Новая мутация в гене CYP17: описание клинического случая

Дефицит 17а-гидроксилазы является редким вариантом врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Впервые дефект был описан Е. Biglieri и соавт. [4] в 1966 г. у пациентов с половым инфантилизмом, выраженным избытком минералокортикоидов с задержкой соли и артериальной гипертензией.

В связи с тем что причинами ВДКН являются генетические дефекты ферментов, вовлеченных в стероидогенез, повреждения, лежащие в их основе, не могли быть определены до того, как были клонированы гены для каждого из этих ферментов. В середине 1980-х годов были клонированы кДНК (комплементарная ДНК) и гены для большинства стероидогенных ферментов человека [6]. Ген CYP17 и кДНК человека были расшифрованы в 1987 г. [14], первые мутации этого гена у пациентов с классической формой 17сс-гидроксилазы были описаны уже годом позже [9].

Достоверно определить распространенность данной патологии не представляется возможным, так как в медицинской литературе описано лишь около 120 случаев дефицита 17а-гидроксилазы. Среди всех причин ВДКН первое место по распространенности занимает дефицит 21-гидроксилазы (95% всех случаев ВДКН). Считается, что дефицит 17а-гидроксилазы встречается реже, чем недостаточность lip-гидроксилазы, и составляет менее 1% всех случаев ВДКН. Таким образом, приблизительная частота заболевания составляет 1:50 000. Интересно, что больше всего случаев данного дефекта описано в Бразилии [7].

Причиной заболевания является мутация в гене CYP17, который кодирует фермент Р450с17. Этот фермент играет главную роль в стероидогенезе и обладает двойной биохимической активностью, необходимой для продукции кортизола (17а-гид- роксилаза) и половых стероидов (17,20-лиаза). Нарушение стероидогенеза при данном заболевании происходит как в надпочечниках, так и в гонадах, что приводит к нарушению секреции кортизола, андрогенов и эстрогенов. У пациентов с классическими формами ВДКН из-за снижения уровней кортизола в крови происходят потеря обратной отрицательной связи и увеличение секреции АКТГ, что приводит к избыточному синтезу предшественников минералокортикоидов, таких как дезоксикортикостерон, кортикостерон и прогестерон [18]. Причем кортикостерон является более слабым глюкокортикоидом, чем кортизол, и для подавления секреции АКТГ необходимы очень высокие его уровни; в результате происходит достижение нового равновесного состояния (без развития симптомов надпочечниковой недостаточности). Дезоксикортикостерон является вторым по активности минералокортикоидом после альдостерона. Повышение его уровня приводит к задержке солей, жидкости, гипертензии, гипокалиемии, снижению активности ренин-ангиотензиновой системы, что в свою очередь снижает продукцию альдостерона, уровень которого практически снижен до нуля у пациентов с классическим дефицитом 17а-гидро- ксилазы. Отсутствие продукции половых стероидов у больных приводит к развитию мужского псевдогермафродитизма у пациентов с кариотипом 46XY, первичной или реже вторичной аменореей у пациентов с кариотипом 46ХХ, а также отсутствием полового созревания, гипергонадотропным гипогонадизмом у пациентов обоих генетических полов.

В настоящее время описано несколько вариантов неклассического течения заболевания (с повышенным уровнем альдостерона и без развития гипертензии и гипокалиемии), патофизиологический механизм которых объяснить не удалось [11]. Описаны также случаи изолированного дефицита 17,20-лиазной активности, связанные с мутациями R347H и R358Q в гене CYP17 [8].

Приводим наблюдение пациентки с новой мутацией в гене CYP17 с недостаточностью 17сс-гид- роксилазы/17,20-лиазы.

Больная П.,24 лет, поступила в ЭНЦ РАМН с жалобами на повышение АД до 160/110 мм рт. ст., головные боли, выраженную общую слабость, снижение трудоспособности.

Из анамнеза: повышение АД и головные боли больная отмечала с детского возраста. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии, которой страдают оба родителя. В возрасте 6 лет больная была оперирована по поводу двусторонней паховой грыжи с пластикой апоневроза передней брюшной стенки. В возрасте 13 лет обратилась к гинекологу по поводу отсутствия менструаций, недоразвития вторичных половых признаков (недоразвитие молочных желез, отсутствие оволосения в подмышечной и лобковой областях). В объективном статусе отмечалось евнухоидное телосложение (бочкообразная грудная клетка, короткая шеи, широко расставленные соски), инфантилизм наружных гениталий, развитых по женскому типу (наружные половые губы недоразвиты, hymen тонкий, кольцевидный, низкая степень эстрогенизации, длина влагалища по зонду 6,5 см). При исследовании per rectum матки и яичники не пальпировались; их аплазия была подтверждена при УЗИ органов малого таза, обнаружены гонады в малом тазу: левая — 1,8 х 1,1 х 1,4 см, правая — 1,5 х 0,9 х 1,4 см. При гормональном исследовании выявлены повышенные уровни ЛГ — 28,2 мЕД/л (норма 2,3—5,6 мЕД/л), ФСГ — 41,59 мЕД/л (норма 2,8— 20 мЕД/л), АКТГ — 787 пг/мл (норма 5—50 пг/мл, сниженный уровень тестостерона — 1,33 нмоль/л (норма 1,8—2,0 нмоль/л). При проведении кариотипирования выявлен кариотип 46XY, в связи с чем был установлен диагноз: синдром тестикулярной феминизации. Проведена гонадэктомия (удалены гонады, на латеральных полюсах рудименты фимбриальных отделов труб). Гистология гонад: гипопластичные, но правильно сформированные яички, образованные многочисленными, преимущественно мелкими семенными канальцами, выстланными преимущественно незрелыми клетками Сертоли; в части канальцев обнаружены сперматогонии и явления сперматогенеза до стадии сперматоцитов 2-го порядка; t. propria и m. basalis утолщены, незначительная очаговая гиперплазия клеток Лейдига, недоразвитые придатки яичек. После гонадэктомии назначена терапия эс- троген-гестагенными препаратами. В первые 6 мес после операции больная принимала препарат "Диане-35", на фоне приема которого формирования молочных желез отмечено не было. В дальнейшем был назначен регивидон, его прием сопровождался ростом молочных желез, выраженным увеличением массы тела — с 63 до 105 кг, появлением бледно-розовых растяжек на коже живота и груди. В течение последующих 3 лет после операции больная выросла на 15 см (с 172 до 187 см).

В возрасте 20 лет (после перенесенного ОРВИ на фоне повышения АД) появились одышка, боли и слабость в мышцах рук и ног; больная госпитализирована в кардиологический стационар с диагнозом инфекционно-аллергического миокардита.

Таблица 1

Данные гормонального анализа крови и мочи больной П. при поступлении

Примечание. Здесь и в табл. 2: забор крови произведен в 8:00.

При обследовании на ЭКГ выявлены брадикардия, электролитные нарушения; измерение уровня калия не проводилось.

Через 4 года больная с клиникой вялого тетрапареза и выраженной мышечной слабости (симптомы появились также после перенесенного ОРВИ) была госпитализирована в неврологический стационар. При обследовании выявлена гипокалиемия — 1,64 ммоль/л (норма 3,6—5,5 ммоль/л). На фоне терапии препаратами калия и преднизолона (9 таблеток в сутки) состояние больной значительно улучшилось. При электромиографии данных, свидетельствующих о миопатии, нейропатии, не выявлено. При выписке рекомендован прием верошпирона (спиронолактон) по 150 мг/сут, диротона (лизиноприл) по 10 мг/сут, прозерина 0,05% по 1 мл внутримышечно. Больная поступила в нейроэндокринологическое отделение ЭНЦ РАМН для обследования с целью уточнения генеза артериальной гипертензии и гипокалиемии.

При осмотре: рост — 187 см, масса тела — 104 кг, ИМТ — 30 кг/м². АД — 140/100 мм рт. ст. на фоне антигипертензивной терапии (диротон 10 мг, верошпирон 150 мг/сут), пульс — 60 в минуту. Температура тела — 36,7°С. Отмечены отсутствие оволосения в подмышечных областях и скудное оволосение на лобке, евнухоидный тип телосложения, размах рук на 3 см больше длины тела. Молочные железы в стадии развития II по Таннеру. Избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки с равномерным ее распределением. На коже живота и груди растяжки белого цвета. Наследственность отягощена по гипертонической болезни.

Клинические анализы крови и мочи без особенностей. В биохимическом анализе крови обнаружены низкий уровень калия — 3,31 ммоль/л (норма 3,6—5,3 ммоль/л) и повышенный уровень щелочной фосфатазы — 309 ЕД/л (норма 0—270 ЕД/л). Данные гормонального анализа крови и мочи приведены в табл. 1. Рентгенография кистей: дифференцирование костей соответствует половозрелому субъекту.

При УЗИ выявлено объемное образование правого надпочечника диаметром 2,2 см, что наряду с повышением базального уровня альдостерона потребовало проведения маршевой пробы для исключения альдостеромы. На пробе базальный уровень альдостерона и уровень после нагрузки оказались в норме. MPT-исследование органов брюшной полости выявило гиперплазию обоих надпочечников без признаков объемного образования; по данным МРТ головного мозга патологии не выявлено (рис. 1 и 2).

Клинические данные, свидетельствующие о сочетании мужского псевдогермафродитизма с выраженной мышечной слабостью, артериальной гипертензией, гипокалиемией, повышением уровня АКТГ и низким уровнем кортизола и тестостерона в крови, низкой экскрецией свободного кортизола в суточной моче, позволили предположить наличие у больной варианта ВДКН с дефицитом 17сс-гидроксилазы/17,20-лиазы, что было подтверждено в ходе генетического анализа. Секвенирование гена СУР 17 выявило составную гетерозиготность по 2 мутациям: делению 2 нуклеотидов СТ в кодоне S117 (S117delCT) и замену аргинина на гистидин в кодоне 440 (R440H), причем мутация S117delCT оказалась впервые выявленной (рис. 3).

Терапия преднизолоном в дозе 7,5 мг/сут привела к значительному уменьшению мышечной и общей слабости, стабилизации АД на уровне 110/70 мм рт. ст., нормализации уровня К⁺ в крови без сопутствующей антигипертензивной терапии и применения верошпирона. В дальнейшем доза преднизолона была снижена до 5 мг/сут, продолжена заместительная терапия эст- роген-гестагенными препаратами (фемостон 1/5 в постоянном режиме). Данные гормонального анализа крови на фоне терапии приведены в табл. 2.

Учитывая редкость данного заболевания и часто возникающие трудности в диагностике и лечении, хотелось бы отметить особенности его клинического течения и привести рекомендации по ведению пациентов.

Дети с полным дефицитом 17сс-гидроксилазы/

• лиазы рождаются с женским фенотипом; при частичном дефиците фермента у пациентов с кариотипом 46XY возможно наличие разной степени вирилизации наружных гениталий. Диагностирование чаще всего осуществляется в пубертатном возрасте, когда становится явным отставание в половом развитии ребенка. При отсутствии лечения больные умирают в молодом возрасте от эпизодов выраженной гипокалиемии и сердечно-сосудистых осложнений длительно существующей артериальной гипертензии [10].

Характерной гистологической находкой при данном заболевании является гиперплазия коры надпочечников, которая может быть как диффузной, так и диффузно-узелковой, узелковой и даже аденоматозной, что может отражать степень стимуляции надпочечников АКТГ. Яички обычно гипоплазированы с атрофичными семявыносящими канальцами, с некоторыми признаками сперматогенеза, вторичной гиперплазией клеток Лейдига. Эктопия яичек нередко приводит к ложной диагностике паховой грыжи и соответственно ее оперативному "лечению". Как и в других случаях эктопии яичек, для предотвращения злокачественного перерождения их необходимо удалить. Гистологическая характеристика яичников у пациентов с дефектом 17а-гидроксилазы/17,20-лиазы может быть различной. У взрослых пациентов чаще всего обнаруживаются множественные овариальные кисты, что, по-видимому, является результатом хронической гонадотропной стимуляции, фиброзные стромальные клетки без гиперплазии, фолликулы чаще атрезированы.

Как и при других вариантах ВДКН, основополагающим лечением является заместительная терапия глюкокортикоидами. При адекватно подобранной дозе препарата происходит нормализация уровней калия, ренина и альдостерона в крови, происходит постепенное снижение АД до нормальных значений. Длительно существующая гипертензия может остаться фиксированной и потребовать дополнительной антигипертензивной терапии. Препаратами выбора являются лишенные выраженного минералокортикоидного действия преднизолон (5—10 мкг/сут) и дексаметазон (ОД- ОД мг/сут). Ятрогенный синдром Иценко—Кушинга и глюкокортикоидный остеопороз — наиболее частые осложнения терапии глюкокортикоидными препаратами, что требует аккуратной титрации их дозы, а также профилактического, а в некоторых случаях — лечебного назначения препаратов кальция, витамина D₃, бифосфонатов [1,2, 13].

После начала терапии глюкокортикоидами возможен выраженный натрийурез с повышением диуреза, что может привести к гиповолемическому кризу вследствие супрессии ренин-ангиотензино- вой системы, нормализация функции которой занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Повышенный риск данного состояния имеет место у пациентов с изначально более высоким уровнем АД- При персистировании гипертензии, несмотря на терапию глюкокортикоидами, добавляются антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон), блокаторы кальциевых каналов, рекомендуется ограничение поваренной соли [16].

Пациентам с дефектом 17а-гидроксилазы/

• лиазы также необходимо назначение заместительной терапии половыми гормонами для формирования вторичных половых признаков и стимуляции нормального прироста костной массы, имеющих место при половом созревании. Для достижения лучших результатов начинать ее следует в раннем подростковом возрасте или с момента диагностики, если этот период уже прошел. Пациентам с кариотипом 46ХХ требуется циклическая эс- троген-гестагенная терапия, а пациентам с кариотипом 46XY, у которых отсутствуют мюллеровы структуры, назначаются только эстрогенные препараты в постоянном режиме. Для стимуляции развития пениса у пациентов с кариотипом 46XY и частичным дефектом фермента (наличие маскулинизации наружных гениталий) назначается заместительная терапия тестостероном. Ведение пациентов в мужском поле представляет, как правило, больше трудностей, в том числе и психологических [13].

Нарушение фертильности у пациентов обычно постоянное и необратимое, хотя в литературе описан 1 случай успешной индукции овуляции и последующей беременности у женщины с дефектом 17а-гидроксилазы/17,20-лиазы с использованием аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона и экстракорпорального оплодотворения [13].

Ошибочная диагностика тестикулярной феминизации и других дефектов биосинтеза или действия тестостерона у пациентов с мутациями в гене CYP17 не является редкой. Это, по-видимому, связано с тем, что измерение уровней минералокортикоидов и их предшественников в крови, особенно при отсутствии указаний на наличие артериальной гипертензии, не является рутинным и доступно только в крупных узкоспециализированных клиниках мира [3].

Таблица 2

Данные гормонального анализа крови больной П. на фоне лечения

Примечание. * — забор крови произведен в 23:00.

В последние годы появились публикации о связи полиморфизма гена CYP17 с риском развития рака молочной железы, ротовой полости, гипертензии [5, 12, 15, 17].

Таким образом, синдром дефицита 17сс-гидро- ксилазы/17,20-лиазы является редким и трудно диагностируемым эндокринологическим заболеванием, с которым может встретиться в лечебной практике врач практически любой специальности, а исследование гена CYP17 с описанием его мутаций, их структурных, ферментативных и клинических последствий представляет большой практический и научный интерес.