Функциональная активность тромбоцитов у больных инсулинзависимым сахарным диабетом

Известно, что сахарный диабет (СД) довольно часто сопровождается сосудистыми осложнениями. которые приводят к утрате трудоспособности больных и представляют угрозу для их жизни. Развитию микро- и макроангиопатий способствует как поражение эндотелия сосудов, так и нарушение функции тромбоцитов. Многочисленные исследования [4, 6] свидетельствуют о том, что у больных СД I типа увеличен обьем тромбоцитов, укорочена продолжительность их жизни, повышены адгезия, агрегация кровяных пластинок, наряду с усиленным тромбоцитарным синтезом продуктов арахидонового каскада, обладающих тромбогенной активностью.

До настоящего времени не решен вопрос, является ли изменение функции тромбоцитов следствием или причиной сосудистых осложнений при СД. При активации тромбоцитов наблюдается высвобождение вазоактивных веществ из их гранул, которые способны вызвать повреждение эндотелия.

Нарушение функции тромбоцитов у больных СД связывают с влиянием метаболических факторов [6, 14]. Показано, что нормализация уровня глюкозы в крови способствует восстановлению функциональной активности тромбоцитов [5, 7].

В настоящей работе мы решили изучить агрегационную способность тромбоцитов и реакцию выделения тромбоцитарных гранул у больных СД I типа в зависимости от наличия сосудистых осложнений и в процесе лечения их препаратами инсулина человека.

Материалы и методы

Обследовано 17 больных СД I типа в возрасте от 20 до 43 лет с длительностью основного заболевания до 1 года (3 больных). от 5 до 10 лет (5 больных), более 10 лет (9 больных). У 10 больных наблюдали развитие микро- и макроангиопатий, в том числе ретинопатии у 9, нефропатии у 4, ангиопатии нижних конечностей у 4. К моменту начала исследования 16 больных находились в состоянии суб компенсации (уровень глюкозы в крови колебался от 8,3 до 11,1 ммоль/л), а 1 больной — в состоянии компенсации, вследствие лечения инсулинами короткого и пролонгированного действия (ин- сулрапом, актрапидом в комбинации с ИЦС, инсулонгом ленте).

12 больных были переведены на одновременное введение инсулинов короткого действия - Humuline S - и пролонгированного - Humuline I - фирмы “ЭЛИ ЛИЛЛИ” (США), а 5 человек - комбинированного инсулина — Humuline, профиль М3 той же фирмы.

Кровь для исследования брали из вены бальных в 3,8% цитрате Na до перевода на новые инсулины, через 2, 6 и 12 нед терапии указанными инсулинами.

Агрегацию тромбоцитов и освобождение АТФ изучали методом G. Born в модификации O’Brien с графической регистрацией на люми-агрегометре PICA (Chrono-Log. Havertown, Р. A., USA). В качестве индукторов агрегации использовали АДФ в конечной концентрации 5 и 1 мкМ (“Sigma”), адреналина гидрохлорид в конечной концентрации

• мкМ (“Sigma”), коллаген в конечной концентрации 4 и
• мкг/мл (“Chrono-Log”).

В процессе колаген- и АДФ-индуцированной агрегации регистрировали выделение тромбоцитами АТФ на люминесцентном канале агрегометра при помощи люциферин-люци- феразы (Chrono-Lume-reagent, Chrono-Log) и стандарта АТФ

Изменение агрегации тромбоцитов (в %) у больных СД I типа в процессе лечения

Примечание. Здесь и в табл. 2: приведены средние данные (Л/ + т); 1-я группа — больные в состоянии субкомпенсации СД. 2-я группа — больные СД в состоянии компенсации, 3-я группа — больные СД с ангинопатиями. 4-я группа — больные с неосложненным СД. Достоверность различий показателей р < 0,05: одна звездочка — по сравнению с донорами, две — по сравнению с исходным уровнем.

той же фирмы. Амплитуду и максимальную скорость агрегации измеряли при помощи прибора Aggro-Link (Chrono-Log).

Статистическую обработку результатов проводили, используя метод Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Агрегация тромбоцитов, индуцированная 5 и 1 мкМ АДФ, 4 мкг/мл коллагена, 1 мкМ адреналина, не отличалась от донорской, но снижалась под воздействием 2 мкг/мл коллагена у больных, у которых отсутствовали сосудистые осложнения. В то же время у больных с выраженными микро- и макроангиопатиями наблюдалось повышение агрегации на малые концентрации АДФ и адреналина и отсутствие различий по сравнению со здоровыми лицами при действии 5 мкМ АДФ и коллагена. Амплитуда агрегации, индуцированной 1 мкМ АДФ, достоверно различалась (д < 0,05) у этих двух групп больных (табл. 1). Корреляция не выявлялась между агрегацией тромбоцитов, возрастом больных и длительностью СД. Однако наблюдалось повышение агрегации под воздействием 1 мкМ АДФ (р < 0,01) и незначительное снижение ее под воздействием 4 мкг/мл коллагена (р > 0,05) в субкомпенсированном состоянии больных.

В процессе лечения перечисленными препаратами инсулина отмечали тенденцию к повышению агрегации, индуцированной 5 мкМ АДФ и 4 мкг/мл коллагена, по сравнению с исходным уровнем и снижение ее под воздействием 1 мкМ АДФ наиболее отчетливо на 6-й неделе исследования. При этом через 6 нед от начала лечения агрегация тромбоцитов у больных СД не отличалась от донорской.

На 12-й неделе инсулинотерапии выявили снижение агрегации, индуцированной 5 мкМ АДФ, и повышение ее под влиянием 1 мкМ АДФ по сравнению со здоровыми лицами. Различий в изменении агрегации тромбоцитов на разные индукторы в зависимости от вида вводимого инсулина не определялось, хотя на 6-й неделе у больных, лечившихся комбинированным инсулином, отмечалась тенденция к более выраженному снижению агрегации, индуцированной I мкМ АДФ (д = 0,08).

В процессе коллаген- и АДФ-индуцированной агрегации регистрировали достоверное снижение (р < 0,05) количества высвобождаемого АТФ у больных без осложнений по сравнению с донорами. У больных с микро- и макроангиопатиями уровень высвобождаемого АТФ не отличался от донорского и превышал таковой при неосложненном СД (табл. 2). Количество АТФ, высвобождаемого в процессе агрегации тромбоцитов, нс коррелировало с длительностью СД и достоверно снижалось у больных в субкомпенсированном состоянии по сравнению с донорами. На фоне терапии инсулинами наблюдали нормализацию уровня высвобождаемого АТФ. Уже на 2-й неделе от начала лечения уровень АТФ, высвобождаемого в процесе коллагениндуцированной агрегации, у больных в компенсированном состоянии достоверно превышал таковой у больных в состоянии субкомпенсации (р < 0,01) и не отличался от донорского. Через 12 нед терапии уровень АТФ у больных превышал таковой до терапии и соответствовал донорскому (см. табл. 2).

Несмотря на то, что в течение длительного времени известно об усиленной агрегационной способности тромбоцитов у больных СД, роль тромбоцитарного звена в патогенезе ангиопатий нуждается в уточнении. Многочисленные исследования разных авторов 11, 21 свидетельствуют о том, что агрегация тромбоцитов повышается у больных СД только при наличии у них ретинопатии, нефропатии или поражения коронарных сосудов. Мы также обнаружили увеличение

Изменение количества АТФ, высвобождаемого в процессе агрегации тромбоцитов, у больных СД I типа на фоне лечения

Продолжительность лечения

2 нед

6 нед

12 нед

Доноры

До начала лечения:

• я группа
• я группа

агрегации тромбоцитов под воздействием малых концентраций АДФ и адреналина и отсутствие изменений под влиянием 5 мкМ АДФ и коллагена у больных СД с ангиопатиями. Агрегационная способность тромбоцитов не отличалась от донорской у больных, у которых отсутствовали клинически выраженные сосудистые осложнения.

Полученные нами результаты подтверждают данные других исследователей [6, 7], отмечавших повышение агрегации тромбоцитов под влиянием низких концентраций АДФ, арахидоновой кислоты у больных СД при наличии микро- и макроангиопатий и отсутствие нарушений функции кровяных пластинок у больных без осложнений [8].

В то же время наряду с измененной агрегационной активностью тромбоцитов мы выявили снижение количества, высвобождаемого АТФ в процессе АДФ- и коллагениндуцированной агрегации по сравнению с донорским у больных СД независимо от наличия сосудистых осложнений. При этом более низкий уровень АТФ наблюдался у больных без ангиопатий.

На наш взгляд, полученные нами данные свидетельствуют о гиперактивации тромбоцитов и опустошении гранул кровяных пластинок при неосложненном СД, чем, вероятно, обусловлено отсутствие повышенной агрегации в плазме, богатой тромбоцитами у данной категории больных. R. Jones и соавт. [8] выявили усиление коллаген- (1мг/л) и арахидонатиндуцированной агрегации тромбоцитов в цельной крови больных с неосложненным СД, но не отмечали никаких различий в агрегации у больных по сравнению с донорами при использовании больших концентраций коллагена (5 мг/л). Повышенная активация тромбоцитов в кровотоке у больных СД, по мнению ряда авторов 110, 111, обусловлена влиянием АДФ, высвобождающегося из эритроцитов.

Результаты наших исследований соответствуют данным других авторов, отмечавших высокий уровень p-тромбоглобулина и 4-го фактора тромбоцитов (показателей дегрануляции тромбоцитов) в плазме крови не только у больных с ретинопатией |1, 2], но и у больных без сосудистых осложнений [6, 12] по сравнению с донорами.

Механизмы нарушения функции тромбоцитов при СД остаются до конца неизученными. В то же время, в качестве основных факторов, способствующих изменению тромбоцитов при СД, рассматривают инсулин и глюкозу, последнюю благодаря вызываемому гликозилированию белков тромбоцитарных и эритроцитарных мембран |13]. Повышенное гликозилирование тромбоцитарных белков отмечали у больных СД I типа в состоянии декомпенсации [13].

Восстановление функциональной активности тромбоцитов при СД связывают с нормализацией уровня глюкозы в крови, наблюдающейся на фоне инсулинотерапии [14]. Результаты работ разных авторов [14] свидетельствуют о снижении агрегации тромбоцитов на АДФ, ристоцетин, коллаген и исчезновении тромбоцитарных агрегатов в крови больных СД при введении инсулина. При лечении данными инсулинами мы наблюдали восстановление функциональной активности тромбоцитов до донорского уровня через 6 нед от начала терапии независимо от вида применяемых инсулинов.

Ранее М. Trovati и соавт. 113] продемонстрировали снижение на фоне инсулинотерапии агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, тром- боцитактивирующим фактором, адреналином, коллагеном, арахидоновой кислотой в дозо- и времязависимых реакциях. Ингибирующее действие инсулина опосредуется, по их мнению, не через нарушение синтеза цАМФ или же тромбоксана А₂, а благодаря изменению свойств мембраны тромбоцитов. Авторы полагают, что повреждение функции тромбоцитов при СД вызвано недостаточностью инсулина.

Таким образом, полученные нами данные не оставляют сомнений в том, что повышенная активация тромбоцитов сопровождает развитие микро- и макроангиопатий у больных с неосложненным СД. Улучшение течения диабета, наблюдаемое под влиянием инсулинотерапии, восстанавливает нарушенную функцию тромбоцитов у данной категории больных.

Выводы

1. Развитие микро- и макроангиопатий у больных с неосложненным СД сопровождается повышенной активацией тромбоцитов.
2. Компенсация диабета инсулинами человека восстанавливает нарушенную функцию тромбоцитов у больных СД.