Пациент С., 25 лет, активно занимающийся спортом, сообщил на приеме у врача-терапевта, что в течение 3 мес его беспокоят периодические боли в левой части груди, усиливающиеся при физической нагрузке, на вдохе. Симптоматика стала проявляться в покое, обратился к мануальному терапевту, после проведенных процедур боли усилились. При рентгенографии органов грудной клетки выявлено объемное образование средостения, которое было хирургически удалено.

Макроскопически образование средостения многодольчатого строения, размером 13,5×7,5×3,7 см, в капсуле бурого цвета, на разрезе серо-желтого цвета с множеством кист. При микроскопическом исследовании: ткань тимуса с кистозной полостью, выстланной плоским эпителием, в стенке кисты разрастания сосочкового строения и розеткоподобных комплексов, первоначально расцененных как нейроэндокринная опухоль. Проведено ИГХ-исследование: в ткани поджелудочной железы, входящей в состав тератомы, экспрессируются синаптофизин, хромогранин А, СК18, KI-67 — 8%, реакция с СДХ2 негативная. Установлен диагноз злокачественной нейроэндокринной опухоли, рекомендовано наблюдение онколога.

При пересмотре гистологических препаратов и ИГХ-исследовании в лаборатории патоморфологии ФГБУ ЭНЦ в готовых гистологических препаратах обнаружена зрелая тератома, содержащая следующие компоненты: ткань поджелудочной железы, слизистую оболочку кишки и небольшой фрагмент ткани тимуса. Ткань железы имеет дольчатое строение, со смешением участков ацинарного и инсулярного эпителия, наличием протоковых структур. ИГХ-исследование установило положительные реакции клеток с антителами к хромогранину А, синаптофизину, CD56 в инсулярной ткани и в участках, имеющих солидное строение. Реакция с антителами к инсулину позитивна в инсулярном компоненте и участках трабекулярного строения. СК19 экспрессируется в большом количестве клеток тубулярных структур и протоково-инсулярными комплексами, а также эпителиальным компонентом сохранившейся вилочковой железы. Маркер пролиферации Ki-67 в зоне преобладания нейроэндокринных клеток не более 2%, во всех структурах поджелудочной железы — 8%. Заключение: зрелая тератома с элементами эмбриональной ткани поджелудочной железы, незидиобластозом и очаговой гиперплазией нейроэндокринных клеток. Ткань незрелой поджелудочной железы, как и другие эмбриональные ткани, может характеризоваться высокой пролиферативной активностью, что не является признаком злокачественности тератомы. Обнаруженные изменения в виде сочетания эндокринного и эпителиального компонентов свидетельствуют в пользу эмбриональных тканей поджелудочной железы с дисплазией (врожденный тканевой порок развития) и гиперплазией (см. рисунок на цв. вклейке).

Рис. 1. Морфология и иммунофенотип медиастинальной тератомы. а — ткань опухоли содержит различные компоненты, включая участок слизистой оболочки кишки (Г-Э ×50); б — ткань незрелой под- желудочной железы со смешением участков ацинарного и островкового строения, обнаруживаются множественные протоковые структуры (Г-Э ×100); в — окраска с синаптофизином (×100); г — окраска с хромогранином А (×100), множественные протоковые структуры выявлены в инсулярной ткани и в участках мономорфного строения; д — реакция клеток с антителами к инсулину позитив- на в инсулярном компоненте и участках трабекулярного строения, соотношение инсулярной и ацинарной ткани составляет прибли- зительно 1:1 (×100); е — CK19 выявляет большое количество тубулярных структур как мелких, так и крупных, в том числе входящих в протоково-инсулярные комплексы (×200).

Тератомы средостения, как правило, протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ. Методом выбора для лечения доброкачественной тератомы средостения является хирургическое удаление. Рецидив опухоли после полной хирургической резекции возникает крайне редко [3, 5]. Было зарегистрировано несколько случаев образований средостения, представленных тканью поджелудочной железы [1]. Предполагается, что подобные образования средостения отражают редкую форму гиперплазии переднего отдела кишечной трубки [6]. В данном случае медиастинальная тератома была представлена зрелыми элементами, включая ацинарные клетки поджелудочной железы, зрелые островковые клетки, а также своеобразный незидиобластоз по типу гиперплазии. Термин незидиобластоз был предложен G. Laidlaw [7] в 1938 г. для обозначения клеток, которые дифференцируются из эпителия протоков и образуют новые островки. Незидиобластоз характеризуется наличием протоков островного комплекса (отпочковывание островковых клеток из эпителия поджелудочной железы) вместе с увеличением формы, размера и количества островковых клеток [8—10]. Незидиобластоз обычно выявляется в течение первых 2 лет жизни и редко встречается у лиц старшего возраста, причем обычно сопровождается эпизодами гиперинсулинемических гипогликемий. При гистологической диагностике гиперплазии островковых клеток наличие протоковых островковых комплексов практически исключает другие причины их гиперплазии, поскольку они характерны для незидиобластоза. J. Resnick и соавт. [11] описали случаи незидиобластоза, напоминающего по строению ткань поджелудочной железы плода в III триместре беременности или неонатальном периоде, в тератомах крестцово-копчиковой области и переднего средостения. Они предположили, что механизмы, контролирующие дифференцировку нейроэндокринных клеток в нормальной поджелудочной железе, работают и в тератоме. Данный пациент не имел симптомов гиперинсулинизма или каких-либо других метаболических расстройств, которые наблюдались в других случаях тератом средостения, содержащих ткань поджелудочной железы [1]. Наиболее вероятным объяснением является относительно небольшое количество функциональной нейроэндокринной ткани. Так как образование было инкапсулировано, логично предполагать, что секреция происходила внутри кистозной полости, и секрет не попадал в кровоток.

Важной особенностью описанного случая является отсутствие экспрессии глюкагона — основного контринсулярного гормона островковых клеток. Дифференцировку подтипов островковых клеток в процессе эмбриогенеза регулируют сложные и неизученные каскады факторов транскрипции. Известно, что на определенном этапе секреция инсулина и глюкагона регулируется одновременно. Имеются данные [12] о важной роли в дифференцировке и пролиферации островковых клеток фактора стволовых клеток (SCF) и его рецептора с-Kit. Взаимодействие C-Kit/SCF способствует дифференцировке и пролиферации обоих типов клеток протоковой части поджелудочной железы [12]. Селективное выпадение секреции глюкагона может быть ключевым звеном регуляторных механизмов, которые на сегодняшний день не раскрыты.

Бессимптомное клиническое течение загрудинных тератом объясняет выявление опухолей уже при их значительных размерах, что делает невозможным малотравматичное эндоскопическое удаление. Сложность морфологической дифференциальной диагностики тератом приводит к ложноположительным заключениям о наличии нейроэндокринной карциномы. Целесообразно отправлять гистологические препараты на верификацию диагноза к специалистам учреждений, имеющих опыт морфологической дифференциальной диагностики (см. таблицу).

Отличительные особенности тератом средостения

Конфликт интересов. Все авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Согласие пациента. Медицинские данные опубликованы с письменного согласия пациента.