В последние годы ожирение и метаболические нарушения приобрели характер общемировой неинфекционной эпидемии, оказывая существенное влияние на частоту инвалидизации, рост сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, снижение трудоспособности и качества жизни населения. Согласно последним прогнозам, к 2035 г. до 75% взрослого населения в мире могут иметь избыточную массу тела или ожирение — это приведет к беспрецедентным нагрузкам на системы здравоохранения и требует глубокого пересмотра стратегий профилактики и лечения [1].

Современные стандарты ведения пациентов с ожирением ориентированы на интеграцию самых разных дисциплин: терапии, эндокринологии, кардиологии, гастроэнтерологии, психологии, диетологии, реабилитации и др., что обусловлено сложностью патогенеза, многочисленностью клинических фенотипов и высокой частотой сопутствующих заболеваний. С появлением новых глюкагоноподобных препаратов — агонистов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1) семаглутида в дозировке 2,4 мг (Велгия ЭКО) и двойного агониста глюкагоноподобного пептида и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (арГПП-1+ГИП) тирзепатида (Тирзетта), — продемонстрировавших не только выраженную эффективность по снижению массы тела, но и убедительные метаболические и кардиопротективные эффекты. Однако практика показывает, что, несмотря на наличие международных и национальных клинических рекомендаций, значительный пласт реальных вопросов, с которыми врач ежедневно встречается при ведении пациентов с ожирением, остается за пределами алгоритмов и стандартов [2][3][4].

Эти и многие другие вопросы формируют повестку современного научного поиска и требуют выработки гибких, прозрачных и обоснованных решений, способных лечь в основу новых протоколов клинической практики.

Представленная далее резолюция экспертного совета основывается на стратегиях персонализированной терапии, оценке рисков, алгоритмах преодоления типовых и сложных клинических ситуаций в лечении пациентов с ожирением и отражает подходы, выработанные в междисциплинарном диалоге.

Выбор между семаглутидом и тирзепатидом и решение о начале терапии в целом — это не просто сравнение процентов снижения веса, а стратифицированный и персонализированный подход, основанный на комплексной оценке пациента. Ключевая идея: сегодня мы лечим не просто ожирение, а метаболическое заболевание «ожирение» с целью профилактики и снижения рисков его многочисленных и тяжелых осложнений, а также увеличения продолжительности жизни.

Эксперты предложили определенную иерархию критериев для назначения терапии (от наиболее к наименее значимым):

Наличие сопутствующих заболеваний — это не просто дополнительный фактор, а основное показание для рассмотрения терапии новейшими инкретинами, именно здесь проявляется их максимальный плейотропный эффект.

Приоритет №1(Доказанная эффективность по жестким конечным точкам).

Приоритет №2(Высокий риск прогрессирования).

ИМТ задает «точку входа» в терапию, но его интерпретация достаточно гибкая.

Пациент, который прошел через многократные неудачные попытки снизить вес с помощью диет, изменения образа жизни и, возможно, других фармакологических средств с меньшей эффективностью, — идеальный кандидат. Это демонстрирует не «слабоволие» пациента, а биологическую природу заболевания, требующую более мощного медикаментозного вмешательства.

Пациенты 18–65 лет: стандартный подход к титрации и целям.

Пациенты >65 лет (особенно >70): требуется особо осторожный подход:

В реальной клинической практике врач исходит из комплексной картины: анализирует не только абсолютное значение массы тела и имеющиеся осложнения, но и тип распределения жировой ткани (висцеральное ожирение), выраженность коморбидности, динамику веса, общее метаболическое состояние и индивидуальные риски. Для каждого пациента определяются целевые параметры (% или абсолютные показатели снижения массы тела, показатели компенсации коморбидности), стратегии сопровождения (физическая активность, коррекция питания, нутритивная и антисаркопеническая поддержка у пожилых и мужчин).

Итак, современный профиль кандидата на терапию семаглутидом или тирзепатидом — это взрослый человек с ожирением (или ИМТ≥27 кг/м² при коморбидных состояний), испытывающий выраженные трудности контроля веса или метаболических показателей, невзирая на применявшиеся ранее методы, с учетом возраста, пола, структуры массы тела, персонализированного риска и медицинских целей терапии. Такой комплексный персонализированный подход повышает как безопасность, так и клиническую эффективность современных препаратов для снижения массы тела и коррекции метаболических нарушений.

Этот вопрос является центральным в практическом применении инкретиновой терапии. Эксперты единогласно подчеркивали, что подход должен быть гибким и индивидуальным, отходящим от жестких протоколов в сторону стратегического планирования и управления коморбидными состояниями для улучшения качества жизни пациентов.

Многокомпонентные цели терапии: от килограммов к комплексному метаболическому улучшению.

Целевые показатели при лечении арГПП-1 следует рассматривать как иерархическую систему, где снижение массы тела является фундаментом для достижения более значимых клинических результатов.

Современная тактика титрации арГПП-1 требует дифференцированного подхода в зависимости от конкретного препарата. Анализ данных клинических исследований и реальной практики позволяет сформулировать четкие рекомендации.

Обоснование: клиническая эффективность семаглутида в лечении ожирения была доказана в исследованиях STEP именно на дозе 2,4 мг. Эта доза является целевой и зарегистрированной для данной патологии.

Тактика: терапия должна быть инициирована с дозы 0,25 мг с последующим с увеличением дозировки раз в месяц по стандартной схеме (0,5 мг → 1,0 мг → 1,7 мг → 2,4 мг) до достижения полной терапевтической дозы. Прерывание титрации на промежуточных дозах (1,0 мг, 1,7 мг) не рекомендуется, так как эффективность этих доз для снижения веса уступает целевой дозе 2,4 мг.

Исключения: временное замедление титрации или возврат на предыдущую дозу допустимы только при развитии непереносимых побочных эффектов с последующей повторной попыткой достижения дозы 2,4 мг после их купирования [12].

Обоснование: в отличие от семаглутида, тирзепатид демонстрирует дозозависимую эффективность в широком диапазоне доз (5 мг, 10 мг, 15 мг), что подтверждено исследованиями SURMOUNT. Это предоставляет врачу возможность выбора конечной дозы в зависимости от индивидуальных целей терапии и переносимости [10].

Три режима дозирования и критерии выбора:

Дифференцированный подход основан на принципах доказательной медицины и данных реальной клинической практики — для семаглутида он достигается только на дозе 2,4 мг, в то время как для тирзепатида существует несколько терапевтических режимов, что расширяет возможности персонализации лечения и управления побочными эффектами.

Отмена инкретиновой терапии является критическим этапом, неправильное проведение которого сводит на нет все достигнутые результаты. Консенсус экспертов основан на понимании ожирения как хронического рецидивирующего заболевания, требующего долгосрочного управления.

Патофизиологическое обоснование: возможные риски одномоментной отмены.

Ожирение — это состояние, при котором организм устанавливает новую, более высокую «метаболическую точку отсчета». арГПП-1, воздействуя на центры голода и насыщения в гипоталамусе, а также замедляя опорожнение желудка, «перепрограммирует» эту точку.

Эффект рикошета: при резкой отмене происходит следующее:

Клиническое следствие резкой отмены: набор веса, причем часто до исходного уровня, так как организм стремится восстановить утраченные жировые запасы.

В качестве вариантов поддерживающей терапии при достижении целей можно рассмотреть алгоритм обратной титрации или удлинение промежутков между инъекциями:

Схема для препаратов с еженедельным введением (семаглутид, тирзепатид)

Этап 1: переход с инъекций 1 раз в 7 дней на введение 1 раз в 9–10 дней. Пациент находится в этом режиме в течение 1–2 месяцев.

Этап 2: при стабильном весе — удлинение интервала до 1 инъекции в 14 дней. Еще 1–2 месяца наблюдения.

Этап 3 (при успехе): попытка перехода на введение 1 раз в 3 недели с последующей полной отменой.

Преимуществами режима обратной титрации являются минимизация психологического дискомфорта для пациента, который продолжает получать терапию, возможность объективно оценить, как организм реагирует на снижение лекарственной поддержки, и при наборе веса можно легко вернуться к более короткому интервалу.

Важно понимать, что отмена терапии — не цель, а взвешенное клиническое решение, которое имеет четкие показания.

Показания для начала обратной титрации:

Показаниями к немедленному возврату к предыдущему этапу терапии являются:

Алгоритм отмены инкретинов должен быть таким же продуманным и индивидуальным, как и алгоритм их назначения. Поэтапное, контролируемое снижение лекарственной нагрузки, в первую очередь за счет удлинения интервалов между инъекциями, позволяет минимизировать риск рецидива и закрепить достигнутый успех на долгосрочную перспективу.

Достижение целевых показателей снижения массы тела при терапии инкретинами знаменует переход к критически важному этапу — долгосрочному поддержанию результата. Современная концепция лечения ожирения как хронического рецидивирующего заболевания требует разработки комплексной программы пожизненного ведения, направленной на предотвращение восстановления исходной массы тела [1].

Организационная модель динамического наблюдения — мультидисциплинарный подход.

Эффективное ведение пациента на этапе поддержания массы тела требует интеграции усилий различных специалистов:

Интенсивность мониторинга должна поэтапно снижаться при сохранении регулярности наблюдений (табл. 1).

Основу нутритивной поддержки составляют средиземноморская диета или DASH-диета, адаптированная под индивидуальные потребности; адекватное потребление белка (1,2–1,5 г/кг целевой массы тела) для профилактики саркопении; дробный режим питания (3 основных приема пищи + 1–2 перекуса).

Программа физических нагрузок включает аэробные нагрузки: 150–300 минут в неделю умеренной интенсивности; силовые тренировки: не менее 2 раз в неделю и использование фитнес-трекеров для объективного мониторинга активности.

Для объективной оценки соблюдения рекомендаций применяются:

Эффективное долгосрочное поддержание достигнутых результатов снижения массы тела требует четкого распределения ответственности между медицинским работником и пациентом. Формирование партнерской модели взаимоотношений является критически важным условием успешной профилактики рецидива заболевания.

Ответственность врача включает:

Ответственность пациента включает:

Разработанная программа долгосрочного ведения пациентов после отмены арГПП-1 представляет собой комплексную систему, основанную на принципах мультидисциплинарного подхода, поэтапного динамического наблюдения и четкого распределения ответственности между врачом и пациентом. Критически важным элементом является готовность к немедленной коррекции плана при первых признаках рецидива заболевания.

Ожирение является хроническим рецидивирующим заболеванием, что обусловливает высокую вероятность восстановления массы тела после прекращения терапии. Согласно данным, представленным в ходе экспертного обсуждения, до 65% пациентов прекращают терапию арГПП-1 в течение 2 лет, при этом только половина из них возобновляет лечение. Разработка четких критериев и алгоритмов повторного назначения терапии представляет собой важнейший компонент долгосрочного управления заболеванием.

Антропометрические критерии

Метаболические критерии

1) повышение уровня HbA1c ≥0,5% от достигнутого минимума;

2) появление нарушенной толерантности к глюкозе.

1) повышение уровня триглицеридов ≥1,7 ммоль/л;

2) снижение Х-ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,2 ммоль/л для женщин.

Клинические критерии

Четкие критерии и стандартизированный алгоритм повторного назначения арГПП-1 при рецидиве ожирения позволяют оптимизировать долгосрочное ведение пациентов (табл. 2). Своевременное возобновление терапии при соблюдении установленных показаний способствует поддержанию достигнутых результатов и профилактике прогрессирования коморбидных состояний. Согласно консенсусу экспертов, ключевым моментом является готовность к быстрому возобновлению терапии при появлении первых признаков обратного набора веса (рецидива).

Вопрос применения инкретинов при планировании и наступлении беременности остается сложным и достаточно актуальным. Согласно действующим инструкциям, препараты этой группы противопоказаны при беременности, однако реальная клиническая практика требует четкого алгоритма действий на этапах подготовки к зачатию как со стороны женщины, так и мужчины.

Алгоритм отмены терапии при планировании беременности: в соответствии с официальной инструкцией, препараты необходимо отменять за 2 месяца до потенциального зачатия как у женщин, так и у мужчин. Двухмесячный период отмены основан на фармакокинетических характеристиках препаратов и обеспечивает полную элиминацию лекарственного средства из организма.

Важно отметить, что согласно результатам систематического обзора, представленного в ходе экспертного обсуждения, не выявлено статистически значимого увеличения риска пороков развития при случайном приеме аГПП-1 на ранних сроках беременности, риск самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов сопоставим с общей популяцией.

Важно помнить, что во время применения препаратов агПП-1 рекомендуется использовать методы контрацепции.

Рекомендуется строгое соблюдение официальных рекомендаций по отмене препаратов за 2 месяца до планируемого зачатия. Случайное применение препаратов на ранних сроках беременности не должно рассматриваться как показание к ее прерыванию.

Согласно данным, представленным в ходе экспертного обсуждения, влияние аГПП-1 на сердечно-сосудистую систему имеют двойной характер, сочетая доказанные кардиопротективные эффекты с отдельными клинически значимыми функциональными изменениями [1]. Многоцентровые рандомизированные исследования продемонстрировали значимое влияние терапии аГПП-1 на кардиоваскулярные исходы:

Основными механизмами кардиопротекции являются прямое влияние на кардиомиоциты через рецепторы ГПП-1, улучшение эндотелиальной функции, снижение системного воспаления, нормализация уровня липидов крови и гликемии.

В реальной клинической практике участники экспертного совета отметили, что пациенты могут испытывать учащение сердечного ритма на 2–4 удара в минуту в среднем, что не требует отмены терапии.

Таком образом, доказано, что терапия аГПП-1 демонстрирует значимые кардиопротективные эффекты, подтвержденные данными крупных исследований. Однако в реальной клинической практике необходимо учитывать возможность развития тахикардии у ряда пациентов.

Применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) ассоциировано с повышенным риском развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) и билиарных осложнений, что обусловлено быстрым снижением массы тела и изменением физико-химических свойств желчи. Препараты УДХК рассматриваются как ключевой элемент профилактики и коррекции данных осложнений.

Алгоритм назначения УДХК основан на стратификации пациентов по риску развития билиарных осложнений (табл. 3).

Согласно консенсусу экспертов, оптимальным считается начало терапии УДХК одновременно со стартом терапии аГПП-1 у пациентов группы высокого риска. Обязательно назначение УДХК при выявлении нарушений моторики желчного пузыря, сладжа или микролитиаза по данным УЗИ. Также необходимо рассмотреть назначение УДХК при темпе снижения веса >1,5 кг/неделю. Пациентам, перенесшим холецистэктомию, назначение УДХК показано для профилактики холелитиаза в желчных протоках и развития билиарного панкреатита

Режим дозирования и длительность терапии УДХК: оптимальный диапазон доз составляет 13–15 мг/кг/сутки. При плохой переносимости возможно снижение до 10 мг/кг/сутки. Длительность приема — на весь период активного снижения массы тела и период применения аГПП-1. Решение об отмене приема УДХК принимается индивидуально при стабилизации веса и отсутствии факторов риска.

Эксперты в ходе дискуссии отметили, что УДХК потенцирует эффекты арГПП-1 в отношении улучшения метаболических параметров, совместное применение позволяет повысить приверженность терапии ожирения за счет снижения побочных эффектов и улучшение переносимости лечения. Кроме того, УДХК может быть эффективной базисной терапией при наличии у пациентов НАЖБП, учитывая ее влияние на звенья патогенеза НАЖБП (аутофагия, оксидативный стресс и др.).

Диспепсические явления, включая тошноту, рвоту и гастропарез, являются наиболее частыми побочными эффектами терапии инкретинами. Согласно данным экспертного совета, эти эффекты служат основной причиной снижения приверженности терапии и преждевременного ее прекращения. Применение прокинетиков, в частности итоприда, представляет собой эффективный метод управления данными осложнениями.

Обоснование совместного применения (табл. 4):

Режимы дозирования итоприда:

Длительность терапии:

Стоит обратить внимание, что выбор момента назначения должен определяться индивидуальными особенностями пациента и использоваться в качестве симптоматической терапии для купирования возникших диспепсических расстройств.

Семаглутид и тирзепатид являются высокоэффективными препаратами для лечения ожирения и управления метаболическим здоровьем. Выбор между ними должен быть персонифицированным.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.