Этапность и преемственность лечения эндокринной офтальмопатии при болезни Грейвса

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЭОП является наиболее частой и тяжелой аутоиммунной патологией, осложняющей течение болезни Грейвса (БГ). В большинстве случаев ЭОП протекает без серьезных зрительных расстройств, однако примерно у 40–45% становится тяжелой и требует хирургического лечения с целью коррекции зрения и косметических дефектов, у 5% пациентов развивается оптическая нейропатия (ОН), требующая проведения срочной костной декомпрессии. Это может быть связано с несвоевременной диагностикой как БГ, так и ЭОП, неправильным определением фазы ЭОП, несвоевременным и ненадлежащим лечением.

Лечение ЭОП у пациентов с БГ представляет собой длительный многоэтапный процесс. Если ЭОП манифестировала одновременно с БГ, первым этапом является нормализация уровня тиреоидных гормонов: свободных фракций тироксина и трийодтиронина (свТ4 и свТ3). Если ЭОП развилась после манифестации БГ, проводится коррекция антитиреоидной терапии. Через 2–3 недели начинается второй этап — лечение ЭОП. При наличии ЭОП, осложненной ОН с угрозой потери зрения, лечение БГ и ЭОП проводится одновременно. Лечение ЭОП начинается с проведения иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами (ГК). При неэффективности иммуносупрессивной терапии ГК рассматривается проведение лучевой терапии орбит на фоне введения ГК в уменьшенной дозе или без ГК. При сохранении ОН выполняется следующий этап — костная декомпрессия орбит и, при необходимости, последующая хирургическая реабилитация [1]. Мы представляем клинический случай пациентки с тяжелой ЭОП и сложным выбором персонализированной терапии.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Т, считает себя больной с ноября 2019 г., когда стала обращать внимание на отечность век. Через месяц стали беспокоить сердцебиение, раздражительность, дрожь в теле, снижение веса. В январе 2020 г. диагностирована БГ, инициирована терапия тирозолом в дозе 10 мг. В августе 2020 г. терапия тирозолом была отменена в связи со стабильным течением заболевания. Однако в связи с ухудшением состояния через неделю терапия тирозолом возобновлена.

Ухудшение со стороны глаз отметила в октябре 2020 г., консультирована офтальмологом по месту жительства, проведены ретробульбарные инъекции дексаметазона, но без особого эффекта. Доза тирозола менялась от 5 мг до 10 мг. Проведено МРТ орбит от 11.12.2020 г.: экзофтальм, утолщение всех прямых и верхней косой мышцы, признаки отека экстраокулярных мышц (ЭОМ) и ретробульбарной клетчатки (РБК), апикальное сгущение.

Консультирована офтальмологом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» 29.12.2020 г. Заключение: ЭОП тяжелой степени, активная фаза (по шкале клинической активности CAS=6/7), осложненная двусторонней ОН, частичной офтальмоплегией. Ретракция век, хемоз, лагофтальм, кератопатия. Острота зрения (далее везде — максимально корригированная острота зрения): правый глаз=0,6, левый глаз =0,8. По рекомендации офтальмолога амбулаторно проведены инъекции метилпреднизолона в режиме пульс-терапии в суммарной дозе 5750 мг.

В феврале 2021 г. госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» (рис. 1). На фоне приема тирозола — эутиреоидное состояние (ТТГ — 1,48 мкМЕ/мл). При проведении УЗИ выявлены два образования в левой доле ЩЖ: на границе с перешейком — изоэхогенное образование размером 1,8х1,7х1,3 см и в н/полюсе — частично загрудинное изоэхогенное образование неоднородной структуры с анэхогенными включениями, кальцинатом по центру размером 2,9х2,4х1,6 см (EU-TIRADS 3). По заключению цитологического исследования: фолликулярная неоплазия (Bethesda IV) и коллоидный узел (Bethesda II). Рекомендовано оперативное лечение в объеме тиреоидэктомии в плановом порядке [2].

По данным МРТ орбит: без существенной динамики по сравнению с МРТ от 11.12.2020 г. (рис. 2 А, В, С). По заключению офтальмолога: ЭОП тяжелой степени, активная фаза (CAS=4); двусторонняя ОН; частичная офтальмоплегия; ретракция век; хемоз; лагофтальм. Острота зрения: правый глаз=0,4, левый глаз=0,6. С учетом сохраняющейся активности ЭОП и прогрессирующего снижения зрительных функций продолжена пульс-терапия ГК (суммарная доза метилпреднизолона 5750 мг + преднизолона 1800 мг). На этом фоне достигнут положительный эффект — улучшение подвижности глаз и уменьшение отека век. Однако, по данным компьютерной периметрии (Humphrey 30-2), сохранялись зрительные расстройства: правый глаз — диффузное снижение контрастной светочувствительности, множественные абсолютные скотомы в нижней половине, относительные скотомы в верхней половине, левый глаз — диффузное снижение контрастной светочувствительности, множественные относительные скотомы, в связи с чем пациентка была направлена на консультацию в ФГБНУ НИИ ГБ им. Краснова для решения вопроса о хирургическом лечении ЭОП (декомпрессии орбит).

В связи с наличием ОН и миогенной формы ЭОП выполнены глубокие костные декомпрессии латеральной стенки обеих орбит (КДО) (правой орбиты — 10.03.2021 г., левой орбиты — 16.03.2021 г.). Особенностями оперативного лечения было применение ультразвукового остеодеструктора Sonopet Ultrasonic Aspirator (Stryker Medtex, Япония), которым проводилось дополнительное расширение размера первичного костного окна в среднем на 5 мм с формированием скошенного профиля его заднего края (патент на изобретение RU2742799) и обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки (рис. 3). В послеоперационном периоде отмечали повышение остроты зрения на правом глазу с 0,4 до 0,8; на левом — с 0,6 до 0,8. Также наблюдали положительную динамику по показателям компьютерной периметрии (Octopus 600) в виде повышения светочувствительности, сокращения числа абсолютных и относительных скотом: средний порог светочувствительности (MS) повысился с 17,1 до 25,7 dB; дефект светочувствительности (MD) снизился с 8,1 до -0,7 dB; глубина скотом (sLV) уменьшилась с 5,7 до 4,4 dB (рис. 4).

В июле 2021 г. пациентка повторно госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». По заключению офтальмолога: ЭОП тяжелой степени, активная фаза (CAS=4). ОН; частичная офтальмоплегия; ретракция век; лагофтальм (рис. 5). Состояние после пульс-терапии ГК в суммарной дозе метилпреднизолона 7750 мг + преднизолона 3600 мг (декабрь 2020 г. — март, июль 2021 г.), глубокой декомпрессии латеральной стенки обеих орбит. Острота зрения: правый глаз=0,7, левый глаз=1,0. В связи с продолжающейся активностью ЭОП (рис. 6 А, В) рекомендовано продолжить проведение пульс-терапии преднизолоном (1500 мг введено во время госпитализации) далее продолжено в амбулаторном режиме в дозе 600 мг 1 раз в неделю 4 капельницы (2400 мг).

Учитывая возраст, введение мегадоз ГК, пациентка консультирована на предмет возможных побочных эффектов от системной глюкокортикоидной терапии [3]. Уточнено наличие сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь II, стадия АГ 2, риск ССО 3. AV блокада 1 ст. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Поверхностный антральный гастрит. Неалкогольная жировая болезнь печени: жировой гепатоз. Ожирение II ст. Нарушенная гликемия натощак. Дорсопатия. Полиостеоартроз. Мышечно-фасциальный синдром на фоне вертебропатии. Миома матки. Пролапс тазовых органов: опущение передней и задней стенок влагалища I ст. На фоне проводимой антигипертензивной терапии показатели АД, глюкозы, печеночных проб в пределах околоцелевых.

В ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» 14.12.21 г. выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия. По данным морфологического исследования послеоперационного материала: папиллярная карцинома левой доли ЩЖ; pT1bNxMx; узловой коллоидный зоб. В послеоперационном периоде инициирована гормональная терапия левотироксином натрия в дозе 100 мкг. После выписки доза левотироксина увеличена до 150 мкг. Паратгормон от 20.01.2022 — 2,5 пмоль/л (1,6–6,9), фосфор — 1,33 ммоль/л (0,74–1,52), 25(ОН) D — 39 нг/мл, кальций ионизированный — 1,14 ммоль/л.

В апреле 2022 г. при обследовании в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» подтверждена компенсация первичного гипотиреоза (ТТГ — 3,38 мМЕ/л) на фоне приема левотироксина натрия в дозе 150 мкг/сут. Данных за рецидив папиллярной карциномы не получено (тиреоглобулин 0,065 нг/мл, антитела к тиреоглобулину — 28,98 МЕ/мл). По данным МРТ орбит: двусторонний экзофтальм, утолщение, жировая трансформация ЭОМ. Умеренный отек нижних прямых мышц и правой верхней прямой мышцы. Уплотнение, незначительный отек РБК с обеих сторон. Пациентка осмотрена офтальмологом: острота зрения обоих глаз=1.0, CAS=3, рекомендован динамический контроль.

В августе 2022 г. при очередном обследовании в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» на фоне приема левотироксина натрия в дозе 150 мкг/сут сохранялся эутиреоз. Данных за рецидив папиллярного рака не получено (тиреоглобулин — 0,014 нг/мл, антитела к тиреоглобулину — 18,49 МЕ/мл, норма 0–115) (рис. 7). По данным МРТ орбит: утолщение, жировая трансформация ЭОМ, умеренный отек нижних прямых и правой верхней прямой мышцы. Уплотнение, незначительный отек РБК с обеих сторон (рис. 8 А, В). По заключению офтальмолога: ЭОП неактивная фаза (CAS=1). Острота зрения обоих глаз=1,0. Состояние после пульс-терапии ГК в суммарной дозе: метилпреднизолон 7750 мг + преднизолон 5100 мг (декабрь 2020 г. — март, июль–август 2021 г.). Пациентка продолжает наблюдаться в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» и в ФГБНУ НИИ ГБ им. М.М. Краснова.

ОБСУЖДЕНИЕ

ЭОП является наиболее частой и тяжелой аутоиммунной патологией, осложняющей течение БГ. Лечение ЭОП включает много этапов, а также участие разных специалистов: эндокринологов, офтальмологов, офтальмохирургов, эндокринных хирургов, кардиологов. Лечение ЭОП, развившейся на фоне манифестации БГ или в процессе ее лечения, начинается у эндокринолога с компенсации тиреотоксикоза или коррекции проводимой терапии. Одновременно проводится оценка тяжести и активности ЭОП и необходимости проведения срочных мероприятий, направленных на сохранение зрения. Наиболее опасным, угрожающим зрению осложнением ЭОП является ОН, которая развивается примерно у 5% пациентов, и при ненадлежащей диагностике и отсутствии своевременного лечения может привести к стойкому снижению зрительных функций и слепоте. Лечение активной ЭОП всегда начинается с иммуносупрессивной терапии ГК в режиме пульс-терапии или при невозможности ее выполнить с назначения пероральных ГК. При резистентности к ГК и угрозе прогрессирования ОН вторым этапом является проведение костной декомпрессии орбит [4]. Орбитальная декомпрессия — это хирургический метод лечения, направленный на увеличение орбитального объема и/или уменьшение объема орбитального жира. Для пациентов с рефрактерностью к лечению ГК декомпрессия костной стенки является ключевым этапом лечения. Улучшение зрительных функций отмечается у 82% пациентов на следующее утро после декомпрессии орбиты [5–7].

Особенностью представленного клинического случая было проведение операции на латеральной, а не медиальной стенке орбиты, что обычно является методикой выбора при ОН. Выбор стенки был обусловлен топографическими особенностями орбит, в частности длиной стенки, очень высоким риском получить большую девиацию после декомпрессии медиальной стенки [7–10]. Глубокая латеральная КДО была выполнена в близком к максимальному объему с обнажением твердой мозговой оболочки. Этот принципиальный этап был выполнен специальным ультразвуковым наконечником, позволяющим выполнять остеодеструкцию в опасной зоне особо деликатно, исключая возможность травматизации мягких тканей орбиты [11][12]. Таким образом, глубокая КДО, проведенная по оригинальной методике, позволила добиться значительной положительной динамики по зрительным функциям, а последующая парентеральная терапия сопровождалась восстановлением зрения до 1.0 и восстановлением периферического зрения (средний порог светочувствительности (MS)=25,7dB; дефект светочувствительности (MD)=-0,7 dB; глубина скотом (sLV)=4,4 dB).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический случай представляет интерес в связи с тяжелым течением рефрактерной ЭОП, которая привела к развитию ОН. На примере этого случая можно продемонстрировать многоэтапность и преемственность в лечении ЭОП. Поскольку ЭОП была активной, первой линией лечения стала пульс-терапия ГК. Однако ввиду ее недостаточной эффективности и прогрессирования ОН была выполнена глубокая латеральная костная декомпрессия орбиты с каждой стороны для увеличения объема костной орбиты, улучшения кровообращения и разгрузки структур орбиты, в первую очередь зрительного нерва. Лечение ЭОП почти непрерывно продолжалось в течение двух лет. Второй особенностью явилась выявленная в процессе обследования папиллярная карцинома ЩЖ, которая была оперирована уже после проведения иммуносупрессивной терапии, костной декомпрессии и снижения активности ЭОП. Итогом последовательно проводимого персонализированного лечения стало восстановление зрения до 1.0 с коррекцией и устранение косметических дефектов, а также отсутствие прогрессирования онкопроцесса в ЩЖ.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки (грант РНФ №22-15-00135. Научное обоснование, разработка и внедрение новых технологий диагностики коморбидных йододефицитных и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в том числе с использованием возможностей искусственного интеллекта).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.