Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Диагностика инсулинорезистентности у детей и подростков

https://doi.org/10.14341/probl200652639-41

Полный текст:

Аннотация

Высокая распространенность ожирения у детей является одним из факторов, способствующих увеличению частоты развития метаболического синдрома и связанных с ним заболеваний. Ключевую роль в развитии метаболического синдрома, как у детей, так и у взрослых, играет инсулинорезистентность — нарушение биологического действия инсулина и реакции на него инсулин-чувствительных тканей на пре-, пост- и рецепторном уровнях,

Для цитирования:


Витебская А.В., Васюкова О.В. Диагностика инсулинорезистентности у детей и подростков. Проблемы Эндокринологии. 2006;52(6):39-41. https://doi.org/10.14341/probl200652639-41

For citation:


Vitebskaya A.V., Vasyukova O.V. Diagnosis of insulin resistance in children and adolescents. Problems of Endocrinology. 2006;52(6):39-41. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200652639-41

В развитых странах мира до 15% детей и подростков страдают ожирением, кроме того, у 25% обследованных выявляется избыточная масса тела [13]. По данным скрининговых исследований, в Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской [1].

Высокая распространенность ожирения у детей является одним из факторов, способствующих увеличению частоты развития метаболического синдрома и связанных с ним заболеваний. Ключевую роль в развитии метаболического синдрома, как у детей, так и у взрослых, играет инсулинорезистентность (ИР) — нарушение биологического действия инсулина и реакции на него инсулинчувствительных тканей на пре-, пост- и рецепторном уровнях,

‘Доложено на Всероссийской конференции по детской эндокринологии "Достижения науки в практику детской эндокринологии".

приводящее к хроническим метаболическим изменениям и сопровождающееся на первых этапах компенсаторной гиперинсулинемией. Распространенность ИР у взрослых с избыточной массой тела достигает 20—25% [5], частота встречаемости данного синдрома у детей изучена недостаточно.

"Золотым стандартом" диагностики ИР являются эугликемический и гипергликемический клэмп, а также внутривенный глюкозотолерантный тест с частыми заборами крови (ВГТТЧЗК), оцениваемый с помощью минимальной модели Бергмана

Индексы ИР

Индекс

Формула

HOMA-IR

(ИРИ • Г)/22,5

Саго

Г/ИРИ

QUICKI

(1оЁГ + iogHPH)-'

Matsuda

1О000//(ИРИоо-ИРИсрср)

Примечание. Г — глюкоза. ИРИ0, Го — показатели натощак; ИРИср, Гср — средние значения.

  • . Данные методы были разработаны в группах взрослых пациентов с различными нарушениями углеводного обмена, однако существуют и модифицированные протоколы для проведения подобных исследований у детей [4, 14]. К сожалению, эти тесты в повседневной практике не применяются, так как они весьма продолжительны, дорогостоящи и инвазивны, требуют специально обученного медицинского персонала и сложной статистической обработки результатов. Для упрощения диагностики ИР в течение многих лет ведется поиск всевозможных расчетных индексов, вычисляемых по концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) и глюкозы натощак. Наиболее популярные на сегодняшний день индексы ИР приведены в таблице. HOMA-IR — наиболее часто применяемый индекс ИР, который вычисляется по методу НОМА (Homeostasis model assessment — оценка гомеостатической модели), представляет собой произведение концентраций глюкозы и ИРИ, деленное на 22,5 [12]. Второй по популярности индекс ИР — индекс Саго, именуемый так по фамилии автора
  • , вычисляется как отношение уровня глюкозы к уровню ИРИ. Третьим по частоте применения является индекс QUICKI (Quantitative insulin sensitivity check index — индекс количественной оценки инсулиновой чувствительности), рассчитываемый как сумма логарифмов концентраций глюкозы и ИРИ в минус первой степени [8]. Все эти математические формулы разработаны эмпирически, в разных исследованиях неоднократно продемонстрирована высокая корреляция их значений у взрослых пациентов с результатами клэмп и ВГТТЧЗК.

Работ по изучению данных индексов у детей немного. Исследования последних лет продемонстрировали высокую корреляцию показателей НОМА, Саго и QUICKI с результатами клэмп и ВГТТЧЗК у детей как в допубертатном возрасте, так и в период полового созревания [4], что позволяет использовать эти методы в данной возрастной группе. Последние годы предпринимаются попытки разработки нормативов, адаптированных для детей и подростков, которыми можно было бы руководствоваться в повседневной практике. Например, 20 лет назад, когда впервые был предложен метод HOMA-IR, считалось, что значение этого показателя у "идеального" здорового взрослого человека должно стремиться к 1 [12]. Позднее понятие нормы было расширено до 2,5 [15], а в одной из последних работ показано, что у детей и подростков следует подозревать ИР, если значение этого индекса более 3,2 [9]. В отличие от HOMA-IR пересмотр значения индекса Саго в последнее время не предлагался; считается, что при ИР он не должен превышать 0,3 [3].

Несмотря на это, невозможность стандартизации нормативов с учетом возраста, пола и стадии пубертата остается основной проблемой, с которой сталкиваются исследователи при использовании этих методов у детей. Например, известно, что половое развитие сопровождается снижением инсулиновой чувствительности и как следствие — формированием так называемой пубертатной ИР, а также повышением уровней глюкозы и ИРИ [6]. Отмечено также, что уровень ИРИ в норме выше у девочек по сравнению с мальчиками того же возраста, нарастание ИРИ с годами и с увеличением массы тела наблюдается независимо от пола и достигает своего пика в середине полового развития, а к совершеннолетию наблюдается стабилизация этого показателя и половые различия нивелируются [10] (см. рисунок). На основании этого наблюдения считается, что в отличие от истинной ИР пубертатная не требует терапии и исчезает на поздних этапах полового развития самостоятельно. Здесь следует отметить, что истинная гиперинсулинемическая ИР в отличие от пубертатной не зависит от пола пациента и стадии полового развития [14, 15].

Еще одна проблема диагностики ИР — вариабельность тощаковых значений ИРИ у одного и того же пациента [4, 15]. Считается, что подобные отклонения могут быть обусловлены использованием различных лабораторных тест-систем [7]. Кроме того, к неправильному определению ИРИ могут приводить такие погрешности в заборе крови, как гемолиз [15]. Изменению показателей ИРИ могут способствовать отклонения во временном графике (например, забор проб крови ранее чем через 10 ч после еды или на фоне очень длительного голодания). С учетом взаимосвязи инсулиновой секреции и контринсулярных гормонов выдвигаются предположения о зависимости концентрации ИРИ от времени забора крови [7].

Однако даже точное соблюдение всех этих рекомендаций не позволяет избежать индивидуальных отклонений концентрации ИРИ. Подобные колебания большинство авторов объясняют пульсовым характером инсулиновой секреции [4, 15]. Для оптимизации методов диагностики гиперинсулинемии и ИР рекомендуется определение ИРИ в утреннее время натощак в нескольких точках. В публикациях последних лет предлагается, например, проводить взятие крови трижды с интервалами 5 или 10 мин [4, 15]. В подобных случаях проводится определение среднего арифметического значения ИРИ натощак, а по этому показателю вычисляется индекс ИР.

При получении спорных результатов показателей ИРИ натощак необходимо проведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), в ходе которого измерение уровней глюкозы и ИРИ проводится натощак, а также через 30, 60, 90 и 120 мин после нагрузки глюкозой из расчета 1,75 г/кг, но не более 75 г. Для оценки ОГТТ наиболее достоверным считается индекс Matsuda (см. таблицу), вычисляемый как частное от деления 10 000 на квадратный корень произведения показателей ИРИ и глюкозы натощак и средних значений глюкозы и ИРИ в ходе ОГТТ [11]. Причем для детского возраста доказана наиболее высокая корреляция этого индекса с результатами клэмп и ВГТТЧЗК [11], а следовательно, его большая значимость по сравнению с индексами, определяемыми по уровню ИРИ натощак. Кроме того, определены критерии оценки ИР по результатам этого теста у детей и подростков [16], что позволяет использовать его в повседневной практике.

На основании изложенного выше можно сформулировать ряд рекомендаций по методам исследования ИР у пациентов с ожирением. Так как уровни ИРИ натощак в крови одного и того же пациента могут значительно колебаться, для уменьшения различий необходимо соблюдение условий исследования образцов крови (стандартный период голодания и физической активности, отсутствие гемолиза, использование стандартных тест-систем). Кроме этого, для индивидуальной оценки показателей каждого пациента необходимо вычисление средних арифметических значений ИРИ и глюкозы по результатам анализов 2—3 образцов крови. Подобная методика позволяет использовать только базальные показатели ИРИ и глюкозы для скринингового обследования пациентов. Оценку этих показателей целесообразно проводить, ориентируясь на половозрастные особенности показателя ИРИ, с обязательным вычислением индексов ИР.

В спорных случаях для уточнения диагноза пациента и прогноза его состояния необходимо проведение ОГТТ с вычислением индекса Matsuda.

Пациенты с пограничными значениями индексов ИР, особенно в период полового созревания, требуют дополнительного обследования и дальнейшего наблюдения в динамике.

Динамически меняющийся характер инсулиновой секреции и зависимость инсулиновой чувствительности от возраста пациента и стадии его полового развития могут являться причиной существенных погрешностей в оценке распространенности и выраженности ИР. Для уточнения прогноза развития ИР у пациентов с дебютом данного синдрома в детском и подростковом возрасте необходимы продолжительные динамические исследования.

Список литературы

1. Петеркова В. А., Ремизов О. В. // Ожирение / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М., 2004. - С. 312- 328.

2. Bergman R. N., Prager R., Volund A. et al. // J. Clin. Invest. - 1987. - Vol. 79. - P. 790-800.

3. Cam J. F. // J. Clin. Endocrinol. Metab. Rev. - 1991. - Vol. 73, N 4. - P. 691-695.

4. Con-well L. S., Trost S. G., Brown W. J. et al. // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27. - P. 314-319.

5. De Fronzo R., Ferranninl E. // Diabetes Care. - 1991. - Vol. 14. - P. 173-194.

6. Goran M. I., Gower B. A. // Diabetes. - 2001. - Vol. 50. - P. 244-245.

7. Heinze E., Holl R. W. // Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents / Ed. M. B. Ranke. - Heidelberg; Leipzig, 1995. - P. 299-313.

8. Katz A., Nambl S. S, Mather K. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85. N 7. - P. 2402-2410.

9. Keskin M., Kurtoglu S., Kendtrcl M. et al. // Pediatrics. - 2005. - Vol. 115, N 4. - P. 500-503.

10. Lautala P., Akerblom H. K., Vikari J. et al. // Acta Paediatr. Scand. - 1985. - Suppl. 318. - P. 127-133.

11. Matsuda M., DeFronzo R. A. // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. - P. 1462-1470.

12. Mattews D. R., Hosker J. P., Rudenski A. S. et al. // Diabetologia. - 1985. - Vol. 28. - P. 412-419.

13. Stern J., Hirsch J., Blair S. N. et al. // Obes. Res. - 1995. - Vol. 3, N 6. - P. 591-604.

14. Uwaifo G. I., Fallon E. M., Chin J. et al. // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - P. 2081-2087.

15. Wallace T. A., Levy J. C., Mattews D. R. // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27, N 6. - P. 1487-1495.

16. Yeckel C. W., Weiss R., Dziura J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, N 3. - P. 1096-1101.


Об авторах

А. В. Витебская

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия

Институт детской эндокринологии (дир. - проф. В. А. Петеркова)



О. В. Васюкова

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия

Институт детской эндокринологии (дир. - проф. В. А. Петеркова)



Для цитирования:


Витебская А.В., Васюкова О.В. Диагностика инсулинорезистентности у детей и подростков. Проблемы Эндокринологии. 2006;52(6):39-41. https://doi.org/10.14341/probl200652639-41

For citation:


Vitebskaya A.V., Vasyukova O.V. Diagnosis of insulin resistance in children and adolescents. Problems of Endocrinology. 2006;52(6):39-41. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200652639-41

Просмотров: 2698


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)