Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга в детском возрасте включает в себя решение нескольких вопросов: подтверждение эндогенного характера гиперкортицизма, определение уровня нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и в случае АКТГ-независимого гиперкортицизма исследование надпочечников для оценки характера поражения — аденома или двусторонняя гиперплазия. Объемное образование надпочечника у ребенка может быть доброкачественным или злокачественным, либо отражать не аденому, а эктопическую АКТГ-секрецию феохромоцитомой [1, 5]. Синдром Кушинга на фоне двусторонней гиперплазии надпочечников в раннем детском возрасте чаще всего обусловлен CМОБ. [3, 4, 6, 9, 15—17] Помимо CМОБ, к двусторонней гиперплазии надпочечников может приводить активация регуляторной α-субъединицы протеинкиназы вследствие гетерозиготной мутации гена PRKAR1A (OMIM 610489); при этом часто отмечается сочетание с другими проявлениями Карни-комплекса [18, 19]. Очень редкими являются другие случаи двусторонней гиперплазии надпочечников у детей первых месяцев жизни: синдром Беквита—Видемана, циклический синдром Кушинга на фоне двусторонней гиперплазии надпочечников неясного генеза (были исключены патологии GNAS и PRKAR1A) [20, 21]. В нашем случае изначально было заподозрено злокачественное новообразование надпочечника в силу того, что гиперплазия была развита больше с одной стороны и МСКТ-признаки патологии костной ткани были расценены как метастазы. Первоначальное патоморфологическое заключение соответствовало диагнозу аденома надпочечника. Однако данные МСКТ и повторное контрольное исследование патоморфолога исключили этот диагноз. Имелись также пятна, характерные для СМОБ, что облегчало постановку диагноза. Очаги разряжения костной ткани типичны для СМОБ, являясь проявлением фиброзной дисплазии. Однако СМОБ следовало бы заподозрить, даже если бы пятна при первичном обследовании обнаружены не были; они могут появляться не сразу или вообще отсутствовать, тогда как другие компоненты синдрома могут проявляться в любом возрасте в течение, как правило, первой декады жизни [14]. Анализ опубликованных случаев синдрома Кушинга у детей в периоде раннего детства не выявил ни одного эпизода, связанного с доказанной пигментной нодулярной гиперплазией надпочечников; другие причины казуистически редки. Поэтому при наличии синдрома Кушинга на фоне двусторонней гиперплазии надпочечников у ребенка первых лет жизни следует в первую очередь заподозрить СМОБ.

Важной особенностью синдрома Кушинга при СМОБ является возможность спонтанного регресса, что требует выбора тактики лечения между адреналэктомией и назначением ингибиторов стероидогенеза [6]. Вначале считалось, что односторонняя адреналэктомия у детей с СМОБ не имеет смысла, так как всегда поражаются оба надпочечника. Однако описаны случаи регресса гиперкортицизма после удаления большего по размеру надпочечника [17]. Решение о тактике лечения принимается в каждом случае индивидуально, исходя из тяжести течения и наличия или отсутствия осложнений гиперкортицизма.

Гиперплазия надпочечников при СМОБ имеет врожденный характер, и время манифестации колеб лется от внутриутробного периода до первых месяцев жизни. Ретроспективный анализ большой группы пациентов (n=30) с синдромом Кушинга у пациентов с СМОБ, проведенный R. Brown и соавт. в 2010 г., позволил оценить спектр клинических признаков гиперкортицизма при этом синдроме. Медиана возраста постановки диагноза составляла 3 мес, наиболее часто встречающимися признаками являлись матронизм, снижение темпов физического развития и низкий вес при рождении (66,7, 60 и 50% соответственно), задержка психомоторного развития (44,4%); реже встречаются патология печени (36,7%) и патология сердечно-сосудистой системы (26,7%) [6]. Тяжесть течения синдрома Кушинга при СМОБ колеблется от гиперкортизолемии без ярких клинических проявлений до врожденного гиперкортизолизма с осложнениями в виде иммунодефицита и сердечной недостаточности [6, 8, 22, 23]. При внутриутробной манифестации тяжесть, как правило, максимальна: ребенок рождается со сниженными показателями роста и веса, подвержен частым пневмониям, быстро развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В других случаях могут наблюдаться сниженные темпы роста в отсутствие иммунодефицитных состояний, когда заподозрить диагноз можно лишь на основании характерного распределения подкожно-жировой клетчатки [23]. В нашем случае первые проявления можно было заметить со второго месяца жизни: снижение темпов роста и веса, матронизм, инфекционные болезни, тяжело поддающиеся лечению и свидетельствующие о возможном иммунодефиците.

Возможность спонтанной регрессии гиперкортизолизма обусловлена тем, что источником гиперпродукции АКТГ является фетальная кора надпочечников, инволюция которой может сопровождаться исчезновением синдрома Кушинга [6]. Это позволяет ждать регресса, назначая ингибиторы стероидогенеза на период гиперкортизолизма. Однако такое лечение подходит не всем. Во-первых, оно может быть неэффективным и все равно требовать проведения адреналэктомии, поскольку ожидание эффекта медикаментозного лечения чревато развитием осложнений. Во-вторых, синдром Кушинга часто сопровождается осложнениями со стороны гепатобилиарной системы, что является противопоказанием для использования кетоконазола. В этом случае может быть применен другой ингибитор синтеза кортикостероидов — метирапон, на фоне приема которого можно подготовить пациентов в тяжелом состоянии к хирургическому лечению [8]. В нашем случае от такого лечения решено было отказаться, учитывая сложности приобретения метирапона на территории РФ и отсутствие необходимости отсрочки операции. Описаны случаи регресса после односторонней адреналэктомии, однако не было никакой возможности прогнозировать успешность этой тактики у нашего пациента. Течение синдрома Кушинга в данном случае было тяжелым — выраженная задержка физического и психомоторного развития, частые инфекционные заболевания, эпизоды дыхательной недостаточности, повышение печеночных трансаминаз. Учитывая возраст и тяжелое общее состояние, необходимо было провести радикальное лечение в кратчайшие сроки, а односторонняя адреналэктомия могла не привести к ремиссии гиперкортицизма, что было сопряжено с риском для жизни. Эти особенности течения и риск развития жизнеугрожающих осложнений гиперкортицизма привели к решению о двусторонней адреналэктомии. Была выполнена лапароскопическая двусторонняя адреналэктомия без осложнений с последующим назначением постоянной заместительная терапии глюко- и минералокортикоидами. В настоящее время период наблюдения составляет 1,5 года после адреналэктомии, кризов надпочечниковой недостаточности не было. Пациент проходит ежегодное обследование со скринингом возможных компонентов заболевания. На момент обследования в возрасте года у мальчика имелись распространенные пятна цвета «кофе с молоком» и рентгенологические признаки множественной фиброзной дисплазии костей.

Синдром Кушинга на фоне двусторонней гиперплазии надпочечников, манифестировавший на первом году жизни, чаще всего обусловлен СМОБ. Заподозрить правильный диагноз можно при наличии пятен цвета «кофе с молоком», хотя их отсутствие не исключает диагноз. Осмотр необходимо проводить регулярно, так как пятна могут появляться в любое время после рождения в течение первых лет жизни пациента. Течение синдрома Кушинга у детей первого года имеет свои особенности. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются: задержка физического и психомоторного развития, матронизм в отсутствие ожирения, развитие осложнений в виде иммунодефицита и патологии сердечно-сосудистой системы. Наличие фиброзной дисплазии костей может быть ошибочно принято за метастатическое поражение и привести к неверному диагнозу рака надпочечника.

Радикальным методом лечения синдрома Кушинга является двусторонняя адреналэктомия в силу двустороннего характера гиперплазии. Единичные случаи в мировой практике свидетельствуют о возможном успехе односторонней адреналэктомии бо`льшего по размеру надпочечника. Однако в этих случаях сохраняется риск необходимости повторного оперативного лечения. Возможность спонтанного регресса синдрома Кушинга при СМОБ позволяет использовать пробное лечение ингибиторами стероидогенеза. При выборе тактики лечения следует оценивать тяжесть течения синдрома Кушинга и наличие жизнеугрожающих состояний. Наблюдение за пациентами после лечения, помимо оценки компенсации по гипокортицизму, включает в себя регулярный скрининг всех компонентов СМОБ.

Согласие пациента. Получено письменное информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме от законного представителя пациента.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.