Клинико-генетические аспекты диагностики и лечения наследственных форм медуллярного рака щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) — достаточно редкое заболевание, составляет 5—7% от всех случаев рака щитовидной железы (ЩЖ) [1]. Спорадическая форма МРЩЖ наблюдается в 70—80% случаев, семейная (наследственная — аутосомно-доминантный тип наследования) — в 20—30% [72]. Клиническая картина наследственной формы МРЩЖ в отличие от спорадической характеризуется более ранней манифестацией заболевания, мультицентричностью опухолевого роста и поражением обеих долей ЩЖ (табл. 1) [2, 47]. Наследственный МРЩЖ представлен тремя клиническими вариантами: семейным МРЩЖ (СМРЩЖ), а также МРЩЖ в составе синдромов множественных эндокринных неоплазий (МЭН) типов 2А и 2Б (см. табл. 1) [72, 79, 84]. Медуллярная карцинома наиболее благоприятно протекает при СМРЩЖ: заболевание манифестирует позднее, чем у больных с МЭН 2А и 2Б и в большинстве случаев протекает менее агрессивно. В настоящее время СМРЩЖ чаще рассматривают как возможный синдром МЭН 2А, так как наличие на момент постановки диагноза только медуллярной карциномы не исключает развития феохромоцитомы и гиперпаратиреоза в дальнейшем [10]. Наиболее агрессивным течением отличается МРЩЖ при синдроме МЭН 2Б: это проявляется возникновением заболевания в молодом, обычно до 10 лет, возрасте и ранними регионарными и отдаленными метастазами, которые на момент постановки диагноза выявляются в 80 и 20% случаев соответственно.

Герминальные мутации при наследственном МРЩЖ

Семейные формы МРЩЖ вызваны точковыми мутациями в RET-протоонкогене (от англ. Rearranged during Transfection). Этот ген, располагающийся в центромерном участке хромосомы 10 (10qll.2), впервые был клонирован и подробно изучен в 1985 г. [75, 81]. Наличие в нем мутаций при МРЩЖ впервые было описано в 1987 г. С. Mathew и соавт. [53], а в 1993 г. у членов семьи с МЭН 2А были выявлены однотипные мутации [17, 32, 55, 56]. RET-протоонкоген кодирует тиро- зинкиназу рецептора, последняя отвечает за пролиферацию клеток — производных нервного гребня (С-клеток ЩЖ, клеток паращитовидных желез, хромаффинных клеток надпочечников и кишечных ганглиев). Ген состоит из 21 экзона, 10 из них кодируют экстрацеллюлярный лигандсвязываю- щий домен RET-рецептора, который имеет кадери- ноподобный и цистеин-богатый регионы, 1 экзон кодирует трансмембранный домен, а остальные экзоны — цитоплазматический (интрацеллюлярный) тирозинкиназный домен, который находится на С- терминальном участке молекулы [39]. Мутации в RET-протоонкогене повышают активность тиро- зинкиназы [71], вызывая развитие С-клеточной гиперплазии (СКГ) и МРЩЖ (СМРЩЖ и МЭН 2А) [81], феохромоцитомы [37, 70] и гиперплазии или аденом паращитовидных желез.

К настоящему времени в мировой литературе описано около 25 герминальных (наследуемых) мутаций в 19 кодонах гена RET, которые находят у 97% пациентов с МЭН 2А, у 95% с МЭН 2Б и у 86% больных СМРЩЖ [3, 5, 14, 15, 22, 27, 33, 64, 65, 82]. Перечень мутаций приведен в табл. 2. При сопоставлении варианта клинического течения с локализацией RET-мутации при семейных формах МРЩЖ обнаружена зависимость клинического варианта заболевания (фенотипа) от вида и локализации мутации (генотипа) [22, 57, 60].

Таблица 1

Клинические варианты наследственного МРЩЖ

Примерно 90% всех мутаций при СМРЩЖ расположены в 618, 620 и 634-м кодонах, причем во всех случаях речь идет о замене цистеина (TGC) на серин (ТСС) [47, 58]. У 60% пациентов мутации локализуются в 618-м и 620-м кодонах экзона 10 и у 30% - в 634 -м кодоне экзона 11, остальные (до 10%) расположены в экзонах 13 (768, 790, 791-й кодоны), 14 (кодоны 804, 844). и 15 (кодон 891), кодирующих структуру внутриклеточного домена рецептора [5, 7—9, 33]. Кроме того, недавно появились сообщения о редких мутациях, таких как дупликация 9 пар оснований в экзоне 8 и замена глицина на цистеин в цистеин-богатом домене (533-й кодон, экзон 8) при СМРЩЖ [15, 64] (см. табл. 2). Следует обратить внимание на то, что в настоящий момент диагноз СМРЩЖ ставят только в случае, если в семье имеется более 10 носителей RET-мутации (больных и клинически здоровых), причем несколько носителей старше 50 лет и ни у кого из них нет, помимо МРЩЖ, иных компонентов синдрома МЭН [10].

Большинство мутаций, обусловливающих развитие МЭН 2А, локализуются в 634-м кодоне экзона 11 — 70—87% всех наблюдений [22, 47, 72]. В этих случаях имеет место замена в цистеин-богатом домене цистеина (TGC) на аргинин (CGC) или тирозин (TAG). Помимо этого, при МЭН 2А мутации могут наблюдаться в 609, 611, 618 и 620-м кодонах экзона 10. В единичных случаях при данном синдроме описаны мутации в 768, 790 и 791-м кодонах экзона 13 [5, 22, 33, 72], в 624-м кодоне экзона 10 [3], а также мутации одновременно в 2 кодонах — 634-м и 640-м [82] (см. табл. 2).

У 95% пациентов с МЭН 2Б идентифицированы мутации с заменой метионина (ATG) на треонин (ACG) в 918-м кодоне экзона 16 [22]. Более редкие мутации при синдроме МЭН 2Б, приводящие к из менению структуры внутриклеточного домена, локализованы в 883-м кодоне экзона 15 [27, 77], 912, 918 и 922-м кодонах экзона 16 [14], в 768-м кодоне экзона 13 и в 804 и 806-м кодонах экзона 14 [22, 54] (см. табл. 2).

Таблица 2

Герминальные мутации RET-протоонкогена

Примечание. Жирным шрифтом выделены наиболее часто выявляемые мутации.

Феохромоцитома (феохромобластома) при МЭН 2А встречается в 50—60% случаев при мутации в 634-м кодоне экзона 11 и лишь у 10% больных с мутацией в экзоне 10, а мутация в экзонах 13 и 14 очень редко приводит к развитию изменений в надпочечниках [22, 52, 57], хотя имеется одно сообщение о семье с феохромоцитомами, в которой мутация локализуется в экзоне 14 (804-й кодон) [62] (см. табл. 2). У лиц с мутацией в 918-м кодоне экзона 16 при МЭН 2Б патология надпочечников встречается примерно в 50% случаев.

Гиперпаратиреоз, обусловленный гиперплазией или опухолевой трансформацией паращитовидных желез (множественные аденомы), характерен только для синдрома МЭН 2А, поскольку в большинстве случаев обусловлен мутациями в 634-м кодоне гена RET [30, 74]. Реже данная патология встречается у лиц с мутацией в экзоне 10 (609, 611, 618, 620-й кодоны) и экзоне 13 (790-й и 791-й кодоны), а при мутациях в 768, vall804met и 891-м кодонах почти не встречается (см. табл. 2).

Кожный лихеноидный амилоидоз (зудящие, пигментированные и болезненные папулезные элементы на коже верхней части спины) встречается только у пациентов с мутацией в 634-м кодоне [30, 74] и диагностируется в 5% случаев (см. табл. 2). Однако U. Verga и соавт. [85] обнаружили амилоидоз у 36% больных — носителей этой мутации. Этот факт позволяет предположить, что патология в большинстве случаев не диагностируется.

Перестройки в 609, 618 или 620-м кодонах встречаются при сочетании синдрома МЭН 2А и СМРЩЖ с болезнью Гиршпрунга (аганглионар- ный мегаколон) [11, 13, 20, 22, 38, 68] (см. табл. 2).

Диагностика

В настоящее время в зарубежных клиниках для диагностики наследственных форм МРЩЖ обязательным является исследование на наличие герминальных мутаций RET-протоонкогена. Этому обследованию подлежат все больные МРЩЖ, так как у 4—10% пациентов, даже несмотря на отрицательный семейный анамнез, можно обнаружить RET- мутацию, и этот случай может оказаться первым заболеванием в семье [21, 89]. Скрининговое обследование предусматривает следующие этапы: сбор семейного анамнеза и генетический анализ RET-протоонкогена с помощью полимеразной цепной реакции или прямого секвенирования ДНК лимфоцитов крови у всех больных МРЩЖ. Если RET-мутация не выявлена, семейный анамнез отрицательный и отсутствуют фенотипические признаки, характерные для МЭН 2Б, обследование родственников пациента не проводится. Однако приблизительно в 3% случаев наследственного МРЩЖ при генетическом исследовании не удается обнаружить мутацию в гене RET [65]. В связи с этим в тех редких случаях, когда у больного не выявлено RET-мутаций, а в семье имеются 2 случая МРЩЖ и более, прямые родственники подлежат тщательному клиническому обследованию с обязательным определением уровня кальцитонина (базального и стимулированного) в сыворотке крови в динамике [19, 72]. В случае обнаружения у больного мутации протоонкогена RET проводится поиск других составляющих синдромов МЭН 2А и 2Б и целенаправленное обследование родственников I степени родства для выявления носителей патологического гена. Проводить данное исследование рекомендуется как можно раньше, так как клиническое течение наследственных форм МРЩЖ в большинстве случаев характеризуется высокой степенью агрессивности с ранним развитием регионарных и отдаленных метастазов [31].

Лечение

К лечению носителей патологического гена существует два тактических подхода. Первый подход — выжидательный, подразумевает ежегодное определение стимулированного кальцитонина в сыворотке крови, хирургическое лечение проводят при появлении повышенных его значений. Однако следует учесть, что уже у 50% пациентов на момент первого обнаружения повышенного уровня кальцитонина имеются микро- или макроскопические очаги МРЩЖ [72]. Применение этой тактики обеспечивает излечение примерно у 90% больных, но ее существенным недостатком является вероятность опухолевого поражения ЩЖ к моменту операции, а следовательно, высокий риск развития регионарных метастазов, что увеличивает вероятность рецидива заболевания [72]. Другой, так называемый превентивный, подход к лечению пациентов с наследственным МРЩЖ заключается в выполнении тиреоидэктомии на основании положительного результата генетического анализа. Основным преимуществом превентивной тактики является наименьшая вероятность опухолевой трансформации С-клеток и развития метастазов до операции [45, 48, 76]. Сроки профилактического хирургического лечения до последнего времени определялись в зависимости от клинической формы заболевания. Так, у пациентов с МЭН 2Б рекомендуемый возраст для проведения превентивной тиреоидэктомии (ПТЭ) — первый год жизни ребенка [63] (желательно до 6 мес, а по данным М. Brandi и соавт. — в течение первого месяца жизни) или сразу же после установления диагноза [19, 84], что объясняется ранней манифестацией заболевания у большинства больных с данной формой патологии. У носителей мутации RET-протоонкогена из семьи с МЭН 2А ПТЭ выполняется до 5—6-летнего возраста, а при СМРЩЖ — до 10-летнего возраста [10, 16, 36, 63].

Анализ доступной литературы (табл. 3) выявил следующие тенденции: чем в более старшем возрасте произведена ПТЭ, тем чаще при гистологическом исследовании ткани ЩЖ обнаруживались очаги МРЩЖ или ССН и тем ниже была эффективность лечения [12, 49, 87]; при ПТЭ на фоне повышенного содержания кальцитонина выявляется большее число СКГ и МРЩЖ при гистологическом исследовании, агрессивность течения заболе вания связана не только с формой заболевания, но прежде всего — с локализацией и характером мутации в гене RET [13, 49]. Так, Р. Niccoli-Sire и соавт. [61] проанализировали 76 случаев ПТЭ: только у 4% больных обнаружена нормальная ткань ЩЖ, у 29% - СКГ и у 67% - МРЩЖ (из них у 19,6% пациентов уже имелись регионарные метастазы), что может объясняться проведением лечения в достаточно поздние сроки (средний возраст на момент операции составил 35,2 года). Следует отметить, что у большинства пациентов (88%) значения кальцитонина (базального и стимулированного) были повышены. В пользу ранних тиреоидэктомий говорят и данные G. Szinnai и соавт. [80], которые проанализировали 260 случаев ПТЭ у больных с синдромом МЭН 2А, из них доля ранних ПТЭ составила 16%. Оказалось, что в группе ранних ПТЭ (до 5-летнего возраста) меньше случаев медуллярного рака, регионарного метастазирования и отсутствуют рецидивы заболевания. Кроме того, выявлено, что клиническое течение медуллярной карциномы внутри каждой формы (МЭН 2А, СМРЩЖ) может быть разным в зависимости от локализации мутации [80]. Следует отметить, что МРЩЖ у лиц с мутациями в цистеиновых экзонах 10 или 11 манифестирует в более раннем возрасте и имеет более агрессивное течение по сравнению с МРЩЖ у больных, имеющих мутации в нецистеиновых экзонах 13 или 14 [8]. В то же время генетические мутации в цистеин-богатом домене экзона 11 (634-й кодон), чаще встречающиеся при синдроме МЭН 2А, провоцируют чрезвычайно сильную активацию RET- протоонкогена что приводит к ранней манифестации МРЩЖ. Перестройки в цистеиновых доменах экзона 10 (609, 611, 618, 620-й кодоны), имеющие место как при МЭН 2А, так и при СМРЩЖ, вызывают менее выраженную его активацию, и поэтому заболевание развивается немного позже. При мутациях в нецистеиновых доменах экзонов 13 и 14 (768, 790, 804-й кодоны) происходит наиболее слабая онкогенная активация, а также наблюдаются слабая активность опухолевого роста и позднее проявление МРЩЖ только в качестве СМРЩЖ [8, 21, 40]. У 56% больных с мутацией в экзоне 13 заболевание манифестирует в 30—50 лет [8], при мутации в экзоне 14 средний возраст манифестации составляет 54,4 года [23].

В 2001 г. предложен консенсус [10] по ведению больных с синдромами МЭН типов 1 и 2, были сформированы группы риска по агрессивности наследственного МРЩЖ с учетом типа мутации (табл. 4) и предложены сроки проведения ПТЭ у носителей пораженных генов: 1) группа высочайшего риска — мутации в 883, 918 и 922-м кодонах; ПТЭ рекомендуется в течение первых 6 мес жизни ребенка; 2) группа высокого риска — мутации в 611, 618, 620 и 634-м кодонах; оперативное вмешательство оптимально до 5-летнего возраста; 3) группа менее высокого риска — мутации в 609, 768, 790, 804 и 891-м кодонах; операция в возрасте 5—10 лет [10]. Однако отдельные позиции данной клас-

Скрининг других компонентов МЭН типа 2

Следует обратить внимание на то, что ПТЭ предотвращает развитие медуллярной карциномы у носителей мутантного гена RET, но выдвигает на первый план другие компоненты синдромов МЭН типа 2 — феохромоцитому (феохромобластому) и гиперпаратиреоз, поэтому были предложены алгоритмы ранней их диагностики [10]. Биохимический скрининг на наличие патологии надпочечников (определение катехоламинов, метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной кислоты) у лиц с мутациями из групп высочайшего и высокого риска проводится ежегодно. Исследования рекомендуют проводить с 5—7-летнего возраста, так как феохромоцитома крайне редко встречается у детей до 5 лет, или с момента выявления мутации. В семьях с мутациями из группы менее высокого риска, особенно в 609, 768, val804met и 891-м кодонах, скрининг можно начать в более поздние сроки и проводить реже. Некоторые авторы предлагают также дополнить скрининг выполнением КТ, начиная с 15 лет, один раз в 3—5 лет у всех больных и носителей из семей, где имели место случаи феохромоцитомы (бластомы) [10]. Для своевременного выявления гиперпаратиреоза выполняется ежегодное исследование уровней кальция (желательно ионизированного) и паратгормона у лиц с мутациями в 634-м кодоне, имеющих максимальный риск развития гиперпаратиреоза; у больных и носителей RET-мутаций в 609, 61 1, 618, 620, 790 и 791-м кодонах — каждые 2—3 года, а при наличии в семье случая гиперпаратиреоза — чаще. Поскольку мутации в 768, val804met и 891-м кодонах очень редко приводят к патологии паращитовидных желез, скрининг в этих случаях не проводится [10, 72].

Таким образом, очевидно, что молекулярно-генетические методы исследования позволяют значительно улучшить клиническую и доклиническую диагностику наследственных (семейных) случаев МРЩЖ. Генетический скрининг должен войти в рутинный алгоритм обследования при подозрении на наследуемый характер заболевания, а выявленная взаимосвязь генотипа (локализация мутации в гене RETJ и фенотипа (клинический вариант, течение и прогноз заболевания) при данной патологии должна учитываться в выборе клинической тактики ведения пациентов.