В ушедшем году детально проработан и представлен на утверждение в Правительство РФ Федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом» 2023–2030, который позволит существенно улучшить практику работы с больными сахарным диабетом, обеспечив им максимальную доступность медицинской помощи, в том числе в обновленных и технологически переоснащенных региональных эндокринологических центрах, возродив активную работу «Школ диабета», Кабинетов «диабетической стопы», диагностических лабораторий, внедряя новые формы коммуникации с пациентами, в том числе с использованием персональных помощников врача, непрерывных технологий мониторинга гликемии и др.

Циклический синдром Кушинга — патологическое состояние, для которого характерно чередование периодов ­избыточной секреции кортизола с соответствующими клиническими проявлениями и периодов спонтанной ремиссии заболевания.

Считается, что для установления диагноза эндогенного гиперкортицизма циклического течения необходимо зафиксировать не менее трех эпизодов чрезмерной секреции кортизола, сменяющихся периодами нормализации его продукции.

В большинстве случаев указанную патологию диагностируют у пациентов с АКТГ-секретирующей опухолью гипофиза, однако в литературе описаны редкие случаи циклической формы гиперкортицизма при наличии эктопированной секреции АКТГ опухолями разной локализации, а также без явной верификации очага патологической гормональной секреции. Кроме того, циклическая гиперпродукция кортизола может наблюдаться и при АКТГ-независимом синдроме Кушинга, ассоциированном с наличием кортикостеромы или гиперплазии надпочечников. Точные причины и механизмы циклического течения гиперкортицизма в настоящее время изучены недостаточно.

В связи с нетипичным течением заболевания, непредсказуемостью возникновения нового «цикла», вариабельностью его длительности и проявлений (не только у разных пациентов, но и у одного и того же пациента) верификация диагноза и определение тактики лечения могут быть затруднены в повседневной практике специалистов, а распространенность указанного состояния приуменьшена.

Рак околощитовидных желез (ОЩЖ), как правило, является спорадическим, однако встречается и при наследственных синдромах. Распространенность карциномы среди пациентов с первичным гиперпаратиреозом составляет около 1% случаев. Сложность диагностики рака ОЩЖ заключается в отсутствии надежных предоперационных предикторов. Клиническая картина чаще всего неспецифична и в целом обусловлена симптомами гиперкальциемии. Данный диагноз рекомендуется устанавливать по результатам морфологического исследования только при наличии истинных признаков инвазии, при этом иммуногистохимическое исследование может быть использовано лишь в качестве вспомогательного метода диагностики. Случаи рака ОЩЖ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1) крайне редки, поэтому диагностический поиск может быть сопряжен с рядом трудностей. Мы представляем описание двух клинических случаев пациенток с раком ОЩЖ и верифицированными гетерозиготными мутациями в гене MEN1. Описанные нами случаи демонстрируют трудности морфологической диагностики рака ОЩЖ, гетерогенность клинических проявлений при мутации в гене MEN1, а также необходимость своевременного скрининга на наличие других компонентов синдрома МЭН-1 и мутаций в гене MEN1 у родственников первой линии родства.

ОБОСНОВАНИЕ. Инфаркт миокарда (ИМ) у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) встречается в 1,5–3,0 раза чаще, чем в общей популяции. Метформин противопоказан больным СД2 при остром коронарном синдроме из-за риска развития лактат-ацидоза. Возможность применения метформина за пределами первых 48 ч ИМ остается актуальным вопросом, что может способствовать повышению безопасности пациентов.

ЦЕЛЬ. Оценить безопасность и качество гликемического контроля при применении метформина у больных СД2 во время стационарного этапа лечения острого ИМ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В одноцентровое исследование включали больных СД2, последовательно госпитализированных с острым ИМ с подъемом сегмента ST и подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), всего включен 161 пациент. Медиана времени инициации терапии метформином составила 5 сут от момента поступления. Уровень креатинина оценивался при поступлении и через 48 ч после ЧКВ. Кислотно-щелочное состояние крови (КЩС) и уровень лактата оценивались при поступлении и на 3-и сутки после начала приема метформина. Критерием эффективности гликемического контроля считали значение доли измерений гликемии в пределах целевого диапазона 6,1–10,0 ммоль/л во время госпитализации («hospital time in range», hTIR), критическим уровнем считали hTIR >55%. Отдаленный исход оценивался на 365-й день от момента госпитализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В стационаре метформин был назначен 99 пациентам (61%; группа «М+»), 62 пациента составили группу «М-». Применение метформина сопровождалось более качественным гликемическим контролем в группе «М+» по сравнению с группой «М-»: среднее значение гликемии 9,3±1,6 vs 10,3±2,3 ммоль/л (р=0,002), SD гликемии 2,87±1,1 vs 3,26±1,8 (p=0,049), hTIR 60±18% vs 48±23% (p<0,001). В группе «М+» на 3-и сутки от начала использования метформина отмечаются достоверные, но клинически незначимые изменения КЩС, уровень лактата не увеличивался, случаев лактат-ацидоза в исследуемой когорте не выявлено. Применение метформина до госпитализации по поводу ИМ не сопровождалось увеличением риска развития острого повреждения почек (ОПП): ОР 0,85 (0,37–1,96), p=0,691.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У больных СД2, госпитализированных по поводу ИМ, использование метформина ассоциировано с более качественным гликемическим контролем — более низкими уровнями средней гликемии, ее вариабельности, увеличением времени пребывания hTIR. Проведение ангиографии у больных, исходно получающих терапию метформином, не сопровождается повышением риска развития ОПП. Назначение метформина на 3–7-и сутки после ангиографии не приводит к повышению уровня лактата и клинически значимым отклонениям показателей КЩС.

ОБОСНОВАНИЕ. Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой встречаемости различных нарушений углеводного обмена (НУО) при новой коронавирусной инфекции (НКИ), утяжеляющих ее течение и приводящих к большей частоте смертельных исходов. Это актуализирует поиск факторов риска неблагоприятных исходов и оценку отдаленных последствий COVID-19 у пациентов с НУО.

ЦЕЛЬ. Изучить взаимосвязь НУО у пациентов с COVID-19 с летальностью, течением инфекции и отдаленными последствиями, а также выявить факторы риска неблагоприятного течения заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Выполнен ретроспективный анализ данных объединенных многоцентровых неинтервенционных регистров реальной клинической практики АКТИВ и АКТИВ 2, включивший 9290 пациентов с COVID-19 различной степени тяжести, перенесенной в период с 29.06.2020 г. по 29.11.2020 г (АКТИВ) и с 01.10.2020 г. по 30.03.2021 г. (АКТИВ 2). Пациентов разделяли на группы: группа 1 — пациенты без НУО, n=6606, группа 2 — пациенты с впервые выявленной гипергликемией (ВВГ), n=1073, группа 3 — лица с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в анамнезе, n=1611. В группах оценивали клинико-лабораторные показатели, наличие сопутствующей патологии и летальность в период инфекции, а также через 12 мес — состояние углеводного обмена пациентов и их самочувствие.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Распространенность НУО составила 28,9% случаев, из которых 17,3% — СД2, а 11,6% случаев представлены ВВГ. Летальность пациентов с гипергликемией любого генеза составила 10,6% случаев, что значимо выше по сравнению с пациентами без таковой (3,9%), шансы наступления летального исхода у больных с СД2 увеличивались в 2,48 раза, а в группе пациентов с ВВГ — в 2,04 раза, у пациентов без НУО летальность, напротив, уменьшалась в 2,94 раза. Через 12 мес у пациентов с НУО выявлено значимо большее количество жалоб с преобладанием их у пациентов с СД2. Спустя год после инфекции в группе лиц с ВВГ только 1,7% имели СД2 и получали пероральные сахароснижающие препараты. Разработанная прогностическая модель определения риска развития летального исхода основывается на выявленных предикторах: сопутствующая ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе, более высокая гликемия и старший возраст.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. НУО приводят к ухудшению течения НКИ, большему количеству смертельных исходов. Через год после инфекции у пациентов с СД2 и ВВГ чаще сохраняются жалобы, а ВВГ в большинстве случаев после инфекции нивелируется.

Глюкокортикоидная терапия широко используется при лечении различных патологий. Чувствительность к глюкокортикоидам (ГК) оказывает серьезное влияние не только на эффективность их действия, но и на выраженность побочных эффектов, формирование факторов риска и развитие сердечно-сосудистых  заболеваний (ССЗ). Вариабельность чувствительности к ГК обуславливает различные фенотипы и выраженность  метаболических нарушений, лежащих в основе ССЗ. Среди них можно выделить снижение мышечной массы и силы, ожирение, нарушение углеводного, липидного обмена и другие. ГК осуществляют свои эффекты путем связывания с глюкокортикоидным рецептором (ГР), в связи с чем это считается критической  точкой в их действии. В настоящем обзоре представлены данные о значении структуры ГР, рассмотрены основные полиморфные варианты гена ГР NR3C1, ассоциированные с гиперчувствительностью или относительной резистентностью  к ГК в контексте метаболических нарушений и развития ССЗ. Подробно описаны ассоциации 4 наиболее изученных полиморфных локусов гена ГР NR3C1 с метаболическими рисками: BclI (rs41423247), N363S (rs56149945), ER22/23EK (rs6189/rs6190), GR-9ß (rs6198). Их определение может способствовать  уточнению прогноза  как эффективности ГК, так и развития метаболических нарушений, и последующей ранней коррекции факторов риска ССЗ.

ОБОСНОВАНИЕ. Терапия гонадотропинами у мальчиков с врожденным изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом в сравнении с препаратами тестостерона позволяет добиться увеличения объема яичек и индуцировать сперматогенез. Однако сложность титрации дозы, неполный ответ на терапию, особенно при врожденных формах заболевания, отсутствие общепринятых протоколов ведения не позволяют широко использовать данный метод терапии в отношении индукции пубертата у подростков с синдромом Кальмана или нормоосмическим вариантом гипогонадотропного гипогонадизма.

ЦЕЛЬ. Оценка эффективности комбинированной гормональной заместительной терапии препаратами хорионического гонадотропина (ХГ) и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) в отношении индукции пубертата у подростков с врожденным изолированным нормоосмическим гипогонадотропным гипогонадизмом и синдромом Кальмана.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Одноцентровое проспективное открытое неконтролируемое исследование. В течение 12 мес мальчики с гипогонадотропным гипогонадизмом получали заместительную терапию гонадотропинами: исходные дозы препаратов ХГ составили 500 МЕ в неделю, рФСГ — 37,5 МЕ в неделю, через 6 мес терапии дозы препаратов были двукратно увеличены. У всех пациентов оценивались антропометрические данные, динамика полового развития, объем тестикул, уровни тестостерона, ингибина В, антимюллерова гормона (АМГ) до инициации пубертата и через 2, 6 и 12 мес терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование были включены 8 подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом, медиана возраста перед началом терапии составила 15,7 года [15,33; 16,41]. Через 12 мес лечения гонадотропинами у 7 из 8 пациентов отмечались изменения со стороны мошонки и полового члена до стадии G2–3. На фоне лечения отмечалось увеличение медианы уровня тестостерона с 0,44 [0,34; 0,62] до 4,39 нмоль/л [0,88; 10,51] (p=0,012), снижение уровня АМГ с 35,70 [18,00; 59,00] до 14,41 нг/мл [11,60; 16,65] (p=0,017). Объем тестикул и уровень ингибина В статистически значимо не изменились.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Терапия гонадотропинами является эффективным методом инициации пубертата у подростков с врожденным гипогонадотропным гипогонадизмом, позволяющим добиться не только андрогенизации, но и созревания клеток Сертоли.

ОБОСНОВАНИЕ. Врожденный гиперинсулинизм (ВГИ) — редкое наследственное заболевание, основным проявлением которого являются персистирующие гипокетотические гипогликемии, способные привести к тяжелым необратимым неврологическим последствиям в отсутствие своевременной диагностики и адекватного лечения.

ЦЕЛЬ. Оценка нейрофизиологических характеристик центральной нервной системы детей, получивших лечение по поводу ВГИ по международному протоколу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В обсервационное ретроспективное проспективное исследование включены 73 пациента, получивших лечение по поводу ВГИ в соответствии с международным протоколом в клинике ФГБУ «НМИЦ им. В.А. ­Алмазова» в период с 2017 по 2022 гг. Медиана возраста пациентов составила 10 мес (6–58). Всем пациентам было выполнено комплексное обследование, включая проведение электроэнцефалографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 73 пациентов с ВГИ, включенных в исследование, 35% (23) пациентов имели фокальную форму заболевания, 65% — нефокальную форму заболевания, из них диффузная форма отмечалась у 49% (39), атипичная — у 16% (11). Распределение по исходам заболевания: 100% пациентов с фокальной формой в исходе имели выздоровление. Среди пациентов с нефокальной формой медикаментозная компенсация отмечена у 60% пациентов с диффузной формой заболевания и у 36% пациентов с атипичной формой. Оперативное лечение получили 40% пациентов с диффузной формой и 64% пациента с атипичной формой.

При анализе данных электроэнцефалографии установлено, что пароксизмальная активность регистрировалась у 23 пациентов, что составило 32%, 50 (68%) пациентов пароксизмальной активности не имели. Диффузные изменения отмечены у 47 (64%) пациентов, 26 (36%) пациентов их не имели. Путем построения кривых Каплана–Мейера установлено, что альфа-ритм формируется достоверно (р=0,026) раньше у пациентов с фокальной формой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Грубые нарушения нейрофизиологических параметров у пациентов с ВГИ, получивших лечение по современному международному протоколу, встречаются относительно редко. Удалось установить ассоциацию наиболее раннего формирования альфа-ритма с фокальной формой ВГИ.

ОБОСНОВАНИЕ. Одна из возможных причин дисгенезии щитовидной железы (ЩЖ) при врожденном гипотиреозе (ВГ) — инактивирующие мутации в гене рецептора тиреотропного гормона (ТТГ) (TSHR) (NP_000360.2). Гетерозиготные мутации гена TSHR приводят к частичной резистентности к ТТГ, гомозиготные и компаунд-гетерозиготные — к ­гипоплазии ЩЖ и полной резистентности. В последние десятилетия в зарубежной литературе появляется все больше данных, касающихся изучения этой проблемы, в то время как отечественные публикации ограничены единичными исследованиями. Изучение этого вопроса необходимо для понимания этиологии, патогенеза заболевания и особенностей тактики наблюдения и лечения пациентов.

ЦЕЛЬ. Оценить частоту встречаемости патогенных вариантов гена TSHR у детей с дисгенезией ЩЖ при ВГ, изучить пути наследования заболевания в семьях и оценить фенотипические особенности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведено одноцентровое интервенционное одномоментное несравнительное исследование. Обследованы дети с ВГ, обусловленным дисгенезией ЩЖ. Пациентам проведены УЗИ шеи и радиоизотопная визуализация тиреоидной ткани. Обследование проведено на фоне отмены гормональной терапии либо до ее начала. Произведена оценка структуры дисгенезии ЩЖ, выполнен поиск вариантов в гене TSHR методом NGS, обследованы родители и сибсы пациентов с мутациями гена TSHR.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включены 95 детей (75 девочек; 20 мальчиков). Возраст на момент обследования составил 6,2 года [4,5; 8,9], медиана уровня неонатального ТТГ — 157,5 мЕ/л [60,9; 257,2]. Эктопия ЩЖ выявлена у 52% детей, аплазия — у 36%, гипоплазия и гемиагенезия — у 10 и 2% соответственно.

Мутации гена TSHR выявлены в 5,3% случаев (у 5 из 95 детей). Два ребенка имели моноаллельные варианты последовательности (по 1 гетерозиготному варианту — p.R450H и p.D487N), 3 — биаллельные (у 2 пробандов выявлена гомозиготная мутация p.S49Afs*9, 1 ребенок был компаунд-гетерозиготен по p.A485D и p.R450H). У всех пациентов по данным УЗИ имелась гипоплазия ЩЖ разной степени выраженности. Троим детям проведена тиреосцинтиграфия, выявлен сниженный захват радиофармакологического препарата (0,3–0,9%).

Обследование 15 членов семей выявило 9 человек с мутациями гена TSHR, при этом нарушений функции ЩЖ на момент обследования не было выявлено ни в одном случае.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Частота мутаций гена TSHR, по нашим данным, составила 5,3%. Выявлены 2 ранее не описанные гетерозиготные мутации. Генетическое исследование может помочь с постановкой диагноза, определением дальнейшего наблюдения и генетического консультирования.

Увеличение численности населения старшей возрастной группы определяет возникновение новых вопросов, связанных с изучением возраст-ассоциированных заболеваний. В женском организме вступление в период менопаузального перехода является началом «старения» репродуктивной функции, что, в свою очередь, приводит к снижению уровней половых гормонов. Выявлена прямая связь между нарушениями соотношений эстрогенов, прогестерона, андрогенов и когнитивной активностью женщин. Данные анатомической локализации рецепторов половых гормонов, механизмы взаимодействия гормонов с этими рецепторами, пути реализации биологических эффектов объясняют действие стероидов на центральную нервную систему. Современные теории «здоровых клеток» и «эуэстрогении» объясняют влияния дополнительных критериев, таких как отсутствие неврологических заболеваний в анамнезе и длительность гипоэстрогении, на результат менопаузальной гормональной терапии (МГТ). К дополнительным факторам, способным повлиять на эффект МГТ, относятся состав гормональной терапии, дозы, методы введения, режимы (циклический, непрерывный), длительность лечения, наличие эндокринных заболеваний в анамнезе, в частности сахарного диабета, гинекологический анамнез (паритет, возраст менархе, применение комбинированных оральных контрацептивов), наследственность. В разделах изложены данные литературы о влиянии менопаузального перехода на развитие депрессии, изменения настроения, нарушения сна и ментальные способности. Также описываются данные современных исследований, направленных на объяснение отрицательных эффектов МГТ, описываемых в данных крупных рандомизированных исследований конца ХХ и начала ХХI вв. Противоречивость мнений современных исследователей, возможности нового прочтения результатов более ранних исследований подтверждают необходимость продолжения изучения данной темы.