Перспективы влияния гипотензивной терапии на патогенетические механизмы синдрома инсулинорезистентности

Инсулинорезистентность представляется ведущим патогенетическим механизмом, лежащим в основе комплекса взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также регуляции .АД и функции эндотелия, несущего ответственность за ускоренное развитие атеросклероза и высокую летальность от ИБС у больных сахарным диабетом типа 2 (СД2).

Висцеральное ожирение является одним из ключевых моментов развития синдрома инсулино- резистентности [10]. Избыточное отложение висцеральной жировой ткани сочетается с атерогенным липопротеиновым профилем сыворотки крови.

Выделяют так называемую атерогенную метаболическую триаду у пациентов с абдоминальным ожирением, которая включает в себя гиперинсулинемию, гипо-а-холестеринемию, высокий уровень мелких плотных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Доказано, что совокупность этих нарушений создает более высокую вероятность развития атеросклеротических поражений у больных с инсулинорезистентностью, чем известные традиционные факторы риска [9].

Жировая ткань висцеральной области обладает высокой метаболической активностью, в ней происходят процессы липогенеза и липолиза. Среди гормонов, участвующих в регуляции липолиза жировой ткани, ведущую роль отводят катехоламинам и инсулину.

Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к избыточному поступлению свободных жирных кислот (СЖК) в портальную систему и печень, что затрудняет связывание инсулина гепатоцитами, нарушает метаболический клиренс инсулина и в результате способствует системной гиперинсулинемии. Кроме того, избыточное поступление СЖК активизирует процессы глюконеогенеза, что приводит к увеличению продукции глюкозы печенью. Прямое поступление СЖК и других биологически активных субстанций, выделяющихся из жировой ткани в печень, является одним из патогенетических механизмов инсулиноре- зистентности [13].

СЖК, поступающие в системный кровоток, нарушают функцию инсулиновых рецепторов и усугубляют инсулинорезистентность — так называемый эффект липотоксичности.

Избыточное высвобождение СЖК, являющихся субстратами для синтеза триглицеридов (ТГ), приводит к увеличению продукции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) — основных транспортеров ТГ. В то же время элиминация ЛПОНП и ЛПНП в условиях инсулинорезистент- ности снижена вследствие уменьшения активности липопротеидлипазы и печеночной триглицеридли- пазы. Результатом этого является увеличение продолжительности циркуляции атерогенных липопротеидов. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) снижается, так как для их образования необходимы апопротеины и фосфолипиды, высвобождающиеся из ЛПОНП и ЛПНП в процессе их липолиза.

Ассоциирующиеся с инсулинорезистентностью нарушения обмена и транспорта липидов касаются изменений не только количества липопротеидных частиц, но и их физико-химических свойств, состава и функциональной активности [4]. В условиях инсулинорезистентности происходят изменения в составе ЛПНП, в которых повышается содержание белка и уменьшается количество эфиров холестерина (ХС). В результате формируются более мелкие и плотные ЛПНП, характеризующиеся высокой степенью атерогенности.

Хроническая гипергликемия также вносит вклад в формирование качественных изменений липопротеидов, способствующих повышению их атерогенности. Гликозилирование ЛПНП ведет к нарушению их взаимодействия с апоВ, Е-рецепто- рами клетки, замедлению катаболизма и как следствие к развитию гиперлипопротеидемии и гиперхолестеринемии [14]. Гликозилирование же ЛПВП ведет к ускорению их катаболизма и как следствие к развитию гипо-а-липопротеидемии [14]. Кроме того, конечные продукты гликозилирования являются самостоятельными атерогенными факторами, поскольку способствуют повышению проницаемости эндотелия, усилению адгезии клеток крови, активации хемотаксиса моноцитов/макрофагов в артериальную стенку, пролиферации гладкомышечных клеток. Таким образом, гликозилированные липопротеиды следует рассматривать как атерогенную модификацию [5].

Артериальная гипертензия (АГ) является частым спутником комплекса метаболических нарушений, рассматриваемых в рамках синдрома инсулинорезистентности. Ее возникновение связывают с ростом активности центральных ядер симпатической нервной системы под воздействием гиперинсулинемии, компенсаторно возникающей на фоне снижения чувствительности тканей к инсулину. Симпатическая стимуляция сердца (увеличение сердечного выброса), сосудов (вазоконстрикция) и почек (повышение реабсорбции натрия) приводит к появлению АГ.

Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что АГ может вносить вклад в развитие и поддержание инсулинорези- стентности. Длительное повышение симпатической активности в скелетной мускулатуре вызывает разреженность плотности артериол и капиллярной сети мышц. Ухудшение кровотока в скелетных мышцах, являющихся главным потребителем глюкозы, приводит к снижению транспорта глюкозы в мышцах и дальнейшему нарастанию инсулиноре- зистентности и компенсаторной гиперинсулине- мии.

В выборе антигипертензивных препаратов для лечения метаболического синдрома следует учитывать влияние на обмен веществ. Предпочтение следует отдавать метаболически нейтральным препаратам, улучшающим метаболические показатели, а в идеале влияющим на механизмы развития метаболического синдрома.

Патогенетически обоснованным представляется применение в качестве антигипертензивных препаратов центрального действия, блокирующих центральные механизмы активации симпатической нервной системы. Эти препараты, снижая центральную гиперсимпатикотонию, способны уменьшить активность ренин-ангиотензиновой системы и снизить инсулинорезистентность. Широкий спектр побочных эффектов ограничивал применение центральных препаратов "старой" генерации (метилдопа, клонидин). Препараты "новой" генерации обладают хорошей переносимостью, выраженной гипотензивной эффективностью и способностью воздействовать на ключевые механизмы возникновения и поддержания АГ, индуцированной гиперсимпатикотонией.

Агонисты Ij-имидазолиновых рецепторов оказывают высокоизбирательное центральное симпа- толитическое действие. Механизм антигипертензивного действия агонистов I]-имидазолиновых рецепторов связан со снижением миокардиальных и почечных симпатических барорефлекторных реакций, а также с повышением парасимпатической барорефлекторной чувствительности миокарда.

Представляем собственные результаты применения селективного агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина у больных мягкой и умеренной АГ, ассоциированной с СД2.

Целью настоящего исследования являлась оценка гипотензивной эффективности и метаболической нейтральности селективного агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина (физиотенз, "Solvay Pharma", Германия) у пациентов с мягкой и умеренной АГ, ассоциированной с СД2, в течение 16 нед активного лечения.

Материалы и методы

Проведено динамическое наблюдение и лечение 30 больных АГ, характеризующихся стойким повышением АД, требующим постоянной гипотензивной терапии и ассоциированным с СД2. Среди больных было 5 мужчин и 25 женщин в возрасте от 43 до 62 лет (средний возраст 52,43 ± 4,65 года) с длительностью СД2 от 2 до 13 лет (в среднем 4,77 ± 2,69 года) и АГ от 2 до 13 лет (в среднем 6,93 ± 2,98 года). Пациенты принимали пероральные сахароснижающие препараты из группы сульфаниламидов или комбинации сульфаниламидов и бигуанидов. Средний уровень гликозилированного гемоглобина (НЬ А_1с) составил 7,41 ± 1,25%.

Исходное среднее по группе систолическое АД клиническое (САД_Ю|) составило 159,8 ± 6,2 мм рт. ст., диастолическое АД клиническое (ДАД^) — 93,4 ± 5,47 мм рт. ст.

Критериями исключения из исследования являлись симптоматическая гипертензия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, перенесенные в течение последних 6 мес, стенокардия напряжения III—IV функционального класса, почечная и печеночная недостаточность.

Ожирение диагностировали с использованием индекса массы тела (ИМТ), определяемого как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. ИМТ 25—29,9 кг/м² соответствует ожирению I степени, 30—40 кг/м² — ожирению II степени, более 40 кг/м² — III степени. Для оценки типа распределения подкожного жирового слоя использовали отношение окружности талии (ОТ), измеренной на уровне пупка, к окружности бедер (ОБ), измеренной на уровне подвздошного гребня. Критериями висцерального ожирения считали ОТ > 92 см, ОТ/ОБ >1,0 для мужчин и ОТ > 88 см, ОТ/ОБ > 0,85 для женщин.

Все пациенты имели ИМТ, превышающий нормальные значения. Средний показатель ИМТ составил 32,27 ± 4,40 кг/м². Ожирение I степени было у 33,33%, II — у 60%, III — у 6,66% больных. Висцеральное ожирение диагностировано у 86,66%. Средний показатель ОТ у женщин составил 100,97 ± 7,82 см, у мужчин — 110,6 ± 9,41 см, отношение ОТ/ОБ у женщин — 0,91 ± 0,06 см, у мужчин — 0,97 ± 0,04 см.

Содержание глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом натощак и через 2 ч после стандартной углеводной нагрузки 3 хлебными единицами (эквивалентны 45 г углеводов и 9 г белка).

Уровень НЬ А_]с определяли методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе "Diastat" фирмы "Bio-Rad" (США).

Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) определяли натощак и постпрандиально в сыворотке венозной крови радиоиммунологическим методом с набором реактивов "Рио-ИНС-ПГ-¹²Т" (Республика Беларусь). Согласно "нормативам" использованной в работе методики, концентрацию ИРИ натощак считали нормальной, если она не превышала 25,0 мкед/мл. Предельные "нормативные" величины для постпрандиального уровня инсулина соответствовали 28,15 мкед/мл (данные предложены Ю. В. Зиминым [1]).

Для оценки степени резистентности к инсулину использовали малую модель гомеостаза (Homeostasis Model Assessment — НОМА) с определением показателя НОМА-R, разработанную D. Matthews [11].

36

Содержание общего ХС (ОХС), ТГ, а-ХС определяли в сыворотке крови, взятой после 12-часово- го голодания, на анализаторе Metrolab 2300 (Франция), ЛПОНП и ЛПНП — расчетным методом по W. Friedwald и соавт. [6].

Клиническое АД определяли как среднее 3 измерений АД ртутным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха через 24—26 ч после приема препарата [12]. Суточное мониторирование АД (СМАД) выполняли исходно и через 16 нед терапии с помощью системы суточного мониторирования ДОН МД-01 (ЗАО "Медиком", Мо- .-.за). Установку монитора осуществляли между 9 и 10 ч. регистрацию АД производили с интервалом 15 мин днем и 30 мин во время сна. Периоды бодрствования и сна устанавливали индивидуально. Длительность мониторирования составляла 24—26 ч. Оценивали следующие показатели: усредненные .начения САД и ДАД за 3 временных периода: 24 ч САД₂₄, ДАД₂₄), день (САД_д, ДАД_д) и ночь (САД_Н, ДАД_Н); "нагрузку давлением" по индексу времени ИВ) как процент величин АД выше пороговых значений: 140/90 мм рт. ст. для дня и 120/80 мм рт. .г для ночи; вариабельность АД (ВАР) как стандартное отклонение от средней величины (день, ночь); о выраженности суточного ритма (СР) АД судили по степени ночного снижения (СНС) САД, несчитанной по разнице между средними величиями САД за день и ночь, отнесенной к средним . зевным величинам САД (в %). На нормальный СР указывали значения СНС САД, равные 10— 20%. При СНС САД < 10% пациенты классифицировались как "non-dippers" (имеющие недостаточное снижение ночного САД_Н), при СНС САД < 0% — как "night-peakers" (устойчивое повышение АД в точные часы) [2, 7].

Критерием эффективности антигипертензивной терапии по клиническому АД считали снижение ДАД на 10 мм рт. ст. от исходного, а целевым уровнем — ДАД < 85 мм рт. ст. [3]; по данным 2МАД — снижение среднесуточного ДАД на 5 мм рт. ст. и более от исходного, а в качестве целевого принимали уровень 140/90 мм рт. ст. для дневных и 125/75 мм рт. ст. для ночных часов [2].

Исследование являлось открытым, последовательным с титрованием дозы. До включения в исследование все пациенты прошли курс обучения в школе для больных СД, в ходе которого получили необходимые знания по режиму питания и физических нагрузок, навыки по самоконтролю глюкозы крови и АД, сведения о возможных острых и отдаленных осложнениях диабета. Терапия СД оставалась неизменной в течение всего периода наблюдения.

За 14 дней до включения в исследование на добровольной основе пациенты не принимали гипотензивные препараты. После выполнения предусмотренных протоколом исследований все больные получали селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз, "Solvay Pharma", Германия) в стартовой дозе 0,2 мг однократно в сутки, после завтрака. При недостаточном гипотензивном эффекте через 2 нед дозу препарата увеличивали до 0,4 мг/сут с прежней кратностью приема. При необходимости использования более 0,4 мг препарата его давали в 2 приема. Максимальная использованная доза 0,6 мг/сут.

Статистическую обработку полученных в ходе исследования результатов осуществляли с помощью программы Microsoft Excel 7.0 с использованием вложенного пакета статистической обработки данных; результаты представлены в виде М ± STD, где М — выборочное среднее, STD — выборочное стандартное отклонение. Достоверность различий определяли с помощью /-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значениях р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Исследование завершили 28 пациентов. Отмечено 2 случая возникновения побочных эффектов, что потребовало отмены препарата.

У большинства (71,45%) пациентов хороший гипотензивный эффект был достигнут при приеме 0,4 мг моксонидина 1 раз в сутки, 14,38% пациентов получали моксонидин в суточной дозе 0,2 мг, у 14,38% больных в связи с недостаточным гипотензивным эффектом потребовалось увеличение дозы до 0,6 мг моксонидина в сутки.

На фоне терапии наблюдали достоверное снижение клинического АД: САД_кд 137,8 ± 2,7 мм рт. ст. (АСАД^ = -22 мм рт. ст.; число степеней свободы df = 27; р < 0,01), ДАД_кд 84,7 ± 1,5 мм рт. ст. (ДДАД_ЮП = -8,7 мм рт. ст.; число степеней свободы df = 27; р < 0,01) (рис. 1). На основании исследования динамики показателей суточного профиля АД при мониторировании установлено стабильное, равномерное снижение АД в течение суток на фоне терапии препаратом. Через 16 нед терапии достигнуто достоверное снижение значения САД и ДАД в дневные и ночные часы, а также в целом за сутки. Снижение ДСАД₂₄ составило -10,70 мм рт. ст. (число степеней свободы df = 27; р< 0,001), ДДАД₂₄ = -5,03 мм рт. ст. (число степеней свободы df — 27; р < 0,02). Отмечалось достоверное снижение САД_д (ДСАД_д = -9,48 мм рт. ст., число степеней свободы df = 27; р < 0,02) и САД_Н (ДСАД_Н = - 10,39 мм рт. ст., число степеней свободы df = 27; р < 0,02), а также ДАД_д (ДДАД_д = -4,94 мм рт. ст., число степеней свободы df = 27; р < 0,02) и ДАД_Н (ДДАД_Н = -5,50 мм рт. ст., число степеней свободы df = 27; р < 0,05) (см. таблицу).

Через 8 нед терапии физиотензом в половине случаев достигнуто целевое АД (50%), хороший гипотензивный ответ (снижение ДАД на 5 мм и/или САД на 10 мм рт. ст.) отмечен в 64,8% случаев. К концу исследования частота достижения целевого АД составила 64,28%, а хорошего гипотензивного ответа — 96,42% (рис. 2).

Рис. 1. Динамика клинического АД (в мм рт. ст.) при приеме физиотенза.

а — САД; б — ДАД. Здесь и на рис. 2 по осям абсцисс — недели лечения.

Динамика показателей суточного профиля АД на фоне терапии физиотензом

Примечание. Звездочки — достоверность различий с исходными данными: * — р < 0,05; ** — р < 0,02; *** — р < 0,01; ⁴* - р < 0,001.

Произошло статистически значимое снижение ЧСС с 86,20 ± 10,76 до 81,29 ± 6,70 в минуту (число степеней свободы df = 27; р < 0,05).

На фоне терапии физиотензом произошла достоверная нормализация ИВ САД и ДАД в дневные и ночные часы. В частности, ИВ САД и ДАД за сутки к концу терапии уменьшился на 50,3% (/? < 0,001) и 43% (р < 0,02) соответственно.

О выраженности антигипертензивного эффекта препарата свидетельствует факт нормализации ВАР САД и ДАД. Исходно нарушенная ВАР САД и ДАД за сутки выявлена у 50 и 40% пациентов соответственно. В ходе наблюдения в среднем по группе отмечено достоверное уменьшение ВАР САД и ДАД за сутки с их нормализацией у 73,3% (ф < 0,02) и 91,6% (р < 0,05) пациентов соответственно, имевших исходно повышенную ВАР. У больных с исходно нормальным значением ВАР она существенно не изменилась.

Недостаточная СНС АД и ночная гипертония у больных АГ являются неблагоприятными прогностическими факторами независимо от уровня АД в ночные часы и ассоциируются с увеличением индекса массы левого желудочка, ранним поражением экстракраниальной части сонных артерий по сравнению с пациентами с устойчивым СР или нормальным снижением АД ночью [8]. Средняя по группе СНС САД составила 7,61 ± 5,21 мм рт. ст. На фоне 16-недельной терапии отмечено увеличение СНС САД с 8,20 ± 6,83 до 10,47 ± 3,89 мм рт. ст. (число степеней свободы df = 27; р< 0,03) и СНС ДАД с 10,78 ± 8,55 до 12,94 ± 4,27 мм рт. ст.

38

(число степеней свободы df = 27; д < 0,06). Индивидуальный анализ СР АД показал, что у большинства пациентов (66,6%) исходно определялся нарушенный СР АД, так, 75% классифицировались как "non-dippers", 20% — как "night-peakers", 5% — как "over-dippers". На фоне терапии в группе больных с исходно нормальным СР отмечено сохранение достаточного уровня АД в ночное время, у пациентов с исходно низким суточным индексом ("non-dip- pers") снижение АД в ночные часы стало более выраженным — число "dippers" увеличилось с 33,3 до 64,2%. Снижение АД, сочетающееся с нормализацией СР АД, обеспечивает больным АГ дополнительную органопротекцию.

На фоне приема физиотенза в течение всего времени исследования пациенты сохраняли стабильный контроль гликемии. Случаев гипогликемии не зафиксировано. ИМТ, ОТ и отношение ОТ/ ОБ на фоне терапии достоверно не изменились: с 32,27 ±4,40 до 31,13 ± 57 (АИМТ = -0,70; р > 0,05), со 100,97 ± 7,82 до 98,39 ± 8,44 (ДОТ = - 2,57; р > 0,05) и с 0,91 ± 0,06 до 0,88 ± 0,16 (ДОТ/ ОБ = -0,04; р > 0,05) соответственно.

Через 16 нед терапии моксонидином достоверно уменьшился уровень гликемии натощак с 7,51 ± 1,52 до 6,82 ± 0,69 ммоль/л (число степеней свободы df = 27; р < 0,05), а также постпрандиаль- ный уровень гликемии с 9,6 ± 1,68 до 9,2 ± 1,38 ммоль/л (число степеней свободы df=27; р > 0,05). Уровень НЬ А_)с достоверно уменьшился на 9,8% — с 7,41 ± 1,25% исходно до 6,68 ± 0,77% к концу терапии (ДНЬ А_1с = -0,73, число степеней свободы df = 27; р < 0,02).

Базальная гиперинсулинемия исходно диагностирована у 40% больных, на фоне 16-недельной терапии моксонидином нормализация уровня ИРИ натощак отмечена у 66,6%. Снижение уровня ИРИ натощак составило 29,4% — с 22,39 ± 9,69 до 15,81 ± 7,42 мкед/мл (число степеней свободы df =27; р < 0,01). Постпрандиальную гиперинсу- линемию исходно имели 93,3% пациентов. К концу терапии уровень ИРИ через 2 ч после завтрака нормализовался у 39,3% пациентов. Снижение пост- прандиальной инсулинемии в ходе терапии составило 24,8% — с 47,67 ± 16,76 до 35,82 ± 18,30 мкед/мл к концу терапии (число степеней свободы df = 27; р < 0,01).

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что инсулин оказывает прямое атерогенное действие на стенки сосудов, вызывая пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, синтез липидов в гладкомышечных клетках, пролиферацию фибробластов, активацию свертывающей системы крови, снижение активности фибринолиза. Снижение выраженности гиперинсулинемии способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

С целью оценки степени резистентности к инсулину изучали показатель НОМА-R. Отмечено достоверное снижение показателя НОМА-R на 39,4% — с 7,36 ± 2,90 до 4,46 ± 2,44 (число степеней свободы df = 27; р < 0,001). Эти данные свидетельствуют о снижении инсулинорезистентности на уровне периферических тканей и печени на фоне 16-недельной терапии моксонидином.

Результатом сочетанного положительного влия- ния препарата является увеличение числа пациентов, соответствующих критериям компенсации углеводного обмена, с 26,66 до 35,71%, субкомпенса- лии — с 20 до 32,14%, сокращение количества декомпенсированных пациентов с 53,33 до 32,14%.

Исходно нарушения липидного обмена имели •6.66% включенных в исследование пациентов. Преобладали смешанные типы дислипидемии. Так, увеличение уровня ЛПНП и ОХС (дислипидемия типа Па по Фридрексону) отмечено у 40% больных, сочетанное увеличение уровня ЛПНП, ЛПОНП, ОХС, ТГ (дислипидемия типа Пб) — у 26.66%, специфический вариант атерогенной диабетической дислипидемии (гипертриглицеридемия, увеличение уровня ЛПНП, снижение содержания ЛПВП) — у 16,66%.

На фоне 16-недельной гипотензивной терапии моксонидином отмечено значимое улучшение липидного обмена. Уменьшилось содержание ТГ с 2.09 ± 0,87 до 1,49 ± 0,93 ммоль/л (А = -0,59, число степеней свободы df = 27; р < 0,05) и ЛПОНП с

• ± 0,39 до 0,66 ± 0,46 (А = -0,29; число степеней свободы df — 27; р < 0,05), что может быть связано с увеличением чувствительности тканей к инсулину и со снижением гиперинсулинемии, которые в значительной степени определяют метаболизм этих липидов в организме (рис. 3).

Мы наблюдали достоверное снижение уровня ОХС с 5,91 ± 1,12 до 4,28 ± 1,89 ммоль/л (А = - 1,63, число степеней свободы df = 27; р < 0,01) и его основной транспортной единицы — ЛПНП с

• ± 1,06 до 2,06 ± 1,77 ммоль/л (А = -1,89, число степеней свободы df = 27; р < 0,01). Вероятно, это связано с улучшением катаболизма ЛПНП за счет повышения их комплементарности с апоВ, Е- рецепторами клетки, ожидаемого при уменьшении гликозилирования [14].

Достоверно увеличился уровень ЛПВП с 1,01 ± 0,28 до 1,47 ± 0,43 ммоль/л (А = 0,46, число степеней свободы df = 27; р < 0,001). Это явилось следствием, во-первых, увеличения количества необходимых для синтеза ЛПВП субстратов (апопротеинов и фосфолипидов), высвободившихся из ЛПОНП и ЛПНП в процессе их липолиза, во-вторых, снижения катаболизма ЛПВП, что ожидаемо при улучшении углеводного обмена за счет снижения уровня гликозилирования [5].

Снижение уровней ОХС, ЛПНП, а также повышение содержания ЛПВП нашло отражение в уменьшении отношений, используемых для оценки риска атерогенности. Так, риск атерогенности по Климову уменьшился на 33,2%, риск ИБС ОХС/ЛПВП - на 50,8%, риск ИБС ЛПНП/ЛПВП — на 62,9%.

Достоверно уменьшился уровень апоВ-белка, являющегося компонентом всех классов атерогенных липопротеидов; его средний уровень через 16 нед терапии составил 1,01 ± 0,21 г/л (А = -0,28, число степеней свободы df = 27; р < 0,001). Кроме того, увеличилось содержание апоА-белка с 1,54 ± 0,28 до 1,78 ± 0,40 г/л (А = 0,24, число степеней свободы df = 27; р < 0,05) — основного белкового компонента ЛПВП.

Известно, что существует взаимосвязь между уровнем аполипопротеидов и риском коронарного атеросклероза: обратная для апоА и прямая для апоВ. Отношение апоА1/апоВ считается наиболее чувствительным показателем атерогенности липопротеидов. На фоне терапии мы наблюдали увеличение отношения апоА1/апоВ с 1,27 ± 0,46 до 1,84 ±0,67 (А = 0,56, число степеней свободы df = 27; р < 0,01), что следует интерпретировать как снижение коронарного риска.

В целом отмечена хорошая переносимость препарата. Наблюдали 1 случай аллергической реакции в виде гиперемии кожи лица и шеи, сопровождавшейся зудом, что потребовало отмены препарата. Одна пациентка отказалась от участия в исследовании в связи с возникновением сильных головных болей на фоне приема препарата.

Данные исследования свидетельствуют о том, что терапия моксонидином способна существенно улучшить метаболические показатели. При сочетании АГ с метаболическими нарушениями антигипертензивный эффект моксонидина подкрепляется повышением чувствительности периферических тканей и печени к действию инсулина, что находит отражение в улучшении углеводного и липидного обмена и как следствие в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Все это делает агонисты Ij-имидазолиновых рецепторов препаратом выбора при лечении мягкой и умеренной АГ, ассоциированной с метаболическими нарушениями.

Выводы

1. Терапия физиотензом в течение 16 нед оказывает многоплановое корригирующее влияние на показатели суточного профиля АД: обеспечивает оптимальное снижение АД в течение суток на долгосрочной основе; нормализует индекс нагрузки давлением в дневное и ночное время; снижает исходно повышенную ВАР САД и ДАД в течение суток; нормализует нарушенный двухфазный профиль АД.
2. Эффективность антигипертензивного лечения физиотензом по клиническим показателям АД и данным суточного профиля АД составляет 96,4%, достижение целевого АД к концу терапии — 64,2%.
3. На фоне терапии препаратом сохранялся стабильный контроль гликемии, отмечено положительное влияние препарата на показатели, характеризующие углеводный обмен (снижение уровня гликемии натощак и постпрандиально, снижение уровня НЬ А_1с).
4. На фоне терапии отмечено снижение выраженности гиперинсулинемии натощак и постпрандиально с нормализацией этих показателей у 66,6 и 39,3% соответственно.
5. Физиотенз способствует уменьшению инсу- линорезистентности на уровне периферических тканей и печени (снижение показателя HOMA-R составило 39,4%).
6. На фоне терапии препаратом отмечено положительное влияние на липидный спектр крови, что способствует снижению атерогенного потенциала.