Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу

https://doi.org/10.14341/probl20014747-13

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящена критическому анализу сложившихся в нашей стране представлений об аутоиммунном тиреоидите (АИТ), который смело можно назвать главным "мифом отечественной тиреоидологии". Авторы также предлагают для дальнейшего обсуждения рабочий вариант алгоритма диагностики и лечения АИТ, который назван "первым шагом к консенсусу".

Для цитирования:


Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(4):7-13. https://doi.org/10.14341/probl20014747-13

For citation:


Fadeev V.V., Melnichenko G.A., Gerasimov G.A. Autoimmune thyroiditis. First step to consensus. Problems of Endocrinology. 2001;47(4):7-13. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl20014747-13

Миф и реальность. Такое название очень часто используется как в отечественных, так и в зарубеж ных публикациях. "Отечественная диабетология: мифы и реальность" - так называлась одна из глав изданной в 1994 г. книги "Практика инсулинотера- пии" [7]. В этой небольшой главе был дан крити ческий анализ типичных представлений отечест венной диабетологии, начиная с топинамбура и гречки, заканчивая "рабочим уровнем гликемии", "препаратами для сосудов" и промыванием язв на стопах инсулином. Несмотря на то что остается много нерешенных и весьма серьезных проблем, отечественная диабетология за последние 10 лет шагнула далеко вперед. Этот шаг вперед можно связать с широким использованием накопленных во всем мире и созданных на принципах доказа тельной медицины знаний в этой области. К сожа лению, подобного нельзя сказать о развитии тирео- идологии в нашей стране. Настоящая статья посвящена критическому анализу сложившихся в нашей стране представле ний об аутоиммунном тиреоидите (АИТ), который смело можно назвать главным "мифом отечествен ной тиреоидологии". Авторы также предлагают для дальнейшего обсуждения рабочий вариант алго ритма диагностики и лечения АИТ, который на зван "первым шагом к консенсусу". Определение: как корабль назовешь, так он и поплывет С определения начинается изучение любого за болевания. Что же мы понимаем под термином АИТ? АИТ чаще всего определяется как органо специфическое аутоиммунное заболевание щито видной железы [1, 4]. Если проанализировать дос тупную отечественную литературу, в том числе и учебную, формулировки определений нередко уг лубляются в иммунологию заболевания, указывая, что его морфологическим субстратом является об ширная лимфоидная инфильтрация |6, 7]. Ряд оп ределений указывает на то, что это заболевание, как правило, заканчивается нарушением функции щитовидной железы [3|. В связи с этим нам хотелось бы обратить вни мание на следующие аспекты. Во-первых, какой вывод может сделать клиницист из определе- ния'органоспецифическое аутоиммунное заболе вание"? В равной степени подобным образом мож но сформулировать и определение сахарного диа бета типа 1 (СД1). Для сравнения приведем наибо лее распространенное определение гипотиреоза. Гипотиреоз - это клинический синдром, обуслов ленный хроническим дефицитом гормонов щито видной железы в организме [3, 4]. В данном случае определение носит сугубо клинический характер и фактически указывает на то, что собственно нужно делать - восполнять дефицит тиреоидных гормо нов. Большинство определений упомянутого СД1 содержит указание на хроническую гиперглике мию как важнейшее проявление заболевания и па раметр, на нормализацию которого будет направ лено лечение. С АИТ дело обстоит значительно сложнее. Если АИТ не привел к нарушению функции щитовид ной железы, то он в подавляющем большинстве случаев никак не проявится клинически и любое определение будет носить сугубо фундаментальный (иммунологический, иммуногенетический) харак тер. Таким образом, определение, вероятно, должно содержать указание на возможный, но далеко не обязательный исход заболевания - гипотиреоз. Другой аспект этой проблемы состоит в следую щем. Во всех изданных в нашей стране учебниках эндокринологии [1, 4, 6] в соответствии с нозоло гическим принципом АИТ всегда рассматривается в отдельном параграфе. После уже приведенного определения, как правило, следует принятая клас сификация (атрофическая и гипертрофическая форма). Далее обсуждается морфология щитовид ной железы при АИТ и распространенность АИТ в популяции (хотя на самом деле речь при этом идет о распространенности носительства антитиреоид ных антител). После этого авторы подходят к само му неоднозначному разделу - к клинической кар тине. Несмотря на то что первая фраза этого раз дела может указывать на тот факт, что при отсут ствии нарушения функции железы АИТ клиниче ских проявлений не имеет, в дальнейшем в боль шинстве случаев идет описание клинических про явлений гипотиреоза. После главы, посвященной АИТ, как правило, следует глава непосредственно о гипотиреозе, которая зеркально отражает преды дущую. При этом в начале главы указывается, что наиболее частой причиной гипотиреоза является АИТ, а в дальнейшем дается описание клиниче ской картины этого синдрома. Трудно возразить против такого порядка изложения материала. Ав торы этой статьи сами сталкивались с подобного рода проблемой, работая над вышедшим недавно учебником [4J. Где же выход? СД1 также является аутоиммун ным заболеванием и заканчивается недостаточно стью продукции гормонов пораженной эндокрин ной железы. Однако нам не известны учебники и руководства для врачей, где бы СД1 и инсулит (ин фильтрация островков Лангерганса лимфоцитами) рассматривались бы в отдельных главах. То же са мое можно сказать и об аутоиммунном поражении коры надпочечников (аутоиммунном адреналите). Последний обсуждается исключительно вместе с надпочечниковой недостаточностью. Заметим, что лечение СД1 и первичного гипокортицизма для клинициста значительно более проблематично, чем лечение гипотиреоза. В зарубежных руководствах по клинической ме дицине практически никогда не существует специ альный раздел, посвященный АИТ. Например, в выдержавшем 27 изданий и недавно переведенном на русский язык "Manual of Medical Therapeutics" (Справочник Вашингтонского университета) раз дел "Болезни эндокринной системы" начинается с главы, посвященной гипотиреозу [8]. Вопрос диаг ностики собственно АИТ в этой книге не разбира ется вообще! Напротив, глава, посвященная АИТ, в наиболее известном руководстве по заболеваниям щитовидной железы "Diseases of the Thyroid Gland" под редакцией Л. Бравермана [11] практически не содержит информации о лечении этого заболева ния. Ее автор - известный иммунолог Роберт Вольпе (R. Volpe) указывает лишь на то, что лече ние АИТ сводится к терапии гипотиреоза, если он уже развился, а специфические методы лечения пока отсутствуют. Диагностика АИТ не рассматривается самостоя тельно и в "Рекомендациях по выявлению наруше ния функции щитовидной железы" Американской тиреоидологической ассоциации [12], при том что в них подробно рассматривается проблема скри нинга гипотиреоза. В опубликованной в 1999 г. ста тье J. Arbelle и A. Porath [10], которая подробно анализирует и сравнивает рекомендации Амери канской ассоциации по клинической эндокрино логии (ААСЕ), Американской тиреоидологической ассоциации (АТА), Королевского колледжа врачей Великобритании (RCP) и Американского колледжа врачей (АСР), диагностика и лечение АИТ в фазе эутиреоза не обсуждаются. Таким образом, в зарубежной научной литерату ре АИТ как самостоятельная клиническая проблема практически не рассматривается. В деталях обсуж дается только наиболее важный исход АИТ - ги потиреоз. Вместе с тем в отечественной литературе АИТ "зажил собственной жизнью" и традиционно рассматривается как самостоятельная клиническая проблема. На практике это приводит к переоценке значимости проблемы АИТ в целом и гипердиаг ностике данного заболевания в частности. Таблица 1 Распространенность антитиреоидных антител по данным эпиде миологических исследований Женши- Мужчи- ны ны Авторы дованных М. Vanderpump и соавт., 1995 2779 26 9 В. Hawkins и соавт., 1980 10 3 J. Lazarus и соавт., 1984 414 (> 70 лет) 15,4 L. Prentice и соавт., 1990 698 17,8 - F. Aghini-Lombardi и соавт., 1999 1411 17,3 7 N. Knudsen и соавт., 1999 2656 16,9 6,6 Эпидемиология: от носительства антител к распространенности гипотиреоза Прежде всего заметим, что говорить об эпиде миологии собственно АИТ невозможно, поскольку такие данные в мировой литературе фактически от сутствуют. Что же имеется? Существуют достаточ но обширные сведения о распространенности в по пуляции носительства антител к ткани щитовид ной железы и частоты гипотиреоза. В табл. 1 приведены данные некоторых эпиде миологических исследований о распространенно сти носительства антитиреоидных антител в попу ляции. Сразу оговоримся, что АИТ и наличие по вышенного уровня антитиреоидных антител в кро ви не являются синонимами. Таким образом, распространенность носитель ства антител достигает 26% у женщин и 9% у муж чин. Это вовсе не означает, что наиболее частым заболеванием щитовидной железы является АИТ, поскольку АИТ развивается лишь у незначитель ной части лиц с носительством антитиреоидных антител. Частота носительства антитиреоидных антител совершенно не совпадает с распространенностью гипотиреоза, как манифестного, так и субклиниче ского (табл. 2). В целом в популяции распростра ненность гипотиреоза у мужчин не превышает 1% (в среднем 0,2%), у женщин составляет 3-6%. Со поставим: около 20% женщин имеют циркулирую щие антитела к щитовидной железе и не более, чем у 3-6%, развивается гипотиреоз. Только у женщин Таблица 2 Распространенность гипотиреоза по данным эпидемиологических исследований Автор Страна Число обследо- ванных Распространенность (prevalence) на 1000 населения Частота новых случаев (incidence) в год на 1000 населения мужчины женщины длительность исследования, годы мужчины женщины М. Vanderpump и соавт., 1995 Великобритания 2779 0 3,3 20 0,6 3,5 A. Gordin и соавт.. 1972 Финляндия 3000 2.0 - - - R. Eggertsen и соавт., 1988 Швеция 2000 1,3 12 - - - F. Aghini-Lombardi и соавт.. 1999 Италия 992 0 0,4 - - - Е. NystrOm и соавт., 1981 Швеция 1283* 0 6.4 4 - 1-2 J. Parle и соавт., 1991 Великобритания 1210* 7,8 20,5 1 11,1 * - В исследования включены лица старше 60 лет. 8 Таблица 3 Критерии отнесения того или иного состояния к патологическому на примере СД, гипотиреоза и носительства антитиреоидных антител Критерий отнесения состоя ния к патологическому [9] СД Гипотиреоз Носительство антител к ткани щитовидной железы Патология - это необыч ное состояние Патология - это болезнь СД болеют около 5-6% насе ления При СД развиваются острые и поздние осложнения сахарного диабета Уровень ТТГ более 10 мМЕ/л оп ределяется у 2% людей При низком уровне тиреоидных гормонов развиваются атероскле роз, анемия, миокардиодистро фия, энцефалопатия, репродук тивные расстройства и др. Антитела к ткани шитовидной желе зы определяют у 10-20% населения Патологическое значение антител к шитовидной железе, при отсутст вии нарушения ее функции отсут ствует Патология - значит поддающееся лечению Поддержание нормогликемии на фоне сахарпонижаюшей те рапии предотвращает развитие поздних осложнений Гипотиреоз эффективно, ради кально и относительно просто кор ригируется заместительной тера пией Т4, которая предотвращает Доказательства эффективности какого-либо метода лечения в плане предотвращения гипотиреоза у лиц с антителами к щитовидной железе все его проявления отсутствуют старшей возрастной группы (старше 60 лет) рас пространенность гипотиреоза (включая субклини ческий), по данным отдельных исследований, мо жет достигать 15-20%. Таким образом, далеко не всякое носительство антител завершается гипоти реозом. Наиболее детально зависимость между наличи ем антитиреоидных антител и развитием гипотире оза была изучена в Викгемском исследовании (Whickham Survey), в котором с 1972 по 1995 г. у 2779 человек оценивали функцию щитовидной железы [16]. Как следует из табл. 2, частота новых случаев гипотиреоза (заболеваемость) на 1000 че ловек составила около 3,5 случая в год для женщин и 0,6 случая в год для мужчин. При многофактор ном анализе было показано, что риск развития ги потиреоза у женщин с изолированным повышени ем титров антител к щитовидной железе (т. е. без нарушения ее функции) составил всего 2,1% в год. Таким образом из 100 женщин с повышенными титрами антител к щитовидной железе гипотиреоз за год разовьется только у 2. В контексте обсуждаемой темы следует обра титься к определению таких общемедицинских по нятий, как норма и патология [9]. Разберем их под робнее, сопоставив по этим критериям 3 состоя ния: гипотиреоз, СД и изолированное, без наруше ния функции щитовидной железы, повышение титров антитиреоидных антител (табл. 3). Во-первых, с позиции медицинской статистики норма рассматривается как наиболее часто встре чающееся или обычное состояние. Если, согласно приведенным эпидемиологическим работам, анти тела к щитовидной железе выявляются у 20%, т. е. у 1 /5 населения, такую ситуацию вряд ли можно на звать редкой или необычной. В противоположность этому наиболее значимое в клинической эндокри нологии заболевание - СД - встречается только у 5% населения, а гипотиреоз - только у 2%. Во-вторых, патология - это болезнь, т. е. со стояние, которое может повлечь за собой физиче ские страдания, боль, дискомфорт, инвалидность, смерть. Очевидно, что при СД и гипотиреозе име ют место все перечисленные явления. Это болезни. Наличие антител к щитовидной железе в ситуации, когда функция ее не нарушена, не влечет за собой ничего, кроме некоторого риска развития гипоти реоза через неопределенный срок. В-третьих, патология - это то, что в принци пе поддается лечению. Например, патологиче ским является уровень гликемии натощак более 6,1 ммоль/л, при этом ликвидация этого фактора, т. е. нормализация гликемии, предотвратит раз витие поздних осложнений СД. Уровень ТТГ, превышающий 10 мМЕ/л, свидетельствует о явном гипотиреозе, причем нормализация уровня ТТГ на фоне заместительной терапии тироксином предот вращает симптомы и проявления гипотиреоза. Как указано в табл. 3, доказательства эффективности какого-либо терапевтического вмешательства по поводу изолированного носительства антитиреоид ных антител отсутствуют. Назначение тироксина при повышении уровня антител к щитовидной же лезе - это по сути попытка воздействия на воз можный исход заболевания, который совершенно необязательно настанет. Что диагностировать? Как уже указывалось, понятие "диагностика" скорее всего следует использовать, когда речь идет о каких-то заболеваниях. Если в качестве основно го диагностического критерия АИТ рассматривать антитела к щитовидной железе, то перед нами лишь фактор риска заболевания, а не оно само. За болеванием в соответствии с приведенными крите риями является гипотиреоз. В связи с этим весьма актуальной представляет ся схема формулировки диагнозов. Нередко прихо дится встречаться с таким диагнозом, как "аутоим мунный тиреоидит в фазе эутиреоза". Рассмотрим ситуационную задачу. Перед нами молодая паци ентка (32 года), не предъявляющая никаких жалоб, у которой при УЗИ щитовидной железы (сделан ном "для профилактики") обнаружено снижение ее эхогенности при нормальном объеме. Дополни тельное гормональное обследование не обнаружи ло нарушения функции щитовидной железы. Если в этой ситуации мы ставим вышеупомянутый ди агноз и говорим об этой пациентке, было бы стран но не назначить ей лечение. Если лечение назна чено не будет, пациентка этого не поймет и, как показывает практика, найдет врача, который ка кое-нибудь лечение все же назначит. А как лечить АИТ в фазе эутиреоза, а точнее, стоит ли вообще его лечить? Сам факт постановки диагноза - это большой стресс для пациента. С одной стороны, диагноз по ставлен, с другой стороны - мы знаем, что риск развития гипотиреоза у нашей пациентки не пре вышает 2% в год, т. е. только через 10 лет у нее поя вится ощутимый (20%) риск гипотиреоза, а к 100% вероятность возникновения гипотиреоза, возмож но, приблизится только через 50 лет. К чему же приводит постановка такого по мень шей мере преждевременного диагноза? Только к развитию так называемого "феномена ярлыка" (labeling), т. е. к психологическому воздействию результатов теста или диагноза на пациента. По- сколько работы, изучающие "феномен ярлыка" при АИТ, отсутствуют, приведем пример из другой об ласти медицины. Исследование группы женщин с ложноположительными результатами маммогра фии (сомнительный результат, который при даль нейшем более глубоком обследовании по поводу рака молочной железы был отвергнут) показало, что через несколько месяцев 47% пациенток про должали испытывать тревогу в связи с результата ми маммографии, 41% женщин боялись заболеть раком молочной железы, причем 17% сообщили, что это состояние мешало вести обычный образ жизни и работать [13]. Заметим, что в данном слу чае какой-либо диагноз не был установлен, а па циенткам просто сказали, что результат исследова ний сомнителен. Несмотря на отсутствие специальных работ, на основании ежедневной клинической практики можно сделать заключение о том, что "феномен яр лыка" имеет в отечественной тиреоидологии колос сальное значение. Можно посчитать экономиче ский ущерб от углубленной диагностики и лечения "аутоиммунного тиореидита в фазе эутиреоза", ко торый измеряется тысячами бессмысленных гор мональных и ультразвуковых исследований. Воз вращаясь к приведенному клиническому случаю, мы вовсе не утверждаем, что такую пациентку нуж но полностью выпускать из поля зрения - необ ходимо простое наблюдение через рациональные промежутки времени (1-2 года). Проанализируем формулировку другого диагно за: "аутоиммунный тиреоидит в фазе гипотиреоза". Возникает вопрос, почему собственно АИТ постав лен на первое место? Потому, что это причина ги потиреоза и только? Но какое клиническое значе ние имеет факт наличия АИТ, если у пациента уже развился гипотиреоз? Заместительная терапия ти роксином практически не зависит от причины ги потиреоза, будь то АИТ или последствия резекции щитовидной железы, или терапия радиоактивным йодом. Любопытно: когда АИТ еще не привел к гипо тиреозу, этот диагноз, как показано выше, еще не имеет особого смысла, а его постановка в ряде слу чаев может даже принести определенный вред. С другой стороны, когда гипотиреоз уже развился, наличие АИТ в клиническом диагнозе никак не от разится на действиях врача и, таким образом, уже практически не имеет никакого клинического смысла или по крайней мере никак не является ли дером при его формулировке. Вернемся к проблеме диагностики АИТ, а точ нее к разбору типичных ошибок этой диагностики. Самым первым и крайне распространенным пред ставлением является тот факт, что для диагноза АИТ якобы достаточно обнаружить наличие анти тел к щитовидной железе. Так ли это? Можно смело сказать, что АИТ в этом плане уникален. Обсуждая этот вопрос со специалистами в различных областях клинической медицины, нам не удалось обнаружить ни одного заболевания, для постановки диагноза которого было бы достаточно обнаружения одних только органоспецифических антител при отсутствии каких-либо других измене ний. Можно приводить примеры с антинуклеарны- ми и любыми другими антителами, которые ис пользуются в ревматологии, с абсолютно любыми антителами, которые используются в клинике ин фекционных болезней. Более того, выявление этих антител чаще всего имеет второстепенное, лишь подтверждающее диагноз значение. При этом речь идет о тяжелейших заболеваниях, таких как сис темная красная волчанка, аутоиммунный и вирус ный гепатиты, острые и хронические инфекции. Иммунная система человека способна синтезиро вать более 107 антител, концентрация антител в ор ганизме человека составляет около 15 мг/мл, а все го в организме человека циркулирует около 3 • Ю20 молекул иммуноглобулинов. Трудно предполо жить, какие антитела и по каким причинам могут определяться в плазме. Наверняка о большей части этих антител современной науке пока не известно. Вновь проводя параллель с СД-1, трудно себе пред ставить, чтобы этот клинический диагноз ставили только на основании наличия антител к [3-клеткам островков Лангерганса поджелудочной железы. Примерно то же самое можно сказать о поста новке диагноза АИТ на основании его косвенных признаков, выявляемых при УЗИ. Распространен ность такого рода диагностики достигает просто рекордного уровня. Новый виток гипердиагностики принесло пред ставление о необходимости проведения тонкои гольной аспирационной биопсии (ТАБ) для поста новки диагноза АИТ. При этом авторы таких пред ложений во главу угла ставят тот факт, что сущест вуют так называемые серонегативные случаи АИТ, когда циркулирующие антитела не определяются. Если следовать этой логике, ТАБ щитовидной же лезы необходимо будет провести либо всему насе лению, либо той его части, которая имеет увеличе ние щитовидной железы, т. е. для йоддефицитного региона это 20-30% населения. При этом нужно отдавать себе отчет в том, во имя чего применяются все указанные дорогостоя щие, требующие квалифицированных специали стов, исследования. Всего лишь для того, чтобы ус тановить наличие или отсутствие АИТ - одного из самых безобидных состояний, которое является лишь фактором риска гипотиреоза. Гипотиреоз же при наличии современных препаратов L-тирокси- на и при условии их регулярного приема практи чески выходит из категории "болезнь", а становится образом жизни пацентов. Вряд ли в полном смысле болезнью является состояние, при котором боль ной практически ничем не ограничен и может вес ти обычный образ жизни. Йод и АИТ Несмотря на то что этой проблеме мы уже по свящали ряд ранних публикаций [3], к ней прихо дится возвращаться вновь и вновь. Так может ли повышенное поступление йода способствовать развитию АИТ? Все зависит от уровня потребления этого микроэлемента. Имеются физиологические дозы йода. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) совместно с другими международными орга низациями установила, что суточная потребность в йоде составляет 100-200 мкг. Полностью безопас ной является суточная доза йода до 1000 мкг (1 мг). Более высокие дозы йода называются фармаколо гическими. Как правило, такое количество йода че ловек может получить только с лекарственными препаратами, например, смазывая царапину спир товым раствором йода или используя в качестве на ружного средства раствор Люголя. Некоторые от харкивающие срества содержат огромное количе ство йода (граммы!). Каждая таблетка амиодарона (кордарона) содержит 60 мг йода, что эквивалентно годовой физиологической потребности в этом мик роэлементе. Много йода в рентгеноконтрастных средствах, используемых, в частности, при корона рографии. В целом йод обладает очень низкой токсично стью и лишь в довольно редких случаях и только в фармакологических дозах способен вызвать реак цию, подобную аллергической. В эксперименталь ных исследованиях на линейных животных, имею щих генетическую предрасположенность к разви тию аутоиммунной патологии щитовидной железы, было показано, что фармакологические дозы йода способны индуцировать аутоиммунный процесс. Есть сведения, что у лиц с генетической предраспо ложенностью к развитию аутоиммунных заболева ний щитовидной железы избыточное поступление йода (в фармакологических дозах!) также способно индуцировать аутоиммунные реакции в щитовидной железе, стимулировать образование антител и даже развитие гипотиреоза. Однако риск этого побочного явления сравнительно невелик. Так, развитие гипо тиреоза зарегистрировано лишь примерно у 3% па циентов, постоянно и длительно получающих фар макологические дозы йода при приеме амиодарона (кордарона). При этом в большинстве случаев после отмены данного препарата функция щитовидной железы восстанавливается [14]. Что же касается физиологических доз йода (100-300 мкг в день), то они не способны вызвать развитие аутоиммунного гипотиреоза. С другой стороны, если гипотиреоз на фоне АИТ уже раз вился, то физиологические дозы йода не способны принести дополнительный вред. Разумеется, нет смысла назначать препараты йода при увеличении щитовидной железы, вызванном АИТ. Это лечение не будет эффективным. Вместе с тем нет ни малей шей необходимости ограничивать потребление продуктов, потенциально более богатых йодом (на пример, морской рыбы или йодированной соли). Ведь в большинстве стран мира (уже не только раз витых, но и самых бедных) более не существует йодного дефицита, и потребление йода с продук тами питания (в том числе с йодированной солью) находится на оптимальном уровне. При этом нет никаких доказательств того, что это как-либо не гативно отразилось на здоровье пациентов с ауто иммунной патологией щитовидной железы. Итак, физиологические дозы йода не способны индуцировать развитие АИТ и не влияют отрица тельно на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе. Что касается фарма кологических доз йода, то риск всегда следует со относить с пользой. Следует ли отказаться от ис пользования таких мощных и доступных антисеп тиков, как спиртовой раствор йода или раствор Люголя, ради призрачной цели "профилактики АИТ"? При назначении препаратов, содержащих большое количество йода, следует помнить о воз можном риске развития гипотиреоза и контроли ровать функцию щитовидной железы. Так что же лечить? Пожалуй, это наиболее драматичный аспект разбираемой нами темы. Здесь можно выделить 2 подраздела: 1) назначение по поводу АИТ препа ратов тироксина; 2) назначение по поводу АИТ лю бых других препаратов. Начнем с последнего. Прежде всего нам хотелось бы привести резуль таты анализа электронной базы данных "Metlis" (Merck thyroid literature seivice 2000), в которую во шли рефераты 133 295 статей, посвященных пато логии щитовидной железы и опубликованных в мировой научной печати с 1963 по 2000 г. Заметим, что в указанную базу данных входят и отечествен ные работы из рецензируемых научных журналов. Например, в этой базе данных существует 1167 ста тей из журнала "Проблемы эндокринологии". Клю чевым словам "аутоиммунный тиреоидит (Хаши- мото)" отвечали 4536 статей. На сочетание слов "АИТ + глюкокортикоиды" мы получили 18 статей, 4 из которых были отечественные; на сочетание терминов "АИТ + плазмаферез (гемосорбция)" из всех 133 295 статей мы нашли только 1 статью, ко торая была опубликована в отечественном журна ле. Таких терминов, как "Т-активин", "тималин", "левамизол", "гомеопатия", "массаж", "эфферент ная терапия", "янтарь" и др., поисковая система не распознала. В настоящее время не существует научно обос нованных и доказанных методов лечения АИТ, за исключением заместительной терапии уже развив шегося гипотиреоза. Не существует также методов воздействия, которые бы доказанно предотвраща ли или снижали риск развития гипотиреоза при изолированном повышении титров антител к щи товидной железе. Использование методов лечения АИТ, которые сами по себе опаснее гипотиреоза (а при условии азместительной терапии он практи чески безопасен), в частности, глюкокортикоидов, плазмафереза, гемосорбции и др., категорически противопоказано. При развитии гипотиреоза проблемы лечения АИТ вообще не существует: пациент будет пожиз ненно получать заместительную терапию L-тирок сином. Но как следует поступать, если функция щитовидной железы при АИТ еще не нарушена? С какой целью следует назначать L-тироксин? Ответ, казалось бы, ясен - для заместительной терапии гипотиреоза, целью которой является возмещение дефицита тиреоидных гормонов в организме, а ос новным контрольным параметром будет стойкое поддержание уровня ТТГ в пределах нормальных значений. Для АИТ в фазе эутиреоза этот вариант терапии не подходит. Рассуждения о том, что у па циента с антителами к щитовидной железе имеет место некий "скрытый гипотиреоз", практически лишены оснований. Гипотиреоз бывает манифест ным (повышен уровень ТТГ, снижен уровень Т4) и субклиническим (повышен уровень ТТГ, уровень Т4 в норме). При нормальном уровне ТТГ первич ный гипотиреоз до такой степени скрыт, что его просто не существует. В зарубежной литературе в последние годы очень активно обсуждается вопрос о том, следует ли проводить заместительную терапию при субкли ническом гипотиреозе. Результаты многочислен ных исследований пока не позволили дать оконча тельный ответ на вопрос, следует ли назначать L-тироксин в том случае, если имеет место только повышение уровня ТТГ при еще нормальной кон центрации Т, в крови. Проблема же назначения "заместительной терапии" при АИТ в случае нор мального уровня ТТГ даже никогда не рассматри валась. Действительно, зачем назначать тироксин извне, когда своего собственного гормона в орга низме достаточно. На фоне обсуждения проблемы "лечить или не лечить субклинчиеский гипотиреоз" несколько странно выглядят предложения прово дить тест с тиролиберином пациентам с нормаль ным уровнем ТТГ и повышенными титрами анти тел к шитовидной железе [15]. Зачем это бессмыс ленное и дорогостоящее исследование? Ведь пока окончательно не ясно даже то, что следует ли на значать тироксин пациентам при уже явном и стойком изолированном повышении уровня ТТГ. Еще одним вопросом, который обсуждается в связи с лечением АИТ, является некий "иммуно супрессивный" эффект L-тироксина. Однако если у пациента имеется эутиреоз, то почему его собст венный тироксин не дает такого же эффекта? Ведь L-тироксин, назначаемый per os, ничем не отлича ется от гормона человека. Высказано предположение о том, что подавле ние уровня ТТГ, которое происходит при назначе нии L-тироксина пациентам с эутиреозом и цир кулирующими антителами, уменьшает презента цию антигенов щитовидной железы и, таким обра зом, замедляет аутоиммунный процесс. В данном случае речь идет о так называемой супрессивной терапии L-тироксином, целью которой является подавление уровня ТТГ. Давайте посмотрим на эту проблему с позиции клинициста. Перед нами па циент с нормальным уровнем ТТГ, т. е. эутирео зом, нормальным объемом щитовидной железы и с повышенными титрами антитиреоидных антител. Мы решили назначить L-тироксин, поставив при этом цель снизить уровень ТТГ. Для того чтобы по давить уровень ТТГ у взрослого человека до ниж- 12 ней границы нормы, ему необходимо назначить около 75 мкг препарата. Прежде всего следует иметь в виду, что подобного рода терапия сопря жена с определенным риском развития медикамен тозного тиреотоксикоза и применяется только по особым показаниям. Назначение L-тироксина при исходно низком уровне ТТГ противоречит постав ленной исходно цели и лишено всякого смысла. Назначение тироксина в дозе 12,5 мкг или 25 мкг не приведет к подавлению секреции ТТГ и имеет лишь символическое значение, не достигая постав ленной исходно цели. Всякое лечение должно иметь смысл, а польза от него существенно превосходить возможный вред (побочные явления). Назначение супрессивной до зы тироксина на протяжении многих лет требует частого определения уровня ТТГ. Минимальная цена 1 исследования уровня ТТГ составляет около 5 долларов США. В год надо делать 3-4 подобных исследования. С какой целью? Чтобы предотвра тить развитие гипотиреоза? А стоимость самого препарата тироксина? А затраты времени врача и лаборанта? Мы даже не упоминаем о возможности крайне негативного действия тиреотоксикоза на сердечную и костную систему больных. Допустим, мы все-таки решили назначить су прессивную дозу L-тироксина (75-100 мкг/сут), и пациент будет годами ее получать, чтобы "предот вратить развитие гипотиреоза". Что же случится, если произойдет "непоправимое", т. е. гипотиреоз все-таки разовьется? Да, собственно, ничего и не случится: пациент продолжит прием L-тироксина, может быть, только в большей дозе. Иными слова ми, если мы осознанно назначаем L-тироксин при АИТ в фазе эутиреоза, мы сразу обрекаем пациента на тот единственный дискомфорт, которым ему грозит явный гипотиреоз, - ежедневный прием ле карственного препарата. При этом заметим, что риск развития гипотиреоза у описанного пациента составляет не более, чем 2% в год, т. е. у него зна чительно больше шансов на то, что этот гипотиреоз никогда не разовьется. АИТ является фактором риска гипотиреоза, а попытка назначения по поводу фактора риска ле чения, аналогичного тому, которое назначается, если событие риска развивается, в клинической медицине проблематично. Например, фактором риска развития инфаркта миокарда является куре ние. Если предположить, что пациент не может бросить курить и фактор риска продолжает воздей ствовать, ни у кого не возникает идеи назначить ему антиангинальную терапию или лечение аспи рином только по той причине, что он курит. Итак, явным показанием к назначению L-ти роксина при АИТ является манифестный гипоти реоз. Несколько менее однозначным показанием является субклинический гипотиреоз. Однако ос вещение этой проблемы не является целью настоя щей статьи. Первый шаг к консенсусу В этом разделе статьи предпринята попытка в сжатой форме сформулировать представления о клиническом значении АИТ. Для того чтобы сти мулировать обсуждение проблемы в широких кру гах эндокринологов, мы рубрифицировали эти по ложения. Надеемся, что обсуждение предложенно го "первого шага к консенсусу" поможет разрабо тать и утвердить на одном из последующих съездов российских эндокринологов практические реко мендации, которые столь необходимы для совре менной отечественной тиреоидологии. /. Диагностика АИТ 1.1. "Большими" диагностическими признака ми, сочетание которых позволяет поставить диаг ноз АИТ, являются первичный гипотиреоз (мани фестный или стойкий субклинический); увеличе ние объема щитовидной железы (более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин); наличие антител к ткани щитовидной железы в диагностически зна чимых титрах и (или) ультразвуковые признаки ау тоиммунной патологии. 1. 2. При отсутствии хотя бы одного из "боль ших" диагностических признаков диагноз АИТ но сит лишь вероятностный характер 1. 3. При выявлении гипотиреоза (субклиническо го или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции щитовидной железы, но практически не отражается на тактике ле чения, которое подразумевает заместительную тера пию препаратами тиреоидных гормонов. 1.4. Пункционная аспирационная биопсия щи товидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана. 1. 5. Исследование динамики уровня циркули рующих антител к пероксидазе тиреоцитов и (или) тиреоглобулину с целью оценки развития и про грессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения. 2. Лечение 2. 1. В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (иммунодепрессан ты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плаз маферез и др.), доказавшие свою эффективность при АИТ. 2. 2. При манифестном гипотиреозе (повыше ние уровня ТТГ и снижение уровня Т4 показана за местительная терапия L-тироксином В средней до зе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы больного. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. 2. 3. При субклиническом гипотиреозе (повы шение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови), рекомендуется следующее: — повторное гормональное исследование через 3-6 мес с целью подтверждения стойкого характе ра изменения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время бе ременности, терапия L-тироксином в полной за местительной дозе назначается немедленно; — заместительная терапия L-тироксином пока зана при стойком субклиническом гипотиреозе (при повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выяв ления уровня ТТГ между 5-10 мЕд/л); у лиц стар ше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых за болеваний заместительная терапия L-тироксином проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих забо леваний на фоне приема препарата; - критерием эффективности заместительной те- рапи при субклиническом гипотиреозе является стой кое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. 2. 4. При выявлении у женщин, планирующих беременность, антител к щитовидной железе и (или) ультразвуковых признаков АИТ, необходимо исследовать функцию щитовидной железы (уро вень ТТГ и свободного Т4 в крови) перед наступле нием зачатия, а также контролировать ее в каждом триместре беременности. 2. 5. Назначение препаратов тироксина при АИТ (наличие диагностического уровня антител к ткани щитовидной железы и (или) ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без наруше ния функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно. 2. 6. Физиологические дозы йода (100- 300 мкг/сут) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательного влия ния на функцию щитовидной железы при уже су ществующем гипотиреозе, вызванном АИТ. 2. 7. При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг в день), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении по требности в тиреоидных гормонах при субклини ческом и манифестном гипотиреозе) и контроли ровать функцию щитовидной железы.

Список литературы

1. Балаболкин М. И. Эндокринология. - М., 1998.

2. Герасимов Г. А., Петунина Н. А. // Пробл. эндокринол. - 1993. - № 3. - С. 52-54.

3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. Краткий справочник, - М., 1998.

4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. - М., 2000.

5. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Л. Йегера: Пер. с нем. - М., 1986. - Т. 1-3.

6. Потемкин В. В. Эндокринология. - М.. 1999.

7. Практика инсулинотерапия / Бергер М., Старостина Е. Г., Йоргене В., Дедов И. И. - Berlin; Heidelberg, 1994.

8. Терапевтический справочник вашингтонского универси тета / Под ред. М. Вуди, А. Уалан: Пер. с англ. - М., 1995.

9. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М., 1998.

10. Arbelle J. Е., Porath А. // Clin. Endocrinol. - 1999. - Vol. 51. - Р. 11-18.

11. Disease of the Thyroid / Ed. L. E. Braverman. - Clifton; New Jersey, 1997.

12. Landenson P. W., Singer P. A., Ain К. B. et al. // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 1573-1575.

13. Leman C., Trock B.. Rimer В. K. et al. // Ann. Intern. Med. - 1991. - Vol. 114, N 8. - P. 657-661,'

14. Newman H. H., Hambil P. S., Long F. et al. // Clin. Endocrinol. - 1987. - Vol. 26. - P. 423-431.

15. Schnitman M. A. // Endocrinol. Jpn. - 2000. - Vol. 47. - Suppl. - P. 91.

16. Vanderpump M. P. J., Tunbridge W. M. G., French J. M. et al. // Clin. Endocrinol. - 1995. - Vol. 43. - P. 55-69.


Об авторах

В. В. Фадеев

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова; Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями


Россия


Г. А. Мельниченко

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова; Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями


Россия


Г. А. Герасимов

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова; Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями


Россия


Для цитирования:


Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(4):7-13. https://doi.org/10.14341/probl20014747-13

For citation:


Fadeev V.V., Melnichenko G.A., Gerasimov G.A. Autoimmune thyroiditis. First step to consensus. Problems of Endocrinology. 2001;47(4):7-13. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl20014747-13

Просмотров: 2650


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)