Синдром множественных эндокринных неоплазий типа 2

Под термином "синдром множественных эндок  ринных опухолей (или неоплазий)" объединяются заболевания, при которых выявляются опухоли нейроэктодермального происхождения и (или) ги  перплазии (диффузные, узелковые) в 2 эндокрин  ных органах и более [1, 13, 19, 26, 30, 34, 45]. Со  четание медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), феохромоцитомы и поражения около  щитовидных желез относят к типу 2а множествен  ной эндокринной неоплазии (МЭН-2а), или к так называемому синдрому Сиппла. По клиническим симптомам с ним сходен, но отличается генетиче  ски МЭН-26 (синдром Горлина). Основным разли  чием МЭН-2а и МЭН-26 является выявление при последнем множественных ганглионейром слизи  стых оболочек губ, полости рта. Патогномоничным признаком является выявление ганглионейром на боковых поверхностях и кончике языка, где их диа  метр доходит до 1 см. Ганглионейромы могут вы  являться на всем протяжении желудочно-кишеч  ного тракта вплоть до ануса. У больных с МЭН-26 отмечается марфаноподобная внешность [14, 36, 56, 62].

Симптоматика любой из опухолей, которой ма  нифестирует МЭН-2а, может заставить пациента обратиться за врачебной помощью. Как правило, МРЩЖ является постоянным признаком при МЭН-2 и, по данным большинства авторов, встре  чается в 97-100% наблюдений [10, 23, 73]. МРЩЖ составляет от 5 до 10% всех онкологических пора  жений щитовидной железы [1,23]. Статистический анализ достаточно больших групп пациентов с МРЩЖ свидетельствует о принадлежности 25% наблюдений к МЭН-2 [73]. Наличие феохромоци  томы и гиперплазии околощитовидных желез при МЭН-2а менее стабильно и составляет 60-80% для феохромоцитомы [2, 49, 53, 66, 77] и 20-25% для гиперпаратиреоза [7, 20, 32, 38, 49]. В отличие от синдрома МЭН-2а при МЭН-26 не описано опу  холевых и гиперпластических проявлений со сто  роны околощитовидных желез.

МРЩЖ впервые описан J. Hazard и соавт. в 1959 г. [31]. В 1961 г. J. Sipple [72] описал высокую частоту выявления феохромоцитом, часто двусто  ронних, у больных со злокачественным поражени  ем щитовидной железы. Впоследствии была выяв  лена значительная частота поражения околощито  видных желез, также выяснилась С-клеточная при  рода опухолей щитовидной железы.

Патогенез

В последние годы появились многочисленные сообщения об успехах в исследованиях генетиче  ской причины возникновения МЭН-2а. Семейная природа заболевания обусловлена аутосомно-до  минантным типом наследования с необычайно вы  сокой пенетрантностью. Большинство авторов от  мечают при МЭН-2а изменения по типу рекомби  нации в хромосоме 10, в ее участке, расположен  ном около центромеры, в области 10qll.2. Этот участок содержит RET-протоонкоген [15, 24, 40, 41,43, 44, 52, 54, 55, 71, 75]. RET (Rearranged during transfection) был идентифицирован и клонирован в 1985 г. как химерный онкоген, который состоит из 20 экзонов, его длина 55 кБ. Он кодирует клеточно  поверхностный гликопротеин, относящийся к классу рецепторов тирозинкиназы и играющий роль в развитии ганглионарной пластинки и ее производных (Takahashi и соавт., 1987, 1988). Мо  лекулярный анализ гена показал, что МЭН-2а, МЭН-26 и семейные формы МРЩЖ являются ре  зультатами герминальных мутаций RET. Ген вос  производится в тканях человека, являющихся про  изводным нервного гребешка. A. Pears и соавт. [64] показали, что парафолликулярные клетки (С-клет- ки) эмбриологически происходят из первичной невральной ткани. Медуллярная часть надпочеч  ников, симпатические ганглии, из которых разви  ваются феохромоцитомы у больных с МЭН-2, так  же происходят из первичной невральной ткани и имеют APUD-клеточную характеристику.

В то же время ген не экспрессируется в корко  вом слое надпочечников и фолликулярных клетках щитовидной железы. Точковые мутации установле  ны внутри специфических цистеиновых кодонов во внеклеточном домене белкового продукта гена RET. Мутации затрагивают 5 цистеиновых кодонов в экзоне 10 (609, 611,618, 620 и 634), а также 2 в эк  зоне 11 (768 и 804). Мутации в этих кодонах уста  новлены в 97% наблюдений при МЭН-2а. Mulligan и соавт., проанализировав корреляции между раз  личными типами мутаций гена RET у разных па  циентов с МЭН-2а, показали, что при мутации в кодоне 634 (TGC -> CGC) имеется наиболее высо  кий риск поражения околощитовидных желез. До  казано, что при МЭН-26 мутация происходит в ко  доне 918 экзона 11 внутриклеточного домена RET [36, 56].

Одновременное развитие феохромоцитомы и МРЩЖ является результатом одиночного дефекта или комбинации дефектов в первичной невраль  ной ткани, причина которых, как сказано выше, имеет генетическую природу. Патологические из  менения в околощитовидных железах менее понят  ны, первичность или вторичность этих изменений при МЭН-2 до настоящего времени дискутируется в литературе. Одни авторы [48] заявляют о том, что клетки околощитовидных желез не имеют отноше  ния к первичной невральной ткани, а гиперплазия околощитовидных желез возникает в результате их хронической стимуляции гипокальциемическим эффектом кальцитонина, продуцируемого МРЩЖ. Другие авторы [7, 38] отмечают, что ги  перпаратиреоз возникает у больных с МЭН-2 не только при гиперкальцитонинемии, но и при нор- мокальцитонинемии. При спорадическом же МРЩЖ гиперпаратиреоз практически не встреча  ется. Дополнительным аргументом против непо  средственного генетического влияния является крайняя редкость изолированных аденом без ги  перплазии околощитовидных желез у этой катего  рии больных [7].

Морфология МЭН-2а

Гистологически МРЩЖ при МЭН-2 не отлича  ется от таковых при спорадических наблюдениях. У подавляющего большинства больных с МЭН-2 опухоли обычно мультицентрические и билате  ральные. Гистологически опухоль состоит из ско  плений круглых или веретенообразных клеток, раз  деленных различным количеством аморфного стромального вещества [73]. При окраске конго красным или тиофлавином Т под поляризованным светом отмечается характерное для амилоида окра  шивание. Наличие этого вещества не обязательно для установления гистологического диагноза. Воз  можно, амилоидоподобное вещество соединяет аг  регаты прогормона кальцитонина, которые синте  зируются опухолевыми клетками.

Феохромоцитомы при синдромах МЭН-2 обыч  но развиваются ко 2-й или 3-й декаде жизни и име  ют очень высокую частоту билатеральных пораже  ний - от 51 до 80% [8, 66, 68]. В литературе выска  зываются мнения о том, что частота билатерально  го поражения достигала бы у этой категории боль  ных 100%, если бы эти пациенты не умирали от фа  тального развития МРЩЖ, который в танатогенезе этого заболевания имеет больший удельный вес чем феохромоцитомы [12, 47].

38

Феохромоцитомы при МЭН располагаются в медуллярном слое надпочечника с большей часто  той, чем при спорадических формах. Отмечается мультицентрическое поражение в пределах одного надпочечника [11, 25, 53, 57, 68]. Частота вненад- почечникового поражения крайне мала. Злокачест  венность феохромоцитом при синдромах МЭН-2 оценивается авторами крайне противоречиво: если в основу положены критерии метастазирования (выявленного в момент операции или в отдаленные сроки наблюдения), то злокачественное поражение составляет 3-5% наблюдений [2, 57, 68]. При ис  пользовании общих патоморфологических крите  риев (клеточная и тканевая атипия, капсулярная и сосудистая инвазия и др.) частота феохромобла- стом составляет 55-60% [65]. Однако, несмотря на различные морфологические подходы к данному заболеванию, авторы сходятся в том, что частота злокачественного поражения мозгового слоя над  почечников при семейных формах реже, чем при спорадических [2, 11, 25, 68]. Гистологическое строение феохромоцитом одинаково при споради  ческом заболевании.и при МЭН-2.

Изменения околощитовидных желез при МЭН-2а проявляются в первую очередь генерализованной гиперплазией, как правило, с вовлечением всех же  лез. С меньшей частотой выявляются диффузно  узелковая гиперплазия, первично-множественные аденомы на фоне диффузной гиперплазии, третич  ные аденомы [7, 19, 38, 61].

Клиническая картина МЭН-2а

Как отмечалось, патологические изменения лю  бого органа, вовлеченного в процесс при МЭН-2а, могут давать первичную симптоматику, но наибо  лее часто клиническая картина у больных, не по  падавших в зону генетического или биохимическо  го скрининга, начинается с проявлений МРЩЖ. Обычно в этих наблюдениях у больных выявляется многоузловой эутиреоидный зоб, хотя встречаются и солитарные узлы. Плотные увеличенные лимфа  тические узлы свидетельствуют о метастазах. Клет  ки МРЩЖ обладают очень высокой биосинтети  ческой активностью. Описано, что они могут сек  ретировать, кроме кальцитонина, кортикотропин, меланоцитстимулирующий гормон, соматостатин, p-эндорфин, вазоактивный интестинальный пеп  тид, фактор роста нервов, субстанцию Р, катехола  мины, серотонин, простагландины, амилоид, ме  ланин, хромогранин А [3, 59]. Естественно, что до  полнительные симптомы, связанные с продукцией этих гормонов, могут выявляться, однако подобная симптоматика наблюдается достаточно редко и возникает при запущенных формах МРЩЖ. В свя  зи с этим их роль в ранней диагностике несущест  венна. Примерно у 25-30% больных с МРЩЖ от  мечается выраженная диарея [73]. Гипермоторика желудочно-кишечного тракта может проявляться спастическими болями в животе и карциноидопо  добными симптомами. При подозрении на эндок  ринно-зависимую диарею обязательно обследова  ние на МРЩЖ.

Основным методом выявления опухоли в щито  видной железе и увеличенных шейных лимфатиче  ских узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). МРЩЖ при УЗИ выявляется как гипоэхо- генный участок неоднородной структуры с нечет  кими контурами, с мелкими точечными гиперэхо  генными зонами. Узел размером более 0,5 см, как правило, имеет повышенную васкуляризацию при цветном допплеровском картировании кровотока. Высказать подозрение о метастатическом пораже  нии лимфатических узлов можно на основании увеличения их размеров, количества, закругленной формы, неоднородности внутренней структуры [5, 27, 29, 46, 80]. Однако ультразвуковые критерии поражения лимфатических узлов не являются окончательными. Основным методом, позволяю  щим верифицировать диагноз, является тонкои  гольная биопсия узла щитовидной железы и увели  ченных лимфатических узлов под контролем УЗИ [5, 27, 39, 51].

Данные обзорной рентгенографии шеи и ком  пьютерной томографии могут помочь заподозрить МРЩЖ. Как первичная, так и метастатическая опухоль имеет тенденцию к развитию кальцинатов [5]. К сожалению, выявление опухоли, в которой развиваются кальцинаты, не является прогности  чески благоприятным. При метастазировании в средостение на рентгенограммах и компьютерной томограмме грудной клетки можно определить до  полнительные объемные образования в переднем средостении и расширение его.

Феохромоцитома при МЭН-2, как правило, имеет выраженную симптоматику в виде постоян  ной или пароксизмальной формы гипертензии. Из секретируемых катехоламиновых фракций, как правило, преобладает адреналин. В работах Т. Na  kayama и соавт. [56] отмечается, что соотношение пароксизмальной и постоянной гипертензии при МЭН-2а составляет 6:1, хотя при спорадических формах оно равно 3 : 2, что свидетельствует о пре  обладании пароксизмальной гипертензии при син  дромах МЭН-2. Физикальные данные, жалобы и анамнез, как правило, ничем не отличаются от та  ковых при спорадических формах феохромоцитом. Очень важно определить скрытые опухоли мозго  вого слоя надпочечников по гормональным изме  нениям и удалить их в первую очередь во избежа  ние осложнений, связанных с нестабильностью ге  модинамики, во время операции на щитовидной железе [53].

Клиническое проявление гиперфункции около  щитовидных желез зависит от выраженности ги  перпаратиреоза. Часто выявляется асимптоматиче- ская гиперкальциемия [7, 32]. Тотальная гиперпла  зия встречается значительно чаще, чем аденома. Наиболее частый признак при гиперпаратиреозе в рамках МЭН-2 - наличие бессимптомных или клинически проявляющихся камней мочевых пу  тей [38]. Более тяжелые проявления гиперпарати  реоза, такие как фиброзно-кистозный остеит, дру  гие остеопатии, нефрокальциноз, кожный зуд, кальцифилаксия, довольно редки [7, 32, 38, 50]. Большинство авторов отмечают, что тяжесть ги  перпаратиреоза при синдроме МЭН-2а значитель  но уступает проявлениям этого заболевания при спорадических формах и даже при синдроме МЭН-1 [7, 19, 32].

Ряд авторов [4, 9] при обследовании семей с МЭН-2 обнаружили на коже верхней части спины амилоидный лихен, проявляющийся зудом, гипер  пигментацией, ассоциацией неврологических сим  птомов, известных под названием "notalgia pareste- tika" (пароксизмальные боли, тактильная гипесте- зия и болевая гиперестезия) той же локализации. Присутствие амилоида не является постоянным и необходимым признаком (как и присутствие ами  лоида в медуллярной карциноме), и данные изме  нения рассматривают как форму нейропатии дор  сальных спинно-мозговых корешков (происходя  щих из того же нервного гребешка).

Диагностика синдрома МЭН-2

Установление диагноза МЭН-2 зависит от пра  вильного понимания генетической природы забо  левания и биохимической активности потенциаль  ной области поражения. До последнего десятиле  тия считалось, что при МРЩЖ определение уров  ня кальцитонина является ключом к правильному диагнозу. С развитием радиоиммунного метода оп  ределения уровня кальцитонина сыворотки было показано, что практически у всех больных с кли  ническими проявлениями МРЩЖ он повышен [10, 22]. Повышенное содержание кальцитонина встречается и при других заболеваниях, таких как мелкоклеточный рак легких, карциноидные опухо  ли, рак молочной железы, но с практической точки зрения при определенных клинических проявле  ниях, наличии в семейном анамнезе больного с МЭН-2 этот признак патогномоничен для МРЩЖ. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что минимальное повышение уровня кальци  тонина может указывать на МРЩЖ, не выявляе  мый при пальпации и УЗИ. При гистологическом исследовании у таких больных обнаруживались микрофокусы МРЩЖ или С-клеточная гиперпла  зия, которая является облигатным предраком [10, 70, 73, 80]. Обязательной процедурой является оп  ределение стимулированной секреции кальцито  нина у лиц с подозрением на МРЩЖ. Так, у неко  торых больных с нормальным уровнем базальной секреции отмечается патологическое повышение кальцитонина в ответ на стимуляцию путем внут- ' ривенного введения глюконата кальция (15 мг/кг в I течение 20 мин)'[Ю]. Пептид пентагастрин являет- ся~более мощным стимулятором секреции кальци  тонина клетками МРЩЖ. После однократного введения пентагастрина (0,8 мкг/кг) пик уровня кальцитонина отмечается уже через 1-3 мин. Бо  лее того, стимулированный уровень кальцитонина повышается в 2-3 раза. Более эффективным счи  тается стимуляция выброса кальцитонина одновре  менной инфузией пентагастрина и кальция (0,5 мкг/кг и 2 мг/кг соответственно). Радикальность выполнения оперативного вмешательства контро  лируется повторным выполнением провокацион  ного теста в раннем послеоперационном периоде. Положительный результат теста с высокой точно  стью указывает на наличие резидуальной опухоле  вой ткани или неудаленных метастазов МРЩЖ [10, 22, 73, 80].

За последнее десятилетие большое развитие по  лучили методы исследования, позволяющие вы  явить принадлежность к синдромам МЭН-2 на ге  нетическом уровне. Применяется определение ге  нетических маркеров, ответственных за дефект раз  вития первичной невральной ткани. Выявляются мутации в RET-протоонкогене, в экзоне 10 в кодо  нах 609, 611, 618, 620 и 768, в экзоне 11 в кодонах 634 и 804 при МЭН-2а и в экзоне И в кодоне 918 при МЭН-26 [28, 42]. Это исследование показано всем лицам с семейной предрасположенностью к МЭН-2а, всем больным МРЩЖ и феохромоцито  мой даже при отсутствии данных о семейной фор  ме заболевания, при отсутствии клинических и биохимических проявлений заболевания. Эконо  мическая эффективность такого скрининга доказа  на L. Delbridge и соавт. [18].

1. R. Decker и М. Peacock [17] сообщили об ассо циации синдрома МЭН-2а с болезнью Гиршпрунга (оба связаны с мутациями в RET-протоонкогене). Генетически обследованы 36 семейств с МЭН-2а. Болезнь Гиршпрунга сосуществовала среди родст венников у 15 пациентов из 6 семейств (17% из об  следованных 36 семейств). Распространенность аганглиоза, свойственного болезни Гиршпрунга, от прямой кишки до двенадцатиперстной. У 10 из этих 15 пациентов выполнена тиреоидэктомия в возрасте от 2 до 47 лет (средний возраст 15,6 года), 5 пациентов умерли в детстве от осложнений, свя  занных с аганглиозом. Ретроспективно болезнь Гиршпрунга была выявлена при МЭН-2а в 5 из этих 6 семейств раньше, чем МРШЖ или феохро  моцитома. Во всех 6 семьях с МЭН-2а с болезнью Гиршпрунга мутации произошли в экзоге 10 в ко  донах 609 (п = 2), 618 (п = 3) или 620 (л = 1). Ав  торы делают заключение в том, что болезнь Гирш  прунга - фенотипический маркер для МЭН-2а, и рекомендуют, чтобы пациенты с МЭН-2а были об  следованы на предмет потенциального риска бо  лезни Гиршпрунга, дети с болезнью Гиршпрунга должны быть подвержены генетическому скринин  гу на предмет МЭН-2а.

До широкого развития генетических методов диагностики считалось, что при выявлении указан  ных маркеров необходим постоянный контроль уровня кальцитонина для раннего выявления опу  холевых изменений [63]. Только после этого пред  лагалось производить оперативное лечение. Одна  ко в последние годы появилось значительное ко  личество исследований, в которых на достаточных для полноценного статистического анализа груп  пах обследованных больных убедительно доказы  вается, что уровень как базального, так и стимули  рованного кальцитонина не является достоверным показателем для установления своевременных по  казаний к тиреоидэктомии [16, 23, 28, 33, 42]. В ка  честве примера для иллюстрации высказанного те  зиса можно сослаться на исследование М. Пег и со  авт. [35]. В этом сообщении представлен опыт ле  чения 22 детей с синдромами МЭН-2. Несмотря на тот факт, что результаты генетического скрининга дали положительные результаты, у всех пациентов оперативное лечение выполнено при повышении в сыворотке уровня кальцитонина МРЩЖ выявлен у 17 (77%) детей, и только 5 имели С-клеточную ги  перплазию; у 13 из 19 детей была макроскопиче  ская опухоль, метастазы выявлены у 4 (24%) детей. На основании проведенного исследования авторы делают заключение о том, что базальный и стиму  лированный уровень кальцитонина надежно не дифференцирует стадию МРЩЖ и не должен ис  пользоваться как критерий выбора времени опера  тивного вмешательства у детей с МЭН-2а. Хирур  гическое лечение должно быть предпринято в ран  нем детстве на основе молекулярного генетическо  го исследования.

Итак, несмотря на повышенный уровень как ба  зального, так и стимулированного кальцитонина, он был выявлен лишь при развернутой стадии за  болевания, что не может удовлетворять современ  ной концепции профилактической направленно  сти лечения.

Диагностика феохромоцитомы подразумевает исследование уровня свободных метанефринов и (или) катехоламинов и их производных в крови и моче. Особенно важно выявление асимптоматиче- ских феохромоцитом, так как возможны осложне  ния при операциях по поводу МРЩЖ. Обычно проводят исследование уровня адреналина, норад  реналина, ванилилминдальной кислоты в суточной моче или в 3-часовой пробе мочи после приступа [66]. При установлении показаний к оперативному лечению очень важна точная топическая диагно  стика феохромоцитомы. С этой целью используют комплекс методов лучевой диагностики, куда вхо  дят УЗИ, компьютерная томография, магнитно-ре  зонансная томография, сцинтиграфия хромаффин  ной ткани. Правильно поставленный топический диагноз дает возможность избежать широкого опе  рационного доступа с целью ревизии обоих надпо  чечников и парааортальной области. Сцинтигра  фия считается необходимой при подозрении на ис  тинный рецидив феохромоцитомы, при опухолях небольших размеров. Чувствительность метода достигает 90%, авторы отмечают менее 5% ложно  положительных результатов [2, 46].

Диагноз гиперпаратиреоза у больных с МЭН-2 ставят на основании результатов исследования уровня кальция крови (общего и ионизированного) и паратиреоидного гормона. Для проведения опе  ративного лечения крайне важны данные топиче  ской диагностики - УЗИ, сцинтиграфии (приме  няются изотопы технеций-99, таллий-201, йод- 123). Дооперационная диагностика достаточно точна и составляет при применении комплекса ме  тодов около 90% [7, 19, 50]. Менее оптимистичные результаты получены при топической диагностике рецидивирующей послеоперационной гиперкаль  циемии - 32% [19]. Однако при проведении ин  траоперационной ревизии с применением интрао  перационного УЗИ положительные результаты достигаются в 95% наблюдений.

Лечение МЭН-2

Проблема лечения синдромов МЭН-2 является чисто хирургической. В первую очередь необходи  мо решить вопрос о своевременной диагностике и оперативном лечении МРЩЖ, так как при прогно  зе МЭН-2 этот фактор является основным. В лите  ратуре мы не встретили сообщений об эффектив  ном химиотерапевтическом лечении МРЩЖ. Кро  ме того, опухоль относительно радиорезистентна [59]. Методом выбора лечения МРЩЖ является тиреоидэктомия [6, 10, 16, 23, 24, 26-32, 35, 37, 46, 51, 63, 69, 70, 73, 74, 76, 78-80]. У больных с кли  нически выявленным МРЩЖ или при проведении профилактической тиреоидэктомии должны быть удалены лимфатические узлы в центральной зоне шеи (между яремными венами от яремной вырезки до щитовидного хряща). При подозрении на мета  стазы в области боковых треугольников шеи опе  рация должна быть дополнена футлярно-фасци  альным иссечением клетчаточных пространств этой зоны. Также боковая лимфаденэктомия долж  на быть выполнена при повышенном уровне ба  зального или стимулированного кальцитонина по  сле первичной операции [6, 22, 39, 51, 69, 74, 79]. Учитывая отсутствие четких лабораторно-морфо  логических корреляций между стадией МРЩЖ и уровнем кальцитонина, подавляющее большинст  во исследователей являются сторонниками прове  дения профилактической тиреоидэктомии несмот  ря на возраст, опираясь лишь на данные генетиче  ского анализа [24, 28, 33, 39, 41, 48, 69, 74, 76, 78, 79]. Уровень базального и стимулированного каль  цитонина является качественным маркером реци  дива или метастатического роста опухоли.

При сочетании МРЩЖ и феохромоцитомы предпочтительнее начинать с удаления последней. Обсуждается возможность выполнения одновре  менных оперативных вмешательств на щитовидной железе и надпочечниках (если позволяет соматиче  ское состояние больного) [53, 58, 65].

Объем оперативного вмешательства при фео  хромоцитоме, включающий в себя адреналэкто  мию с опухолью при одностороннем поражении и тотальную адреналэктомию при двустороннем по  ражении, считали длительное время "золотым стандартом". Тем не менее все чаще в последние 5 лет появляются работы, подвергающие этот тезис сомнению. Н. Neumann и соавт. [57] применили минимально агрессивную эндоскопическую субто  тальную адреналэктомию у 4 больных с двусторон  ними феохромоцитомами при МЭН-2. От 2 до 24 мес наблюдения АД было стабильным. После операции у всех пациентов наблюдались нормальный уро  вень натрия, калия, глюкозы, альдостерона, рени  на, кортизола сыворотки, суточная экскреция но  радреналина и ВМК. Метод позволяет сохранить корковую функцию, и авторы делают вывод о том, что субтотальная адреналэктомия может быть ус  пешна в случае двусторонней феохромоцитомы и может считаться методом выбора при лечении это  го заболевания. Необходимо отметить, что насто  раживает недостаточный срок послеоперационного наблюдения, тем не менее количество подобных ис  следований все увеличивается [11, 12, 21, 25, 34, 60].

Наиболее полным исследованием применения эндоскопической техники при феохромоцитомах является работа М. Gagner и соавт. [25], выполнив  ших 82 лапароскопические адреналэктомии, из них 23 у больных с феохромоцитомами, 6 - с двусто  ронними опухолями хромаффинной ткани. Фео  хромоцитомы были значительно больше других опухолей, требовали большего операционного вре  мени и длительности пребывания в стационаре. В группе больных с феохромоцитомами произошло 87% всех интраоперационных осложнений и 67% - послеоперационных. Данных, указывающих на местный рецидив феохромоцитомы, не отмечено. Авторы делают заключение о необходимости жест  кого отбора больных для эндоскопической адрена  лэктомии, основанного на размере опухоли и со  матическом состоянии больного. Большинство ос  ложнений связано с гормональной активностью опухолей, несмотря на адекватную фармакологиче  скую блокаду. Метастатического рецидива после операции не выявлено, и поэтому злокачественное поражение, по мнению авторов, не может быть противопоказанием к применению метода.

Вопрос о пересадке корковой ткани после то  тальной адреналэктомии решается на современном уровне отрицательно, так как эти больные все рав  но нуждаются в заместительной терапии кортико  стероидами [11, 60]. Превентивное удаление обоих надпочечников при синдромах МЭН-2 недопусти  мо из-за возникновения хронической надпочечни  ковой недостаточности, требующей постоянной за  местительной терапии кортикостероидами [16 12, 25].               .

В настоящее время хирургическая тактика в от  ношении гиперпаратиреоза при МЭН-2 крайне противоречива. Одни авторы являются сторонни  ками тотальной паратиреоидэктомии с аутотранс  плантацией фрагмента ткани наименьшей железы в мышцу предплечья. К. Herfarth и соавт. [32] со  общают о 35 операциях по поводу гиперпаратире  оза у членов 14 семей с МЭН-2. При первичном вмешательстве у 21 (62%) пациента выполнена вы  борочная резекция, у 8 (24%) - субтотальная па  ратиреоидэктомия, у 5 (14%) - тотальная парати  реоидэктомия с аутотрансплантацией и у 1 - па  ратиреоидэктомия. 27 (77%) пациентов выздорове  ли после первой операции. Персистирующий ги  перпаратиреоз отмечен у 3 (8,6%) больных, кото  рым была выполнена выборочная или субтотальная резекция. Постоянный послеоперационный гипо  паратиреоз развился у 6 (21%) из 29 пациентов по  сле субтотальной или выборочной резекции и у 1 с тотальной паратиреоидэктомией, у 1 из 5 (20%) с тотальной паратиреоидэктомией и аутотрансплан  тацией. На основании этого исследования авторы указывают на необходимость тотальной паратирео  идэктомии с гетеротопной аутотрансплантацией при МЭН-2а. В противоположность этому D. O’Ri- ordain и соавт. [61] считают, что у пациентов с МЭН-2 возможна выборочная резекция увеличен  ных желез, а субтотальную паратиреоидэктомию можно не выполнять, так как лечебные результаты удовлетворительны и при меньших объемах, реци  дивы же при этом редки. Этой же точки зрения придерживаются большинство авторов [19, 20, 38]. Вопрос о превентивной паратиреоидэктомии при выполнении тиреоидэктомии решается отрица  тельно на основании редкой встречаемости гипер  паратиреоза при МЭН-2.

Прогноз

Фактически прогноз при МЭН-2 зависит в ос  новном от стадии МРЩЖ. По данным литературы, основным прогностическим фактором является ста  дия МРЩЖ [45, 59]. Исходя из вышесказанного, от  правным моментом в улучшении результатов лече  ния заболевания является разъяснение больным с МЭН-2 и членам их семей необходимости профи  лактической тиреоидэктомии на основании данных генетического скрининга. Большинство авторов от  мечают большую агрессивность опухолей щитовид  ной железы у больных с МЭН-26 [18, 62, 67].