Ультрасонографическая оценка метода пальпации щитовидной железы при определении ее размеров у детей и подростков

В любом возрасте увеличение щитовидной железы (ЩЖ) - тиромегалия - является чаще всего признаком ее заболевания. Все большее распространение для выявления этой патологии получает метод ультрасонографической волюмометрии (УСВМ), предложенный в 1981 г. Дж. Брунном и соавт. [8]. УСВМ на сегодняшний день служит самым объективным, достоверным и безопасным способом доморфологи- ческой диагностики гипертрофии ЩЖ [7-10]. В нашей стране целесообразность применения метода также признается, что отмечено в 1991 г. в официальных рекомендациях Международного симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода (с учетом специфических для СССР проблем)» [3]. Вместе с тем самым распространенным в настоящее время методом - ввиду его простоты - остается пальпаторно-визуальное определение размеров ЩЖ [5]. Однако, по заключению экспертов ВОЗ [9], пальпации присущи серьезные недостатки, связанные как с анатомическими особенностями строения, размеров, положения и синтопии органа, так и с опытом врача. Кроме того, результаты косвенной оценки доступных ощупыванию участков ЩЖ экстраполируются на размеры всего органа, хотя параллелизм между этими показателями весьма условен, особенно у детей [1, 7]. И, наконец, окончательная интерпретация пальпаторных данных («норма» или «гипертрофия») не адаптирована для педиатрической практики. Тем не менее достоверная информация об истинных размерах ЩЖ носит принципиальный характер, особенно в случае диффузного ее увеличения. С тем, насколько адекватны сведения о величине органа, тесно связаны кардинальные вопросы диагноза, тактики ведения и, безусловно, динамического контроля за эффективностью лечения. Поэтому целью нашего исследования стала ультразвуковая (УЗ) оценка достоверности результатов пальпации ЩЖ у детей в поиске возможностей повышения ее диагностической ценности. Материалы и методы Коллективом эндокринологов и специалиста по УЗ-диаг- ностике обследовано 118 детей в регионе умеренной зобной эндемии из-за дефицита йода и загрязнения малыми дозами радиации. Среди обследованных '/з составили дети «нейтрального периода» (5,44±0,04 года, п=37) и 2/з - подростки пубертатного возраста (14,54±0,04 года; п=81). Никто из них в течение жизни препараты йода и тиреоидные гормоны не получал. Обследование проводилось в два этапа слепым методом, когда клиницисты и специалист по УЗИ не информировали друг друга о собственных результатах определения размеров ЩЖ. Пальпаторная оценка осуществлялась в соответствии с отечественной классификацией [5]. Один врач пальпировал двоеперстно одной рукой (I способ; л=68), другой - большими пальцами обеих рук (II способ; л = 50). Таблица 1 Параметры диагностической ценности метода пальпации ЩЖ (в %) при традиционной интерпретации ее результатов у детей Параметр Результат р Чувствительность 68,42±6,16 «Нечувствительность» <0,001 (100 % - чувствительность) 31,58=4=6,16 Специфичность 36,07±6,15 «Неспецифичность» <0,001 (100 % - специфичность) 63,93±6,15 Точность 51,69±4,60 «Ошибочность» >0,05 (100 % - точность) 48,31 ±4,60 Таблица 2 Показатели объема ЩЖ при различных пальпаторных данных в зависимости от пола и возраста детей Объем ШЖ. мл Темпы роста относи- Размер ЩЖ (степень) дети 5 лет дети тельно максимального мальчики | девочки мальчики девочки норматива, % 0 3,10+0,31 2,71 ±0,31 8,53±1,37 8,80±1,23 100,2±7,0 (10) (6) (15) (9) (40) I 2,88±0,50 3,23±0,28 7,25±0,87 7,76±0,69* 99,3±7,0 (4) (9) (9) (13) (35) II 3,83±0,55 3,42±0,43 9,43±0,87 11,02±1,05 113,5±6,0 (3) (4) (12) (21) (40) III - 6,63 - 6,64; 10,0 66,3; 99,8; 314,2 (0) (1) (0) (2) (3) Максимальный лимит половозраст- ного норматива 2,76 2,11 9,68 10,02 100 Примечание. Приведены средние данные и индивидуальные показатели. Звездочка - р<0,05 по отношению к девочкам 14 лет со 11 степенью ПУ ШЖ. Здесь и в табл. 3: в скобках - число обследованных. УСВМ проводилась на аппарате «Ultrasonic 2000» в режиме реального времени контактным (у подростков) или иммерсионным (у детей младшего возраста) способом с использованием высокочастотного трансдюссера (5 МГц). Определяли (в см) длину, ширину, толщину каждой доли и толщину перешейка [1, 7]. Объем ЩЖ (в мл) рассчитывали путем сложения объемов обеих долей (длина X ширина X толщина) с последующим умножением полученной суммы на уточненный коэффициент коррекции 0,479 |10|. Объем перешейка не учитывали, поскольку его толщина не превышала 0,4 см у детей и 0,7 см у подростков |1|. Полученные результаты сравнивали с рекомендованными в 1989 г. нормативами [3] с учетом поправки на вышеуказанный коэффициент. Диагностическую ценность метода пальпации в определении размеров ЩЖ рассчитывали ретроспективно, сопоставляя у каждого ребенка ее результаты с данными УСВМ. Все результаты разделены на четыре вида: истинно положительные (пальпаторное увеличение - ПУ. подтвержденное увеличенным объемом - УО), истинно отрицательные (пальпаторная норма - ПН, подтвержденная нормальным объемом - НО), ложноположительные (ПУ при НО), ложноотрицательные (НП при УО). К параметрам диагностической ценности относили чувствительность (правильная диагностика увеличения 1ЦЖ), специфичность (правильная диагностика нормальных размеров ЩЖ) и точность метода (правильная диагностика размеров ЩЖ - как нормальных, так и увеличенных): Чувствительность= Истинно положительные Истинно положительные ± Результаты и их обсуждение При оценке результатов пальпации общепринято эмпирическое правило принимать за условную норму у детей (независимо от их возраста) 0 степень, а косвенными признаками гипертрофии ЩЖ считать I степень и большие ее увеличения [2, 4, 9]. Поэтому первоначальная обработка материала проведена в соответствии с данным принципом. Обнаружили (табл. 1), что ценность метода неудовлетворительно низка и статистически незначима, а 48 % заключений были ошибочными. Это согласуется с данными литературы о высокой частоте ложной оценки реальной величины ЩЖ при пальпации - от 39% [1] до 65-100 % [7], в основном за счет гипердиагностики тиро- мегалии [1, 9]. При сопоставлении результатов УСВМ у детей, с одной стороны (табл. 2), прослеживается отсутствие различий средних величин объемов ЩЖ при различных степенях ее ПУ. А у девочек-подростков, к удивлению, при I степени объем ЩЖ был аналогичен таковому при 0 степени и значительно меньшим, чем при II и III степени. С другой стороны (рис. 1), и при НО, и при УО + ложноотрицательные ’ Специфичность = Истинно отрицательные Истинно отрицательные + + ложноположительные ’ Точность = Истинно отрицательные ± истинно ->■ Все результаты сопоставления положительные При УЗ-визуализации ЩЖ у 2 подростков отмечена частично загрудинная локализация пальпируемой ЩЖ, что не отразилось на верности пальпации [9]. Поэтому эти случаи учитывались при анализе всего материала. Аномалий (аплазия, гемиагенез, дистопия, эктопия) или вариантов строения (пирамидальный отросток, отсутствие перешейка) и расположения ЩЖ. которые могли бы исказить пальпаторные данные и послужить поводом для исключения из статистической выборки, нам не встретилось. Материал обрабатывали методом вариационной статистики с оценкой достоверности различий средних величин - по критерию t Стьюдента, относительных - по критерию х2 [6]. При обсуждении результатов анализируются только достоверные сведения (Р=95-99,9 %). Таблица 3 Частотное распределение результатов пальпации (в %) при их традиционной интерпретации в зависимости от пола и возраста детей Размер ШЖ Результат пальпации Девочки Мальчики Дети 5 лет Подростки 14 лет Суммарные данные 0 степень НО Истинно отрицательный 46,7± 13,3 60,0±10,0 37,5± 12,5 66,7±9,8 55,0±7,9 Ложно отрицательный (7) (15) (6) (16) (22) УО 53,3± 13,3 40,0± 10,0 62,5± 12,5 33,3±9,8* 45,0±7,9 (8) (Ю) (Ю) (8) (18) I степень НО Ложно положительный 54,5±10,9 76,9±12,2 23,1 ±12,2 86,4±7,51! 62,9±8,2 УО Истинно положительный (12) (Ю) (3) (19) (22) 45,5±10,9 23,1± 12,2** 76,9±12,2** 13,6±7,5***в 37,1 ±8.2* Н+Ш степень (Ю) (3) (Ю) (3) (13) НО Ложно положительный 39.3±9,4 40,0± 13,1 0 48,6±8,4а 39,5±7,5 УО Истинно положительный (Н) (6) (0) (17) (17) 60,7±9,4 60,0 ±13,1 100* 51,4±8,4а 60,5±7,5* (17) О) (8) (18) (26) Примечание. Звездочками указана достоверность по отношению к детям той же подгруппы, но с нормальным объемом: одна - р<0,05, две - р<0,01, три - р<0,001; символами - достоверность по отношению к детям 5 лет с тем же результатом: а - р<0,05; б - р<0,01. одинаково часто пальпировались все встречавшиеся в выборке степени ПН и ПУ. И, наоборот (табл. 3, графа «Суммарные данные»), особого внимания заслуживает большая частота ошибочных заключений при всех пальпаторных данных: при II и III степени - более чем у */з детей, при О - у половины, самая высокая - при I степени (87 %! среди подростков). Иными словами, пальпация не отражает реальных размеров ЩЖ у детей и не обладает поэтому необходимой информативностью, особенно при традиционной интерпретации I степени. Для уточнения структуры и причин ошибок представляется логичным провести дифференцированный анализ факторов, которые гипотетически могли снижать надежность метода: пол, возраст и способ пальпации. При анализе возможного влияния пола оказалось, что параметры диагностической ценности пальпации ЩЖ у мальчиков и девочек весьма однородны. В целом (см. табл. 3) лишь у мальчиков (в основном, 5 лет) и только при I степени правильное заключение дается чаще, чем ошибочное, тогда как при остальных степенях, а у девочек - при любой пальпаторной ситуации частота расхождений и совпадений результатов с данными УСВМ примерно поровну. В то же время влияние возраста на диагностическую ценность метода более очевидно. Так, для девушек точность и специфичность пальпации значительно ниже (в 1,8 и 3,6 раза), чем для девочек младшего возраста; для юношей специфичность в 1,5 раза меньше, чем для мальчиков младшего возраста. У детей 5 лет надежность метода, таким образом, сравнительно высока. Это подтверждается также данными табл. 3: при II и III степени результаты верны всегда, при I степени правильные заключения формулируются в 3 раза чаще, чем ошибочные, а при О степени частота ошибок нарастает (в сравнении с I степенью - в 3 раза). У подростков верные заключения при 0 степени встречались чаще, чем ошибочные, при II и III степени - одинаково часто, а при I степени прослеживается обратная зависимость, и расхождений с результатами УСВМ наблюдается в 6 раз больше, чем совпадений. В целом среди обследованных у подростков диагностические ошибки отмечались значительно чаще, чем у дошкольников: при II и III степени - 2 раза, при I степени - в 6 раз. Способ пальпации, так же как и пол детей, не оказывает существенного влияния на диагностическую ценность метода. Хотя и есть различия в чувствительности и специфичности, это не отражается на точности отдельных способов. Таким образом, о ненадежности пальпации ЩЖ при определении ее размеров у детей можно говорить лишь по отношению к подросткам (т. е. имеется связь с возрастом обследуемых), тогда как факторами пола и способа пальпации можно пренебречь ввиду их несистематического характера. Подчеркнем, что при традиционной интерпретации результатов у подростков наиболее неудовлетворительно оцениваются сведения в тех случаях, когда пальпируется только перешеек ЩЖ (I степень). В связи с этим мы предположили, что надежность метода при обследовании подростков можно повысить, если модифицировать интерпретацию пальпаторных данных. Представлялось, что пальпация будет более адекватно отражать реальные размеры ЩЖ при пересмотре привычного отношения к I степени как к индикатору гипертрофии в пубертате. Последующий анализ Таблица 4 Параметры диагностической ценности метода пальпации ЩЖ (в %) при интерпретации ее результатов, адаптированной по возрасту детей Параметр Результат р Чувствительность 63,16 ±6,39 <0,01 «Нечувствительность» (100% - чувствительность) 36,84 ±6,39 Специфичность 67,21 ±6,01 «Неспецифичность» <0,001 (100% - специфичность) 32,79±6,01 Точность 65,25 ±4,38 «Ошибочность» <0,001 (100 % - точность) 34,75±4,38 Параметры диагностической ценности метода пальпации ЩЖ (в %) при адаптированной интерпретации ее результатов в зависимости от пола и возраста детей Возраст Мальчики Девочки Мальчики и девочки Чувствительность 5 лет 45,45± 15,75 76,47± 10,60 64,29±9,22 14 лет 54,55 ± 115,75 66,67+11,43 62,07±9,17 5 и 14 лет 50,00± 10,91 71,43±7,64 Специфичность 5 лет 66,67 ±21,08 66,67±33,33 66,67 ± 16,67 14 лет 76,00±8,72 59,26±9,64 67,31 ±6,50 5 и 14 лет 74,19±7,86 60,00 ±8,94 Точность 5 лет 52,94 ±12,48 75,00±9,93 64,86±7,85 14 лет 69,44±7,68 86,67±5,07 65.43±5,28 5 и 14 лет 64,15±6,59 66,15±5,87 Примечание. Различия между результатами в зависимости от пола и возраста отсутствуют (р2>0,05). демонстрирует правомочность диагностического выбора «ЩЖ не увеличена» при пальпации у подростков только ее перешейка. Так, выше уже отмечено, что в период полового созревания при I степени во много раз чаще определяется не УО, а НО ЩЖ. Более того, сама величина объема при I степени у подростков (7,6±0,5 мл) соответствует таковой при других степенях на фоне НО (7,0±0,3 мл; п=34; р> >0,05) и вдвое ниже, чем на фоне УО (13,2± ±0,6 мл; л=25; р<0,001). По толщине перешейка, как это рекомендуется в некоторых руководствах, на самом деле нельзя судить о размерах всей ЩЖ, так как различия в ней при НО и УО не улавливаются даже с помощью УСВМ. Вместе с тем толщина перешейка при I степени, так же как и объем всей ЩЖ, меньше, чем при других степенях на фоне УО (0,31 ±0,02 см, л=22 против 0,44±0,02 см, п-25; р<0,001). Полученные данные инструментально документированы и в совокупности опровергают эмпирическое представление о I степени ПУ как признаке тиромегалии у подростков. Случаи, когда в пубертате прощупывается только перешеек, наряду с непальпируемой ЩЖ следует признавать за вариант нормы. Справедливость этого вывода подтверждается достоверным возрастанием точности пальпации (р<0,05) за счет значительного увеличения специфичности (р<0,001), если заключение о ее результатах интерпретировать с учетом паспортного возраста (табл. 4). Половые и возрастные различия при этом нивелируются (табл. 5), а сравнительная характеристика параметров ценности отдельных способов пальпации не меняется (рис. 2). Количество ошибок во всей выборке уменьшается до 35 %, а у подростков с I степенью увеличения ЩЖ - до 14 %. Заметим, что при адекватной интерпретации результатов пальпация I степени наиболее правильно отражает истинные размеры всей ЩЖ, тогда как остальные случаи подлежат верифика-' ции под контролем УСВМ. Показаниями для проведения УСВМ, на наш взгляд, служит 0 степень, являющаяся основным источником ошибок при пальпации [9] - особенно в препубертате и при использовании I способа, а также II и III степень [9] в пубертате (поскольку с возрастом ЩЖ даже нормальных размеров становится более доступной для пальпации), особенно при II способе исследования. Кроме того, нам удалось установить, что при пальпации ЩЖ чувствительность метода в отношении микронодулярных образований (до 1 см) равна нулю. При УЗ-визуализации у 7,4 % подростков инструментальной находкой стали непаль- пировавшиеся мелкие узелки. Следовательно, при повышенном риске узлообразования (проживание в условиях дефицита йода, в зоне радиационного контроля и пр.) УСВМ должна дополняться УЗ-оценкой эхо-структуры ЩЖ. Представленные данные позволяют заключить, что пальпация ЩЖ не потеряла на сегодняшний день решающего значения для популяционной оценки распространенности зоба при эпидемиологических исследованиях в эндемичных регионах, к которым относится более половины территории России. Но нужно признать, что при индивидуальной оценке размеров ЩЖ в клинической практике метод пальпации не отвечает современным требованиям диагностики, в связи с чем следует рекомендовать к широкому внедрению метод УСВМ. Он послужит дополнительным критерием для объективизации информации о реальных размерах и структуре ЩЖ, о действительной распространенности тиреоидной патологии в различных геохимических провинциях и в отдельные периоды онтогенеза. И, наконец, в связи с многолетней полемикой клиницистов и ученых на тему: «I степень: что делать?» отметим, что выбор тактики ведения ребенка при пальпации у него только перешейка ЩЖ должен определяться в зависимости от его возраста. Поскольку у детей до периода полового созревания I степень - . это скорее признак гипертрофии ЩЖ (с вероятностью 0,4- 1; Р>99 %), в таких случаях необходимо настороженное внимание и активное динамическое наблюдение, тогда как у подростков пубертатного возраста (по крайней мере в 14 лет) I степень может рассматриваться как вариант нормы (0,6- 1; Р>99,9 %). Выводы 1. Правомочность условного деления размеров ЩЖ по косвенным пальпаторным данным на отдельные степени чрезвычайно сомнительна и не подтверждается различиями в объеме ЩЖ и толщине ее перешейка у детей независимо от их возраста. 2. Заключение о размерах ЩЖ по данным пальпации целесообразно формулировать с учетом возраста: в нейтральном периоде детства косвенным признаком увеличения органа можно признать I степень и большие степени, тогда как в пубертатном периоде I степень является чаще вариантом нормы. 3. Диагностическая ценность метода пальпации ЩЖ (при адекватной возрасту интерпретации ее результатов) является удовлетворительной: при чувствительности 63 % и специфичности 67 % ее точность составляет 65 %. 4. Различия в способе пальпации ЩЖ и пол обследуемого не влияют на точность пальпации ЩЖ.