Оценка эффективности йодной профилактики в Ярославле

В конце 50-х годов были получены убедительные данные о том, что Ярославская область является очагом зобной эндемии [7]. Причиной развития эндемического зоба у населения являлись геолого-химические особенности местности: среднее и сильноподзолистые почвы данного региона отличаются очень низким содержанием йода, что отражается на составе воды и продуктов питания. Исследованиями В. В. Ковальского [10] было установлено соответствие между уровнем йододефицита и эндемическим зобом у населения Ярославской области. В 1954 г. область была переведена на снабжение йодированной солью.

Повторные исследования, выполненные в начале 80-х годов [2, 14] показали, что период ’’мнимого благополучия" закончился. Были выявлены рост заболеваемости зобом в ряде районов области, а также абсолютное и относительное увеличение числа узловых и смешанных форм. Основным фактором "стимулировавшим" утяжеление эндемии, послужило изменение экологической ситуации в регионе.

Целью данной работы явилось сравнительное изучение состояния зобной эндемии на фоне проводимых в течение 40 лет профилактических мероприятий в Ярославской области, а также определение факторов, влияющих на ее развитие.

Материалы и методы

В соответствии с "Рекомендациями по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом йода" [13] определяли распространенность зоба и клиренс йода с мочой у жителей города, а также содержание йода в соли, реализуемой через торговую сеть. При массовых обследованиях населения мы исходили из общепринятого мнения, что пальпация на современном этапе недостаточно информативна и дает большой процент ошибок (около 30%) [3, 4]. В качестве скрининг-метода было избрано ультразвуковое сканирование щитовидной железы. Всего было обследовано 4993 человека в возрасте от 18 до 72 лет: 1496 мужчин и 3497 женщин. Концентрацию йода в разовых порциях мочи обследованных детей и взрослых определяли церий-арсенитовым методом, в основе которого лежит реакция Sandell—Kolthoff. Данные исследования были выполнены у 205 человек. Изучение содержания йода в поваренной соли проводили полярографическим методом определения йодидов в пресных водах [12] в 15 пробах.

Результаты и их обсуждение

При проведении массовых скрининговых исследований с последующим полным клинико-инструментальным исследованием изменения в щитовидной железе выявлены у 31,6% обследованных: диффузное увеличение щитовидной железы I—III степени установлено у 921 (18,4%) человека, узловые формы коллоидного зоба — у 551 (11%), аутоиммунный тиреоидит — у 98 (2%), рак щитовидной железы — у 12 (0,2%). При обследовании в 1948—1956 гг. 90 000 человек в 18 районах и городах области [8] увеличение щитовидной железы было отмечено у 13,3% населения, в ряде районов этот показатель составлял от 17,5 до 26,8%. Зоб III—V степени был диагностирован у 1,09% обследованных; в 67% случаев преобладала диффузная форма зоба, что характеризовало зоб Ярославской области как равнинный.

Результаты данного исследования превышают средние показатели эндемии, полученные в 50-х годах, но незначительно отличаются от показателей районов, неблагополучных по эндемическому зобу (17,5—26,8%). При более тщательном анализе отмечено, что диффузное увеличение щитовидной железы I—II степени (при котором ошибки пальпации достигают 30%) установлено у 640 (12,8%) обследованных. Узловой зоб I степени с размерами узла менее 10 мм (практически не определяемый при пальпации) был выявлен у 200 человек (36,3% от всех больных с узловым зобом и 4% от общего числа обследованных). Таким образом, с учетом выше изложенного предполагаемый процент выявления больных с патологией щитовидной железы методом пальпации (что практиковалось в 50-е годы) не превышает 14— 20%.

При определении клиренса йода с мочой у населения города мы исходили из высокой вариабельности показателей и характера их статистического распределения, поэтому для анализа средних величин был использован рекомендуемый другими исследователями [5] показатель медианы. Согласно принятым в настоящее время критериям, медиана содержания йода в моче в пределах от 5 до 10 мкг% характерна для легкой степени йодного дефицита от 2 до 5 мкг% — для умеренного дефицита, ниже 2 мкг% — для тяжелой йодной недостаточности.

По предварительным оценкам медиана экскреции йода у жителей города составила 4,71 мкг%, что является пограничным значением между легким и умеренным йододефицитом. Суточная экскреция йода с мочой менее 2 мкг% установлена у 16,1% обследованных, от 2 до 5 мкг% — у 34,15%, от 5 до 10 мкг% — у 32,68%, более 10 мкг% — у 17,07%. Таким образом, у 66,83% обследованных выявлен умеренный и легкий йододефицит, а у 17,07% йододефицит не установлен. Полученные результаты свидетельствовали о том, что у жителей Ярославля сохраняется йодная недостаточность, а это является фактором поддержания зобной эндемии.

С учетом официальной информации о проведении профилактических мероприятий важным является определение причин, вызывающих йододефицит и развитие эндемического зоба. Публикации последних лет свидетельствуют о том, что увеличение частоты патологии щитовидной железы может быть связано со многими причинами [1, 9, П].

При выявлении причин существующего йодо- дефицита в первую очередь внимание было обращено на правильность проведения йодной профилактики. Согласно официальной информации, в Ярославской области на протяжении многих лет постоянно проводятся мероприятия по массовой профилактике эндемического зоба. Однако в последние годы, по мнению специалистов, в России повсеместно снижено внимание к профилактике эндемического зоба [6]. В первую очередь отмечаются ухудшение качества и нарушения условий хранения йодированной соли, используемой в целях массовой профилактики. Поэтому изучено содержание йода в поваренной соли, реализуемой торговой сетью Ярославля (15 проб).

Содержание KI в поваренной соли, выпускаемой отечественными производителями (12 проб), составило менее 4,0 ± 0,9 мг/кг (от 0 до 120 мг/кг), что значительно ниже установленного ГОСТа (25 мг/кг соли). Необходимо отметить, что, несмотря на наличие на пачке соли маркировки о йодировании, в 6 (50%) пробах содержание KI было менее 1 мг/кг соли. При взятии проб в 3 случаях для анализа была взята йодированная соль производства Германии. Средний уровень содержания KI в данных пробах составил 22,3 ± 0,4 мг/кг соли, что несколько ниже указанного стандарта (25 мг/кг).

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о фактическом отсутствии профилактики эндемического зоба путем йодирования соли. Первичный йододефицит, обусловленный особенностями "геохимической провинции", не устранен. Низкое содержание йода в окружающей среде (воде, земле, воздухе), некомпенсируе- мое введением его с продуктами питания, способствует сохранению йододефицита у населения Ярославля. Вероятно, планомерная профилактика на первых порах приносила определенную пользу, проявляющуюся в уменьшении числа больных с гиперплазией щитовидной железы и диффузным зобом, гипотиреозом и связанными с ними нарушениями развития у детей, что было отражено в работах 60-х годов. Однако острота момента снизилась, и в настоящее время контроля за проведением йодопрофилактики практически не существует. Таким образом, Ярославская область может быть отнесена к тем регионам, где не ведется планомерная работа по ликвидации эндемического зоба. Подобная ситуация в настоящее время сложилась во многих областях [15].

Определенную лепту в "рост" эндемии вносит усовершенствование методов диагностики, позволяющих выявлять самые незначительные структурные и функциональные изменения в щитовидной железе. Ранее не диагностируемые состояния и структурные изменения, выявляемые только с использованием современных инструментов и методик, ’’усугубляют" картину эндемии. Дальнейшее совершенствование диагностических методик внесет существенные коррективы в оценку эндемического зоба.

Йододефицит является постоянным фактором, однако число больных с такими тяжелыми поражениями, как рак щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит, постоянно растет. В связи с этим большее беспокойство вызывает прогрессивно нарастающее содержание в окружающей среде струмогенов, которые способствуют развитию заболеваний щитовидной железы у населения. Основная масса струмогенов относится к продуктам или отходам промышленного производства. Небрежное отношение к экологическим аспектам может привести к различным нарушениям здоровья у населения, в том числе и возрастанию тиреоидной патологии.

Выводы

1. У 31,6% населения Ярославля имеются изменения со стороны щитовидной железы, что свидетельствует о сохранении очага зобной эндемии.
2. Основной причиной сохранения эндемии является первичный йододефицит, обусловленный природными геохимическими особенностями местности.
3. На современном этапе практически отсутствует "немая" профилактика путем йодирования соли; ни в одной пробе соли, производимой на местных предприятиях, не зарегистрирован должный уровень KI.
4. Первичный йододефицит в Ярославле по своим параметрам соответствует легкой и умеренной степени выраженности (о чем свидетельствуют показатели клиренса йода с мочой).
5. "Искусственное завышение" выявляемое™ тиреоидной патологии в эндемическом очаге в определенной мере связано с совершенствованием методов диагностики заболеваний щитовидной железы.