Трудности дифференциальной диагностики функциональной гипоталамической аменореи и синдрома поликистозных яичников: систематический обзор

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения менструального цикла являются наиболее частым проявлением ФГА и СПЯ. Несмотря на различную этиологию и патогенез, дифференциальная диагностика этих заболеваний нередко вызывает трудности. Более серьезную проблему представляет собой сочетание данных состояний, что осложняет не только диагностику, но и выбор терапевтического вмешательства [1].

ФГА — расстройство репродуктивной функции, проявляющееся аменореей и снижением продукции эстрогенов. Особенность патологии отражена в ее названии, т.е. отсутствует органическая составляющая, и она обратима, исчезает после нормализации энергообеспечения или разрешения эмоционального стресса [2].

Диагноз «СПЯ» ставится на основании наличия двух из трех основных критериев, выделенных Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) и Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM) (Роттердам, 2003 г.):

• хроническая ановуляция,
• клиническая и/или биохимическая гиперандрогения,
• морфология поликистозных яичников по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) [3].

Стоит отметить, что СПЯ является диагнозом исключения, т.е. должны быть исключены другие эндокринопатии, сопровождающиеся нарушениями менструального цикла и гиперандрогенией.

Известно, что существует ряд нозологий, для которых характерны вторичная аменорея, гиперандрогения, снижение продукции эстрогенов. Нарушения менструального цикла и избыточная секреция мужских половых гормонов характерны для врожденной дисфункции коры надпочечников, синдрома Кушинга, андроген-продуцирующих опухолей. Гипоэстрогения и аменорея в репродуктивном возрасте — ключевые симптомы преждевременной недостаточности яичников. Гиперпролактинемия различного генеза непосредственно приводит к нарушению репродуктивной системы. Данные патологии отличны и по этиологии, и по клинической картине. В настоящее время лабораторная и инструментальная виды диагностики позволяют врачу-клиницисту подтвердить или исключить эти диагнозы. Учитывая масштабность и обширность причин нарушений менструального цикла, настоящая публикация сфокусирована на наиболее частых, спорных и не всегда однозначных заболеваниях.

Цель исследования: анализ научных и клинических исследований, посвященных проблемам дифференциальной диагностики ФГА и СПЯ, с выделением ключевых моментов, по которым будет легче дифференцировать эти заболевания, что позволит врачам-клиницистам быстро и правильно поставить нужный диагноз и назначить соответствующую терапию.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Систематический обзор был представлен в соответствии с руководящими принципами предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) [4].

Критерии приемлемости: оценка исследований на соответствие критериям включения проводилась в три этапа, таких как оценка заголовка, аннотации, полного текста статьи.

Критерии включения: все исследования (экспериментальные и наблюдательные), освещающие проблемы дифференциальной диагностики ФГА и СПЯ.

Критерии исключения: исследования, в которых диагноз «СПЯ» выставлялся путем самоанкетирования или в результате опросов.

Источники информации: два исследователя независимо друг от друга осуществляли поиск статей, опубликованных в период с 2018 по 2024 гг. в отечественных (eLibrary, CyberLeninka.ru) и международной (PubMed) базах данных. Преимущественным являлся свободный доступ к полному тексту публикаций. Также в обзор включены отдельные значимые публикации за период с 1998 по 2018 гг.

Стратегия поиска: поисковый запрос включал следующие слова: «functional hypothalamic amenorrhea»; «polycystic ovary syndrome»; «differential diagnosis»; «anovulation»; «hyperandrogenism»; «eating disorder»; «anorexia nervosa»; «infertility». В русскоязычных базах использовали термины для поиска: «функциональная гипоталамическая аменорея»; «синдром поликистозных яичников»; «дифференциальная диагностика»; «ановуляция»; «гиперандрогения»; «нарушения пищевого поведения»; «нервная анорексия»; «бесплодие».

Отбор исследований: исходно проводился скрининг названия и/или резюме потенциальных исследований, далее изучался полный текст статьи.

Процесс сбора данных: процедура отбора публикаций включала анализ на предмет соответствия ключевым словам проводимого нами исследования. Контент-анализ основывался на отборе научных исследований, соответствующих теме «дифференциальная диагностика ФГА и СПЯ».

Данные и обобщенная величина эффекта: исследование проводилось с помощью методов контент-анализа и аналитического обобщения. Выполнен анализ данных на предмет критериев постановки диагнозов ФГА и СПЯ и сложностей, возникающих при дифференциальной диагностике этих нозологий.

Извлечение данных и оценка качества: анализируемые публикации были отобраны согласно критериям включения и исключения в соответствии с целью исследования и заранее определенными условиями. Особое внимание уделялось данным о новых способах диагностики ФГА и СПЯ. В ходе исследования оценивалось качество публикаций, соответствующих теме работы, касательно включенных выборок пациенток, критериев постановки диагноза, проведенных лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Статистический анализ: не проводился.

Синтез результатов: не проводился.

Риск предвзятости в отдельных исследованиях: не оценивался.

Дополнительные анализы: дополнительных анализов для данного исследования не предусмотрено.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отбор исследований

Проводился поиск работ, опубликованных в период с января 2018-го по январь 2024 гг., соответствующих критериям включения. Схема поиска представлена на рисунке 1. В ходе поиска, после удаления дублирующих публикаций, выявили 2373 релевантных исследования, из них отобрано 33 полнотекстовых статьи, которые отвечали критериям приемлемости для данной работы.

Характеристика исследований, включенных в анализ

Исследования включали в общей сложности 36 898 пациенток. Типы исследований: девятнадцать проспективных [8][9][17][19][21–23][25][26][28][31][32][36][39][41][42][44][46][47], шесть ретроспективных [11][15][16][33][34][40], шесть перекрестных [6][7][10][27][37][45] и одно пилотное [48].

Риск смещения: не оценивался.

Обобщенные результаты

Клиническая характеристика пациенток с функциональной гипоталамической аменореей и синдромом поликистозных яичников

Как известно, этиологические факторы описываемых заболеваний разные. ФГА является следствием выраженного психоэмоциального напряжения, профессиональных занятий спортом или нездорового стремления к снижению веса. В исследованиях было обнаружено, что депрессия и расстройства пищевого поведения (РПП) являются наиболее распространенными психологическими нарушениями у больных данной эндокринопатией [5]. У женщин с гипоталамической аменореей депрессивные эпизоды наблюдались значительно чаще, чем у здоровых участниц исследований [6]. Однако в некоторых работах было подчеркнуто, что у пациенток с ФГА регистрируют симптомы дисфории, не соответствующие критериям клинического диагноза депрессивного расстройства [7][8].

Частота РПП у пациенток с ФГА неуклонно растет, но в большинстве случаев диагноз не регистрируется в медицинской документации. В исследовании A. Tranoulis почти у половины больных, по данным анкетирования, имелись нарушения пищевого поведения, такие как жесткое соблюдение диеты и склонность к перееданию [9]. Что касается пациенток с СПЯ, в своей работе С.T. Tay и соавт. выявили, что РПП, особенно булимия, чаще встречались при гиперандрогении (11% участниц), чем в контрольной группе (7,6%) [10]. Крупнейшее шведское исследование на предмет изучения психопатологии у женщин с СПЯ включало 24 385 пациенток. В основной группе был повышен показатель отношения шансов (ОШ) наличия хотя бы одного психического расстройства (OШ=1,56 [ 95% доверительный интервал (ДИ), 1,51–1,61]). Наличие гиперандрогении увеличивало риск развития булимии (ОШ 1,21), но снижало риск нервной анорексии (ОШ 0,72). Пациентки с СПЯ оказались в группе риска по развитию булимии, шизофрении, биполярного, депрессивного и тревожного расстройств и расстройств личности [11]. Примечательно, что женщины с ФГА и СПЯ могут страдать булимией одинаково часто, но ограничительный режим питания чаще связан с гипоталамической аменореей. Стоит отметить, что распространенность расстройств питания намного выше у профессиональных спортсменов (18–31%) по сравнению с населением в целом (5–9%) [12]. Более того, существует термин «триада спортсменок», обусловленный гипоэстрогенией и включающий аменорею, РПП и МПКТ. Таким образом, психическая составляющая является пусковым механизмом формирования ФГА, что не всегда характерно для органической патологии — СПЯ. Ответ на вопрос, являются ли первичными или вторичными психопатологические процессы при овариальной гиперандрогении, требует проведения дальнейших рандомизированных исследований [13].

Существуют специфические особенности нарушений менструального цикла изучаемых нозологий. Например, у женщин с ФГА обычно наблюдается аменорея, тогда как при СПЯ чаще встречается олигоменорея. Данное расстройство характеризуется увеличением длительности менструального цикла и частотой менструаций менее девяти в год, тогда как аменорея — это стойкое отсутствие циклического кровотечения в течение трех месяцев при ранее регулярном цикле или в течение шести при нерегулярном. СПЯ диагностируют у 80–90% женщин с олигоменореей и у 40% пациенток с аменореей [14].

Еще одним важным отличием овариальной гиперандрогении и гипоталамической аменореи являются антропометрические характеристики больных. Пациентки с ФГА имеют значительно более низкий индекс массы тела (ИМТ) по сравнению с женщинами с СПЯ: 20,1±2,9 кг/м² и 31,1±7,8 кг/м² соответственно (р<0,001) [15]. ИМТ можно рассматривать как параметр для дифференциальной диагностики, но он должен соотноситься с другими анамнестическими и клиническими данными, а как самостоятельный критерий использоваться не может.

Клиническая (гирсутизм, алопеция, акне) или биохимическая гиперандрогения является ключевым диагностическим критерием СПЯ. Распространенность гирсутизма при классическом фенотипе (сочетание всех трех роттердамских критериев) достигает 75%. Его традиционно оценивают по шкале Ферримана-Галлвея (>4–6 баллов в зависимости от этнической принадлежности). Распространенность алопеции оценивается по визуальной шкале Людвига, общепринятой визуальной шкалы оценки акне не существует [16]. При этом пациентки с ФГА могут также предъявлять жалобы на акне, например, в подростковый период или алопецию. Патологическое выпадение волос, вероятно, обусловлено общим дефицитом микронутриентов, недостаточной калорийностью и отсутствием разнообразия продуктов с учетом ограничительного питания и РПП [17][18].

Лабораторная и инструментальная диагностика СПЯ и ФГА

Дифференциальную диагностику СПЯ и ФГА следует начинать с подробного сбора анамнеза. Как было описано выше, информация о стрессе, физических нагрузках является очень важной, так как уже на начальном этапе может сориентировать врача в нужном направлении. Однако бывает не все так однозначно. Например, пациентки не всегда воспринимают ежедневный стресс для организма (тяжелая учеба, регулярные тренировки) и не придают этому серьезное значение. Немаловажную роль в развитии ФГА играет индивидуальная реакция на стресс и предрасположенность к тревожным расстройствам.

Надо признать, что патогенез заболеваний существенно отличается. Ключевым пунктом в механизме развития считают особенности патологической нейроэндокринной регуляции. При ФГА происходит подавление всей оси гипоталамус-гипофиз-яичники, при этом пульсация гипоталамического ГнРГ снижена, что далее приводит к угнетению выработки гонадотропинов — фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ЛГ гипофизом и в итоге — к гипоэстрогении. СПЯ, напротив, характеризуется увеличением пульсационных выбросов ГнРГ. Концентрации гонадотропинов у пациенток с ФГА ожидаемо будут низкие, особенно ЛГ, в отличие от больных СПЯ [19]. Поэтому именно уровень ЛГ, отражающий изменения пульсации ГнРГ, является значимым маркером в дифференциальной диагностике ФГА, в отличие от ФСГ.

Нейроны, секретирующие кисспептин, нейрокинин В и динорфин (KNDy-нейроны), регулируют импульсную активность ГнРГ-нейронов [20]. Если предположить, что уровни циркулирующего кисспептина отражают работу гипоталамических нейронов, можно было бы ожидать, что показатель кисспептина будет повышен при СПЯ и снижен при ФГА. В исследовании A. Podfigurna и соавт. концентрации кисспептина соответствовали импульсам ЛГ у женщин с ФГА и были ниже при величине ЛГ≤3 МЕ/л [ 1,7 нг/мл] по сравнению с участницами с показателем ЛГ>3 МЕ/л [ 2,6 нг/мл] [21]. В 2016 г. Т. Hofmann и соавт. изучили клинико-лабораторные данные пациенток с нервной анорексией и выявили отрицательную корреляцию концентрации данного гипоталамического нейропептида с интенсивностью физических упражнений (r=-0,41, p=0,01) и положительную — с ИМТ (r=0,514, p<0,001). В этом исследовании также было отмечено, что внутривенное введение кисспептина восстанавливало нормальную пульсационную секрецию ЛГ и ФСГ у больных ФГА [22].

Нейрокинин B (NKB) принадлежит к семейству белков тахикининов, регуляция которых необходима для адекватного функционирования репродуктивной системы. Поскольку секреция кисспептина регулируется передачей сигналов NKB, можно предположить, что у пациенток с ФГА также будет аномальная секреция NKB. В результате проведенного исследования, в котором приняли участие 147 больных ФГА и 88 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту, были обнаружены более низкие средние уровни NKB в сыворотке крови в основной группе по сравнению с контролем: 628,35±324,92 и 721,41±337,57 нг/л соответственно (p= 0,002) [23].

Патогенез СПЯ, как и при ФГА, непосредственно связан с нарушениями нейроэндокринной регуляции. Однако при этом есть существенные различия. Во-первых, в случае СПЯ эти расстройства носят органический характер, а во-вторых, при овариальной гиперандрогении усилена импульсная секреция ГнРГ. Работа последнего регулируется не только половыми стероидами по механизму отрицательной обратной связи, но и множеством нейропептидов и нейротрансмиттеров. D. Panidis и соавт. были первыми, кто сравнил уровни кисспептина в сыворотке крови у пациенток с СПЯ и здоровых женщин. Они обнаружили, что данный показатель отрицательно коррелирует с ИМТ, индексом свободных андрогенов и индексом инсулинорезистентности (HOMA-IR). J. Liu и соавт. на основе большого метаанализа (1282 участницы: 699 пациенток с СПЯ и 583 женщины контрольной группы), показавшего повышенные значения этого нейропептида в основной группе по сравнению с контрольной, предложили гипотезу, согласно которой высокий уровень кисспептина можно рассматривать как независимый маркер синдрома [24].

В исследовании Li Wang и соавт. оценивались биохимические и гормональные показатели при СПЯ. В группе пациенток с гиперандрогенией выявлены более высокие уровни липидов в крови, ЛГ и антимюллерова гормона (АМГ), чем у женщин контрольной группы. Изменения метаболизма глюкозы и липидов, а также гормональные нарушения в основной группе, как с ожирением, так и без него, были более значимыми. Результаты ROC-анализа продемонстрировали высокую прогностическую точность объединенных показателей для диагностики СПЯ: AMГ+количество антральных фолликулов (AUC=0,913) и AMГ+ЛГ (AUC=0,901) [25]. На основании этих работ показатель АМГ теперь рассматривают в качестве дополнительного маркера овариальной гиперандрогении. Средние уровни этого гормона в клетках гранулезы яичников in vitro у пациенток с ановуляторным фенотипом СПЯ в 75 раз выше по сравнению с женщинами с регулярной овуляцией [26]. При СПЯ и морбидном ожирении (ИМТ>40 кг/м²) уровень АМГ в сыворотке крови значительно выше по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по весу без СПЯ [27]. Однако в другом исследовании у женщин с ожирением и СПЯ уровень АМГ был ниже, чем в группе с СПЯ и нормальным ИМТ [28].

Одним из критериев диагностики СПЯ является гиперандрогения [29]. Хотя и существуют фенотипы этого заболевания без повышения выработки мужских половых гормонов, преобладающая часть пациенток имеют биохимическую и/или клиническую гиперандрогению. Стоит отметить, что для постановки диагноза необходимо исследовать уровень общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), с последующим расчетом индекса свободных андрогенов. Более предпочтителен метод тандемной масс-спектрометрии [30]. Однако с учетом его ограниченной доступности и высокой стоимости определение уровня тестостерона проводится иммуноферментными методами. Осложняет дифференциальную диагностику тот факт, что гиперандрогения встречается и у пациенток с ФГА. Отличие состоит в том, что избыток андрогенов при гипоталамической аменорее является следствием активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, как защитный механизм при различных видах стресса. Другой возможной причиной стоит рассматривать сосуществование двух патологий, когда СПЯ «задавлен» и может реализоваться при устранении стрессового фактора.

Например, в работе J.G. Wang и соавт. было обнаружено, что у женщин с ФГА и поликистозными яичниками (ПКЯ) по данным УЗИ повышена вероятность развития гиперандрогении после стимуляции гонадотропинами, а при увеличении ИМТ на 5–18% у пациенток с ФГА развивались олигоменорея и гиперандрогения [31]. В исследовании V. Mattle и соавт. у 6 из 120 больных ФГА манифестировали признаки СПЯ после пульс-терапии ГнРГ [32]. A. Dumont и соавт. сравнили показатели 40 женщин с ФГА и ПКЯ по данным УЗИ и 27 пациенток с гипоталамической аменореей и нормальной структурой яичников. Авторы не обнаружили различий в уровнях андрогенов и гонадотропинов, а ответ на пульсирующую терапию ГнРГ в итоге значимо не отличался [33].

Примечательно исследование K. Beitl и соавт. о пациентках с неандрогенным фенотипом СПЯ (n=58) и с ФГА и поликистозной морфологией яичников (n=58), сопоставимых по возрасту и ИМТ (ретроспективное исследование «случай-контроль»). В 1-й группе были обнаружены значительно более высокие уровни ЛГ, эстрадиола, тестостерона и более высокое соотношение ЛГ/ФСГ, а также более низкие уровни ГСПГ по сравнению со 2-й группой (p<0,05). Далее были рассчитаны пороговые значения для прогнозирования ФГА-ПКЯ с помощью индекса Юдена. Самая высокая чувствительность была обнаружена для уровня эстрадиола в сыворотке крови менее 37,5 пг/мл — 84,5% (95% ДИ: 72,6–92,6), тогда как отношение ЛГ/ФСГ менее 0,96 имело самую высокую специфичность — 94,8% (95% ДИ: 85,6–98,9). Линейный дискриминантный анализ концентрации тестостерона, ГСПГ и ЛГ позволил правильно классифицировать пациенток с ФГА-ПКЯ в 87,9% случаев (95% ДИ: 80,2–94,0%) [34]. Другие исследования показали, что изменения, характерные для СПЯ (повышенный уровень АМГ и ПКЯ по данным УЗИ), могут быть случайной находкой почти у 40% женщин с ФГА, а у 10% может быть сопутствующая овариальная гиперандрогения [35]. Таким образом, у когорты женщин с ФГА и низким ИМТ при увеличении веса и изменении образа жизни может проявиться и доминировать СПЯ.

Инсулинорезистентность является важнейшим патогенетическим звеном овариальной гиперандрогении. В связи с этим в дифференциальной диагностике следует использовать и методы, способные продемонстрировать нарушение чувствительности к инсулину у пациенток. Одним из наиболее доступных способов является определение индекса HOMA-IR (глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) / 22,5). Данный метод был описан R.S. Legro и соавт. HOMA-IR отражает чувствительность к инсулину у женщин с СПЯ и ожирением и обладает как высокой чувствительностью, так и специфичностью для выявления инсулинорезистентности [36].

В исследовании Haolin Zhang и соавт. оценивали взаимосвязь композиционного состава тела и инсулинорезистентности у пациенток с гиперандрогенией. У женщин с СПЯ наблюдалась более низкая чувствительность к инсулину, чем в популяции, при увеличении процента жировой ткани в организме. Уровни ЛГ, общего тестостерона, андростендиона и соотношение ЛГ/ФСГ были значительно выше у больных СПЯ по сравнению с контрольной группой, независимо от показателей отношения окружности бедер к окружности талии и объема жировой ткани. Была отмечена отрицательная корреляция между показателями жирового обмена (процент жировой ткани и ИМТ) и гормональным профилем (ЛГ, андростендион) в группе пациенток с СПЯ в отличие от контрольной группы [37]. Таким образом, при овариальной гиперандрогении может присутствовать инсулинорезистентность независимо от наличия избыточного веса. Учитывая повышенный риск развития нарушений углеводного обмена у женщин с СПЯ, целесообразно проведение глюкозотолерантного теста. Это исследование рекомендовано всем пациенткам как наиболее точный способ оценки гликемического статуса, независимо от ИМТ [38]. При этом для пациенток с ФГА характерны сниженные показатели инсулина [39].

Поликистозная структура яичников является одним из критериев СПЯ. Морфологически яичники имеют центральную строму, окруженную периферически расположенными фолликулами, тогда как увеличенное количество фолликулов в яичнике без этого типичного периферического распределения фолликулов было описано как мультифолликулярная структура яичников. При этом у женщин с ФГА встречается увеличение количества фолликулов в яичниках, что затрудняет дифференциальную диагностику [40]. При проведении УЗИ следует обращать внимание на структуру: при СПЯ более характерно распределение фолликулов по периферии, тогда как при ФГА может встречаться мультифолликулярное строение с распределением фолликулов по всему объему яичников.

Клинические особенности пациенток с ФГА обусловлены последствиями гипоэстрогении, такими как снижение МПКТ и повышение риска кардиальной патологии вследствие потери протективного действия эстрогенов на костную и сердечно-сосудистую системы. По данным различных авторов, остеопения регистрируется у 25–90%, а остеопороз — у 19–44% взрослых женщин с нервной анорексией [41]. У женщин с аменореей МПКТ снижается на 2,4% в бедре и на 2,6% в позвоночнике ежегодно [42]. При активных физических нагрузках, которые привели к ФГА, плотность костной ткани тоже низкая, хотя и в меньшей степени, чем у пациенток с нервной анорексией. Z-критерий <-2,0 и от -1,0 до -2,0 были зарегистрированы у 15,4 и 39,8% спортсменок соответственно [43]. Профессиональный спорт может запускать не только ФГА, но и нарушать микроархитектуру и прочность костей, а также увеличивать риск стрессовых переломов (28–47% участниц), при этом сохраненный менструальный цикл эти риски частично нивелирует (17–25,6% участниц) [44][45].

Если ФГА манифестирует в молодом возрасте, это необратимо ухудшает прирост костной массы, поскольку ее пик достигается к 18–25 годам. У женщин с началом заболевания до 18 лет снижение МПКТ нижних отделов позвоночника развивается быстрее, независимо от продолжительности аменореи. Кроме того, может быть нарушен конечный рост костей [46]. Несмотря на увеличение веса и восстановление менструального цикла, больные, у которых наблюдается потеря костной массы в подростковом возрасте, имеют ее хронический дефицит и повышенный риск переломов во взрослом возрасте [47].

Интересны работы, в которых оценивались особенности костной ткани и риск переломов у женщин с СПЯ [48]. Оказалось, что у пациенток с овариальной гиперандрогенией риск переломов ниже, чем у здоровых женщин, и, возможно, это объясняет, почему данное заболевание сохраняет свою высокую распространенность в популяции, несмотря на негативные репродуктивные последствия.

Риск предвзятости по всем исследованиям: не оценивался.

Дополнительные анализы: дополнительных анализов для данного исследования не было предусмотрено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Интерпретация результатов

В статье были проанализированы возможные способы дифференциальной диагностики ФГА и СПЯ. Мы отметили, что в опубликованных работах особую роль отводится первоначальному сбору анамнеза — по всем канонам диагностического поиска являющимся первичным звеном в дальнейшей цепи действий врача-клинициста. Таким образом, опрос пациенток на предмет наличия стрессовых ситуаций или нарушений питания, как в сторону ограничения и снижения калорийности, так и наоборот склонности к перееданию, должен являться неотъемлемой частью амбулаторного приема докторов. Немаловажным является характер нарушений менструального цикла: для ФГА более характерен длительный период отсутствия менструаций, тогда как при СПЯ чаще встречается олигоменорея. Необходимо выявлять и оценивать выраженность клинических проявлений гиперандрогении и наличие симптомов гипоэстрогении. В данном обзоре проанализированы публикации, посвященные лабораторной и инструментальной диагностике данных патологий как вспомогательных методов не только в установлении диагноза, но и для обнаружения осложнений. Исследования нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы способствуют созданию новых способов выявления заболеваний. По мнению ряда авторов, изменения уровней нейропептидов (NKB и кисспептин) можно использовать как маркеры вышеописанных патологий. В представленной работе подробно освещена тема нарушений МПКТ у пациенток с длительным анамнезом аменореи, как одного из важнейших инвалидизирующих последствий гипоэстрогении.

Ограничения исследования: в данном исследовании в силу его особенностей, обусловленных анализом и разработкой критериев дифференциальной диагностики, ограничения не могут быть обсуждены.

Значение результатов

Данный обзор посвящен социально-значимым патологиям, так как нарушения в работе репродуктивной системы неизбежно приводят к снижению фертильности женщин, особенно при длительном течении и отсутствии лечения. Проведенная в этом исследовании оценка методов дифференциальной диагностики ФГА и СПЯ поможет своевременно выявлять данные заболевания, проводить адекватную медикаментозную терапию и при необходимости подключать к лечению врачей психиатрического профиля с целью коррекции нарушений пищевого поведения и проведения когнитивно-поведенческой терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что ФГА и СПЯ имеют контрастную патофизиологию, на практике дифференцировать эти две распространенные причины менструальных нарушений бывает непросто. В литературе существуют большие различия в критериях, используемых для определения как СПЯ, так и ФГА.

Особую важность в диагностическом поиске представляет подробный сбор анамнеза. Наличие психоэмоционального стресса или нарушения режима питания характерны для пациенток с ФГА.

Фундаментальное патофизиологическое различие между данными нозологиями заключается в изменении секреции ГнРГ. При СПЯ частота и амплитуда выбросов ГнРГ повышены, а ФГА характеризуется выраженным снижением выработки ГнРГ, что приводит к патологическим изменениям секреции ЛГ, ФСГ. Низкие значения гонадотропинов, особенно ЛГ (<3 МЕ/л), свидетельствуют в пользу гипоталамической аменореи.

В этом обзоре освещены особенности диагностики ФГА и СПЯ, включающие расчет ИМТ, определение показателей ЛГ, андрогенов, инсулина, АМГ и ГСПГ, оценку МПКТ. Проанализированы относительно новые способы выявления заболеваний, такие как измерение кисспептина и NKB. Представленные данные о сходствах и различиях данных патологий могут способствовать своевременной и правильной постановке диагноза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания №123021300169-4 «Эпигенетические предикторы и метаболомная составляющая аменореи различного генеза у женщин репродуктивного возраста», 2023–2025 гг.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.