциемии, суточной кальциурии и концентрации 25(ОН)витамина D крови (p>0,05 для всех). Среди пациентов нарушение фильтрационной функции почек (рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²) фиксировалось в 7,3% (n=3) случаев, структурная патология почек — в 63,9% (n=39), из которых нефролитиаз составил 94,9% (n=37), нефрокальциноз — 3,3% (n=2). Остеопороз был диагностирован почти у половины пациентов — 44,6% (n=23), низкоэнергетические переломы: тел позвонков — у 25% (n=4), внепозвоночные переломы крупных костей — у 1,5% (n=1). Эрозивно-язвенная патология верхних отделов ЖКТ встречалась в 50% доступных наблюдений (n=18). Мы выявили различия в группах на уровне статистической тенденции в зависимости от наличия остеопороза (p=0,019). По другим параметрам (функциональная и структурная патология почек; маркеры костного ремоделирования: щелочная фосфатаза, остеокальцин, C-концевой телопептид коллагена I типа; низкоэнергетические позвоночные и внепозвоночные переломы крупных костей; МПК в поясничном отделе позвоночника (L1-4), бедренной (Femur Neck, Total Hip) и лучевой (Radius 33%, Radius Total) костей; эрозивно-язвенная патология верхних отделов ЖКТ) группы были сопоставимы (p>0,05 для всех).

Эктопированные ОЩЖ наблюдались всего в 4,3% случаев (n=3), при этом множественное поражение ОЩЖ, верифицированное гистологическим исследованием, отмечено у 83,3% (n=50) пациентов с ПГПТ. Распределение по морфологическому типу образований ОЩЖ оказалось следующим: аденома — 53,7% (n=29), гиперплазия — 24,0% (n=13), атипическая опухоль — 1,9% (n=1), карцинома — 3,7% (n=2), сочетание аденомы и гиперплазии — 13,0% (n=7), аденомы и атипической опухоли — 3,7% (n=2). Большинству пациентов хирургическое лечение ПГПТ было проведено в объеме субтотальной паратиреоидэктомии — 37,3% (n=22), тотальной паратиреоидэктомии — 22,0% (n=13), удаления одного или двух образований ОЩЖ — 22,0% (n=13) и 18,6% (n=11) соответственно. Трансплантация ОЩЖ в предплечье применялась в 13,1% (n=8) случаев. В послеоперационном периоде хронический гипопаратиреоз (ГипоПТ) развился у 10,2% пациентов (n=6). Распределение по исходам первого хирургического лечения ПГПТ: ремиссия — 58,3% (n=35), рецидив — 23,3% (n=14), персистенция — 18,4% (n=11). Повторная паратиреоидэктомия на момент анализа данных была выполнена 30,9% (n=17) пациентам.

Между группами не было выявлено статистически значимых различий по частоте эктопированных и множественных образований ОЩЖ, а также их гистологическому типу (p>0,05 для всех). Исходы первого хирургического лечения ПГПТ также были идентичными (p>0,05).

Нами был выполнен сравнительный анализ групп пациентов с МЭН-1 по характеристикам аденом гипофиза (табл. 3).

Группы на уровне статистической тенденции различались по возрасту возникновения аденом гипофиза (p=0,003). При этом соотношение гормонально-активных и -неактивных аденом гипофиза, типы гормональной активности аденом гипофиза оставались идентичными (p>0,05 для всех). 9,5% (n=4/42) пациентов перенесли хирургическое лечение (трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия), в трех случаях по поводу резистентных к агонистам дофаминовых рецепторов пролактином и в одном в связи с соматопролактиномой.

Исследуемые группы статистически значимо различались по возрасту возникновения НЭН ЖКТ (p<0,001), соотношение гормонально-активных и -неактивных НЭН ЖКТ, а также их множественный характер были сопоставимы (p>0,05 для всех, табл. 4). Среди гормонально-активных НЭН преобладали инсулиномы — 20,6% (n=13/63), реже встречались гастриномы — 3,2% (n=2/63), у одного из пациентов описана инсулин- и панкреатический полипептид-продуцирующая НЭН — 1,6% (n=1/63). Хирургическое лечение по поводу НЭН ЖКТ было проведено 45% пациентам (n=28/62), аналоги соматостатиновых рецепторов длительного действия получали 11,6% (n=7/60), динамическое наблюдение без терапии применялось у 40% (n=24/60), в остальных случаях использовалась комбинация различных методов лечения.

При сравнении групп нами выявлена статистическая тенденция по частоте развития образований надпочечников (p=0,021), но не по возрасту их манифестации (p>0,05). Всего у одного пациента было диагностировано кортизол-продуцирующее образование надпочечника, 5,8% (n=1/17), данных за другие типы секреции не получено (табл. 5).

На следующем этапе работы были проанализировали основные характеристики мутаций в обследованной группе. Большинство из них затрагивали различные экзоны (2-10) гена MEN1 (97,7%, n=42) и только 2,3% (n=1) интрон 8. Распределение мутаций в зависимости от затрагиваемого экзона представлено на рисунке 2. Наиболее часто изменения касались 2, 9 и 10 экзона. Наиболее частыми типами мутаций гена MEN1 были: миссенс — 25,6% (n=11), нонсенс — 23,3% (n=10), дупликации со сдвигом рамки считывания — 13,9% (n=6), делеции со сдвигом рамки считывания — 16,2% (n=7) (рис. 3).

Пациенты были разделены на 9 групп в зависимости от вовлеченного экзона. Мы не обнаружили никаких значимых различий в фенотипе (возраст манифестации, риск развития основных компонентов заболевания, множественный характер образований ОЩЖ и НЭН ЖКТ, рецидив/персистенция ПГПТ после первого хирургического лечения) пациентов МЭН-1 в зависимости от типа мутации (миссенс, делеции без сдвига рамки считывания vs. нонсенс, инсерции, дупликации и делеции со сдвигом рамки считывания, делеции в области сайта сплайсинга) (p>0,05 для всех). Тем не менее была выявлена статистическая тенденция между наличием мутации в 10 экзоне гена MEN1 и риском развития аденомы гипофиза (p=0,009, критерий Фримана-Холтона), тенденция сохранилась после поправки Бонферрони (p0 с учетом поправки Бонферрони=0,05/9=0,006). Относительный риск (ОР) развития аденомы гипофиза у носителей мутации в 10 экзоне гена MEN1 составил 7,7. Внутри каждой семьи наблюдалась высокая вариабельность компонентов МЭН-1.

Большинство случаев МЭН-1 классифицируются как семейные (до 90%) и диагностируются у лиц, имеющих, как минимум, одного родственника первой линии с одним и более основными компонентами заболевания и/или доказанной герминативной мутацией в гене MEN1. У оставшихся 10% пациентов мутация в гене MEN1 возникает de novo без отягощенного наследственного анамнеза [8]. Ключевое значение для выявления семейных форм МЭН-1 имеет ранняя диагностика пробандов (индексных случаев) с последующим обследованием родственников. Отсроченная постановка диагноза МЭН-1 ассоциирована с худшим прогнозом. Так, в недавнем исследовании медианное время между постановкой диагноза МЭН-1 у индексных пациентов и проведением генетического исследования у членов их семьи составило 3,5 года, в течение которых у 20% пациентов развилось метастатическое поражение вследствие НЭН ЖКТ [9]. Проявления МЭН-1 могут наблюдаться с первых лет жизни, поэтому генетическое тестирование у бессимптомных пациентов оправдано с детского возраста [10].

МЭН-1 — аутосомно-доминантно наследуемый синдром, в нашем исследовании незначительно преобладали пациенты женского пола (58,3 против 41,7%), что наблюдалось и при анализе других популяций (Франция, Нидерланды, Италия и Япония) [11–14]. В практически половине случаев (52,4%) МЭН-1 манифестировал с ПГПТ, мы подтвердили данные, полученные ранее в Японии [11] и Италии, другие компоненты синдрома встречались реже (НЭН — в 19,5% случаев, аденома гипофиза — в 18,3%). Среди НЭН ЖКТ в российской популяции существенно чаще диагностировались гормонально-неактивные — 64,6%; как и при анализе баз данных пациентов с МЭН-1 из Японии, США и стран западной Европы, наиболее распространенным типом гормонально-активных НЭН ЖКТ были инсулиномы — 20,6%, реже встречались гастриномы — 3,2%, другой тип гормональной активности (инсулин- и панкреатический полипептид-продуцирующая НЭН) наблюдался всего у одного (1,6%) пациента. В РФ из гормонально-активных аденом гипофиза чаще были диагностированы пролактиномы — 39% пациентов, превышая среднюю распространенность в мире (16–30%) [13][15]. В обследованной популяции при манифестации ПГПТ в молодом возрасте статистически значимо раньше развивались НЭН ЖКТ (p<0,001) и на уровне тенденции — аденома гипофиза (p=0,003). Полученные результаты можно объяснить активным скринингом других компонентов МЭН-1 у пациентов после выявления одного из них.

К настоящему времени идентифицировано более 1500 герминативных и соматических мутацией в гене MEN1 [16][17]. Выявленные нами варианты затрагивали все кодирующие экзоны гена MEN1 (2–10), а также интрон 8. Как и при анализе других баз данных пациентов с МЭН-1 мутации преимущественно локализовались в 2, 9 и 10 экзонах, что может быть объяснено их пропорционально большим размером [18–21]. В то же время потенциальное вовлечение других экзонов/интронов определяет необходимость применения полного секвенирования гена MEN1 в диагностике заболевания. Наиболее частыми типами мутации были: инсерции/делеции/дупликации со сдвигом рамки считывания (34,7%), миссенс (25,6%), нонсенс (23,3%), что в целом согласуется с результатами, опубликованными в мире на других популяциях [19]. В обследованной популяции крупные делеции, затрагивающие более чем 1 экзон гена MEN1, выявлены не были.

Мы не выявили статистически значимых корреляций между типом мутации в гене MEN1 и возрастом манифестации, риском развития основных компонентов заболевания, множественным характером образований ОЩЖ и НЭН ЖКТ, рецидивом/персистенцией ПГПТ после первого хирургического лечения.

Ранее описывалась связь между более высокой частотой НЭН ЖКТ у пациентов с нонсенс-мутациями в гене MEN1 (72,46%) в сравнении с миссенс (54,32%, p=0,022) и мутациями со сдвигом рамки считывания (51,85%, p=0,004) [17], однако авторы признают, что результаты могли носить случайный характер из-за особенностей группы. На примере французской популяции пациентов с МЭН-1 продемонстрирована ассоциация между типом мутации в гене MEN1 и ранней манифестацией ряда компонентов заболевания. Так, крупные перестройки (варианты, приводящие к сдвигу рамки считывания, затрагивающие сайт сплайсинга или нонсенс) способствовали развитию ПГПТ и аденомы гипофиза, но не НЭН ЖКТ в более молодом возрасте [19]. У пациентов с вариантами гена MEN1, укорачивающими белок, и, как следствие, существенно нарушающими его функцию, первый компонент МЭН-1 возникал раньше, при этом возраст диагностики каждого из «классических» проявлений не различался [19]. Согласно анализу флорентийской базы данных пациентов с МЭН-1, НЭН ЖКТ встречались статистически чаще у пациентов с мутациями со сдвигом рамки считывания в сравнении с миссенс-мутациями (68,09% против 43,24%, p=0,022), в то же время ассоциаций между нонсенс- и миссенс-мутациями не было (66,67% против 43,24%, p=0,103), что может указывать на случайную статистическую взаимосвязь [21].

Наше исследование, как и большинство других [21], подтверждает отсутствие достоверной связи между типом мутации в гене MEN1, ее локализацией с особенностями клинических проявлений МЭН-1. Анализ клинических фенотипов пациентов с МЭН-1 из 43-х семей показал высокую вариабельность проявлений заболевания, в том числе среди членов каждой семьи при наличии идентичной мутации. Интересно, что прослеживалась статистическая тенденция между мутацией в 10 экзоне гена MEN1 и развитием у пациентов аденом гипофиза, риск был выше в 7,7 раза выше, чем при мутациях в других частях гена. Уточнение значимости выявленных особенностей станет возможным после проведения более крупных исследований, включающих различные популяции пациентов с МЭН-1.

В настоящее время отмечается переход к более раннему обследованию родственников индексных пациентов с МЭН-1, что является следствием доступности генетического исследования, повышения информированности пациентов о заболевании, а также совершенствования методов диагностического скрининга компонентов синдрома.

Ввиду различного объема хирургического лечения, возможна погрешность в анализе частоты возникновения послеоперационного гипопаратиреоза и рецидива/персистенции ПГПТ. Кроме того, ограничением представленного исследования является недоступность у части пациентов данных по некоторым анализируемым параметрам, а также проведение лабораторных и/или инструментальных исследований в других медицинских центрах.

Анализ семейных форм МЭН-1 в популяции РФ подтвердил высокую клиническую гетерогенность синдрома, включая вариабельность возраста манифестации и спектра компонентов заболевания. Мы выявили ассоциацию между мутацией в 10 экзоне гена MEN1 и повышенным риском развития аденом гипофиза (ОР=7,7), при этом других значимых корреляций между типом мутации и фенотипическими особенностями МЭН-1 не наблюдалось. Пациенты с манифестацией ПГПТ в молодом возрасте демонстрировали более раннее развитие НЭН ЖКТ и аденом гипофиза. Результаты исследования подчеркивают необходимость раннего генетического скрининга и индивидуального мониторинга пациентов с МЭН-1 и их родственников с целью своевременного выявления заболевания.

Источники финансирования. Исследование выполнено за счет средств гранта РНФ 24-15-00269 «Геномный, транскриптомный и иммуногистохимический профиль при первично множественном поражении околощитовидных желез».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.