Влияние манифестного и субклинического тиреотоксикоза на костную систему взрослых

В течение первых 10 лет после менопаузы у 50% женщин определяется снижение минеральной плотности костной ткани — МП К [17]. В связи с увеличением продолжительности жизни и старением населения распространенность остеопороза (ОП) в общей популяции возрастает. Так, в Канаде 1 из 4 женщин и 1 из 8 мужчин страдают ОП [25].

ОП вследствие манифестного тиреотоксикоза (ТТ) включен в группу вторичного ОП в этиологической и патогенетической классификации ОП [6—8, 17]. В недавно проведенных экспериментальных работах на животных и культурах костных клеток человека была обнаружена экспрессия рецептора тиреотропного гормона (Р-ТТГ) на остеобластах и остеокластах и предположены механизмы его функциональной активности [10, 40, 54, 59, 74]. Высказываются гипотезы, что тиреотропный гормон (ТТГ) оказывает воздействие на процессы костного ремоделирования [10], развитие костных клеток из их предшественников [10, 59], а также, возможно, через активацию дейодиназы 2-го типа влияет на внутриклеточное содержание 3,5,3’-L- трийодтиронина (Т₃) [54].

В настоящем обзоре проанализирована информация о влиянии на костную систему взрослых манифестного и субклинического ТТ.

Влияние ТТ на скелет взрослых

ТТ приводит к отрицательному кальциевому балансу [55, 64]. Увеличиваются экскреция кальция [13], реабсорбция фосфора в почках, потеря кальция в толстом кишечнике и уменьшается абсорбция кальция и фосфора в тонком кишечнике. Значительная гиперкальциемия встречается нечасто, примерно у 5% пациентов, однако умеренное повышение уровня кальция наблюдается у 20% больных [55, 64|. Относительная гиперкальциемия подавляет секрецию паратиреоидного гормона, и наблюдается отрицательная корреляция уровня паратгормона с уровнем свободного тироксина (Т₄). Также уменьшается почечная конверсия кальцидиола (25(OH)D₃) в кальцитри- ол (1,25(OH)₂D₃) как реакция на изменение содержания паратгормона.

Уровень биохимических маркеров костного метаболизма в крови при ТТ повышается, что отражает увеличение активности как остеобластов, так и остеокластов [15, 64]. Степень увеличения содержания маркеров костной формации и костной резорбции зависит от тяжести заболевания [13,15,34, 64]. Так, при обследовании пациентов с манифестным ТТ наблюдалась достоверная позитивная корреляция между уровнями свободного деоксипири- динолина [13, 60], пиридинолина [60] в моче, а также продуктов деградации коллагена 1-го типа (СТх) [60], остеокальцина (ОС) в сыворотке крови [20, 60] и уровнями свободных Т₃ и Т₄.

Степень снижения МПК при манифестном ТТ варьирует по данным разных исследований, но в среднем составляет 12—15% в поясничном отделе позвоночника, 13—17% в проксимальном отделе бедра, 15—20% в лучевой кости и более 25% в пяточной кости [37]. При метаанализе данных 20 исследований, включавших 902 пациентов с клинически явным ТТ, показано достоверное снижение МПК у нелеченых больных, тогда как на фоне лечения наблюдалось достоверное увеличение МПК с достижением нормального уровня [78]. При анализе влияния ТТ на риск переломов (выборка из 62 830 больных) выявлено достоверное увеличение риска переломов бедра у пациентов, перенесших ТТ, по сравнению с группой контроля [78]. Риск переломов достоверно возрастал с увеличением возраста установления диагноза ТТ [27, 78], что, вероятно, можно объяснить усилением негативных эффектов Т₃ на фоне снижения протективных эффектов эстрогена у женщин в постменопаузе [21].

В крупном ретроспективном исследовании в Дании изучали риск переломов у пациентов с ТТ (л = И 776) и аутоиммунным гипотиреозом — ГТ (п = 4473). Группу контроля составили здоровые лица соответствующего пола и возраста (3 человека на каждого пациента) [77]. У пациентов с ГТ риск переломов был достоверно более высоким, чем в группе контроля, как до постановки диагноза, так и после назначения лечения. У больных ТТ наблюдалось увеличение риска переломов бедра и дистальных отделов нижних конечностей до установления диагноза; после начала лечения риск переломов снижался и был достоверно меньшим у пациентов, получивших хирургическое лечение, по сравнению с теми, кому оно не было проведено [77]. По некоторым данным, лечение радиоактивным йодом может увеличивать риск переломов у пациентов с аутоиммунным ТТ [76]. Терапия радиоактивным йодом сопровождается значительным повышением уровня антител к Р- ТТГ, тогда как при хирургическом лечении этого не происходит [72]: в течение года уровень антител остается прежним как при субтотальной, так и при тотальной тиреоидэктомии. Через 3, 5 и 7 лет уровень антител к Р-ТТГ у пациентов сохраняется достоверно более низким после тотальной тиреоидэктомии, чем после субтотальной [69]. Эти данные могут косвенно указывать на влияние антител к Р-ТТГ в костных клетках на метаболизм костной ткани.

Значение антител к Р-ТТГ для костной ткани

Клинические исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии антител к Р-ТТГ на МПК и костный метаболизм. В частности, при обследовании 52 пациентов среднего возраста с манифестным ТТ была выявлена обратная корреляция между МПК позвонков, измеренной с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), и уровнем антител к Р-ТТГ [79]. В другом исследовании у 49 женщин в пременопаузе, получавших лечение тиреостатиками по поводу болезни Грейвса, была выявлена положительная корреляция между уровнем антител к Р-ТТГ и костной щелочной фосфатазой (ВАР), а также уровнем пири- динолина и деоксипиридинолина в моче [45]. В исследовании, включавшем 114 пациентов с манифестным ТТ (у 93 имела место болезнь Грейвса и у 21 — многоузловой токсический зоб), было выявлено повышение уровня остеопротогерина, который снизился до нормы через 6 мес тиреостатической терапии у больных с многоузловым токсическим зобом, но не у пациентов с болезнью Грейвса, хотя через 1 год лечения этот показатель пришел к норме в обеих группах [16]. У пациентов с субклиническим аутоиммунным ТТ наблюдались достоверно более высокие показатели костного метаболизма и экскреция кальция, чем у здоровых и у больных аутоиммунным субклиническим ГТ [44]. У пациентов с ТТ в анамнезе (18 женщин, 6 мужчин; средний возраст 45 ± 22,3 года) наблюдался повышенный уровень костного метаболизма даже после достижения эутиреоза на фоне тиреостатической терапии [20]. У женщин в пре- и постменопаузе на фоне терапии тиреостатиками наблюдался прирост МПК после 12 мес лечения [11, 30], хотя уровня МПК группы контроля достичь не удалось [16, 43]. С другой стороны, субтотальная тиреоидэктомия у женщин в пременопаузе позволила достичь уровня МПК, сопоставимого с таковым в группе контроля, после достижения эутиреоза, а у пациенток с субклиническим ГТ из-за недостаточной заместительной терапии МПК была выше, чем в группе контроля [18].

Таким образом, существует высокая вероятность того, что снижение МПК у взрослых является результатом не только увеличения концентрации тиреоидных гормонов, но и влияния антител к Р-ТТГ, а также низкого уровня ТТГ. Для уточнения клинического значения изолированно сниженного уровня ТТГ целесообразно обратиться к исследованиям, проведенным у пациентов с неаутоиммунным ТТ.

Влияние субклинического ТТ на костную ткань

Субклинический ТТ определяется как снижение уровня ТТГ при нормальной концентрации свободных Т₃ и Т₄ [14, 24, 62, 63, 65, 68, 71]. Распространенность субклинического ТТ по данным эпидемиологического исследования, проведенного в США (всего было обследовано 17 353 человека старше 12 лет), составляет 3,2% [39]. Увеличение распространенности субклинического ТТ отмечается в йоддефицитных регионах — от 0,7% среди детей, 6,4% среди взрослого населения и до 15,4% среди пожилого (всего было обследовано 1411 человек в возрасте от 1 года) [12], а также она возрастает до 14—21% среди пациентов, получающих терапию тиреоидными гормонами [68]. Распространенность субклинического ТТ в Москве, по материалам обследования пожилых пациентов (средний возраст 79 лет), составляет 3,1% [4].

Американская специальная комиссия по вопросам профилактики (USPSTF) рассматривает субклинический ТТ как заболевание, которое повышает вероятность развития ОП и остеопоротиче- ских переломов, что, однако, не является абсолютно доказанным [38].

В крупном проспективном исследовании обследовали 487 женщин старше 65 лет, из которых 198 получали тироксин [22]. Пациентки были рандо- мизированно отобраны из 9704 женщин, участвовавших в мультицентровом исследовании по изучению остеопоротических переломов (SOF). Не была выявлена достоверная разница в МПК поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и пяточной кости у женщин с низким, нормальным и повышенным уровнем ТТГ [22]. МПК. бедренной кости была на 6% достоверно ниже у женщин с низким уровнем ТТГ [22]. Через 3,7 года авторы оценили частоту переломов у этих пациенток [23]. У женщин со сниженным уровнем ТТГ было обнаружено увеличение частоты переломов бедра в 3 раза и переломов позвонков в 4 раза по сравнению с таковой у пациенток с нормальным уровнем ТТГ [23]. Прием тиреоидных гормонов, не приводящий к снижению уровня ТТГ, не был ассоциирован с увеличением риска переломов [23]. Таким образом, несмотря на отсутствие различий в исходном уровне МПК, снижение содержания ТТГ приводило к значительному увеличению риска переломов, тогда как прием тиреоидных гормонов сам по себе не влияет ни на МПК, ни на риск переломов у женщин старше 65 лет [22, 23].

При анализе результатов крупного исследования по изучению переломов (Fracture Intervention Trial), включавшего 15 316 женщин в постменопаузе (55—80 лет), было показано, что у пациенток со сниженным уровнем ТТГ (менее 0,1 мЕД/л), а также с погранично низким (менее 0,5 мЕД/л) МПК в шейке бедра и по всему телу была достоверно более низкой, чем у пациенток с нормальным уровнем ТТГ, а частота переломов позвонков по данным рентгенографии — достоверно более высокой [41]. Лабораторные показатели, такие как уровень паратгормона, кальция, натрия, бикарбоната, глюкозы, мочевой кислоты, креатинина, фосфора, альбумина, общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гемоглобина, количество лейкоцитов, не различались у женщин с ОП и переломами и у пациенток без ОП [41].

В рассмотренных работах [22, 23, 41] не указывался генез снижения уровня ТТГ; ниже будут проанализированы исследования, посвященные влиянию на скелет субклинического ТТ известной этиологии.

Супрессивная терапия тиреоидными гормонами

Супрессивные дозы тиреоидных гормонов используют для лечения высокодифференцированного рака ЩЖ (ВДРЩЖ), включающего фолликулярную и папиллярную карциному, после проведения тотальной или близкой к тотальной тиреоидэктомии [3, 9, 35]. Согласно рекомендациям Британской тиреоидологической ассоциации, пациенты, прооперированные по поводу ВДРЩЖ, должны пожизненно получать тироксин в дозе, достаточной для снижения уровня ТТГ < 0,1 мЕД/л [9]. Американская ассоциация эндокринологов совместно с Ассоциацией хирургов-эндокринологов также рекомендует подавление активности ТТГ до 0,01—0,1 мЕд/л, однако для пациентов с низким риском рецидива опухоли и высоким риском осложнений супрессивной терапии рекомендуются целевые уровни ТТГ 0,1—0,4 мЕД/л [35].

Метаанализ, опубликованный в 1994 г., включал 13 исследований (1985—1992 гг.), посвященных супрессивной тиреоидной терапии и МПК [31]. В нем показано, что у женщин в пременопаузе (средний возраст 39,6 года), получавших в среднем 164 мкг/сут тироксина в течение 8,5 года, имело место большее, на 2,67% — снижение МПК по сравнению с контролем (разница недостоверна), что должно соответствовать увеличению потери костной массы на 0,31% ежегодно (разница недостоверна) [31]. Другой метаанализ был посвящен влиянию как супрессивной, так и заместительной терапии тиреоидными гормонами [75]. Было отобрано 33 исследования за период 1982—1994 гг. В конечную статистическую обработку были включены 83 мужчины, получавшие супрессивную терапию, 385 женщин в пременопаузе (средний возраст 39,3 года; средняя продолжительность терапии 7 лет) и 409 женщин в постменопаузе, получавших супрессивную терапию тиреоидными гормонами (средний возраст 61,1 года; средняя продолжительность терапии 9,6 года) [75]. Установлено, что супрессивная терапия тиреоидными гормонами не оказывает отрицательное влияние на МПК позвонков у мужчин. У женщин в пременопаузе также не обнаружено достоверное влияние супрессивной терапии на МПК. У женщин в постменопаузе было выявлено достоверное снижение МПК во всех отделах, в том числе в поясничном отделе позвоночника, по сравнению с таковой в группе контроля [75]. В недавно опубликованный систематический обзор литературы включили 63 исследования за период 1990—2001 гг., посвященных влиянию терапии тироксином на МПК [66]. На основании проведенного анализа авторы делают вывод о недостаточной доказанности влияния тироксина на МПК [66]. Так, в большинстве исследований супрессивная терапия не влияла на трабекулярную кость, в некоторых работах было замечено ее негативное воздействие на периферическую кортикальную кость, в других, напротив, не выявлены изменения в дистальном радиусе, а в большей степени изменения касались центральных отделов трабекулярной, кортикальной кости [66]. При анализе с учетом пола и менопаузального статуса было уточнено, что в большинстве исследований супрессивная терапия не влияла на МПК у мужчин и, скорее всего, на МПК у женщин в пременопаузе. Весьма противоречивые результаты получены у женщин в постменопаузе: многие исследователи не выявили влияние супрессивной терапии ни на поясничный отдел позвоночника, ни на проксимальную и дистальную кортикальную кость. Ряд авторов обнаружили снижение МПК в проксимальном отделе бедра без эффекта терапии на лучевую кость [66]. Таким образом, в настоящий момент сложно сделать однозначный вывод о влиянии супрессивной терапии тиреоидными гормонами на МПК у женщин в постменопаузе, несмотря на большое количество проведенных исследований.

Ниже будут более подробно рассмотрены наиболее значимые современные работы, не вошедшие в метаанализы и систематический обзор.

В 2004 г. было проведено исследование с участием 69 тайваньских женщин (44 в пременопаузе и 25 в постменопаузе), получавших супрессивную терапию (продолжительность 3—15 лет) по поводу ВДРЩЖ [26]. У женщин в постменопаузе МПК была недостоверно более низкой, а у женщин в пременопаузе не отличалась от таковой в группе контроля [26]. Костный метаболизм у женщин, получавших супрессивную терапию, исследовали в зависимости от эстрогенного статуса и дозы тироксина [53]. Обследованные были разделены на 4 группы: 1-я — 56 здоровых женщин в пременопаузе, 2-я — 34 женщины в пременопаузе, получавшие супрессивную терапию по поводу ВДРЩЖ, 3-я — 30 женщин в постменопаузе, получавших супрессивную терапию по поводу ВДРЩЖ, 4-я — 13 женщин в постменопаузе, получавших супрессивную терапию и заместительную терапию эстрогенами [53]. У всех пациенток измеряли следующие маркеры костного обмена: СТх, N-терминальный те- лопептид коллагена 1-го типа (U-NTx) и ОС. Уровень всех маркеров был достоверно более высоким у женщин в постменопаузе с эстрогенным дефицитом, чем у здоровых в пременопаузе и у женщин в пременопаузе, получавших супрессивную терапию, у которых эти показатели не различались. У женщин в постменопаузе заместительная терапия эстрогенами на фоне супрессивной терапии тироксином привела к нормализации уровня U-NTx и ОС. У женщин в пременопаузе имел место повышенный уровень костных маркеров при превышении дозы тироксина более 2,6 мкг/кг. У женщин в постменопаузе с эстрогенным дефицитом наблюдался значительно более низкий порог дозы тироксина (1,67 мгк/кг), отрицательно влияющей на костный обмен [53].

В свете новых представлений о роли ТТГ в костной ткани могут быть особенно интересными данные о влиянии рекомбинантного человеческого ТТГ (РЧТТГ) на показатели костного метаболизма. В исследовании с участием 38 женщин в пременопаузе и 28 женщин в постменопаузе, получавших супрессивную терапию по поводу ВДРЩЖ, в плазме крови был обнаружен достоверно более высокий уровень СТх (маркер костной резорбции) и ВАР (маркер костеобразования) у женщин в постменопаузе, чем у женщин в пременопаузе [50]. Через 2 дня после введения РЧТТГ уровень СТх достоверно снизился (р < 0,001), а содержание ВАР увеличилось (р = 0,001) у пациенток в постменопаузе, но не у женщин в пременопаузе. Через 1 нед после введения РЧТТГ уровень ВАР сохранялся высоким, тогда как уровень СТх почти вернулся к исходному. Таким образом, кратковременное увеличение содержания сывороточного ТТГ сопровождалось обратимым подавлением костной резорбции [50]. Интересно также то, что увеличение костного метаболизма наблюдается у пациентов с субклиническим ГТ после назначения терапии тироксином до нормализации уровня ТТГ [51].

Кроме лечения ВДРЩЖ супрессивную терапию тироксином используют при узловом нетоксическом зобе, хотя целесообразность ее назначения остается спорным вопросом [81]. Для оценки влияния супрессивной терапии у эутиреоидных пациентов на МПК были проанализированы исследования за период 1995—2005 гг. Всего было найдено 6 исследований, включавших 593 женщин как в пременопаузе, так и в постменопаузе, из которых 226 получали супрессивную терапию и 367 вошли в группу контроля. В большинстве исследований отмечено отсутствие изменений МПК у женщин в пременопаузе (« = 361; здесь и далее указано количество пациенток вместе с группой контроля) при продолжительности лечения 1—2 года [19, 28, 49, 61, 81], однако в 1 исследовании было выявлено достоверное снижение МПК в шейке бедренной кости по сравнению с показателем группы контроля (л = 38; длительность лечения 1 год) [29]. У женщин в постменопаузе в части исследований также не были обнаружены различия в показателях МПК (л = 116; продолжительность лечения 1—2 года) по сравнению с группой контроля [19, 28, 81], однако в 2 исследованиях было показано достоверное снижение МПК шейки бедра, большого вертела и позвонков у получавших супрессивную терапию (л = 78; продолжительность лечения 1—2 года) по сравнению с группой контроля [29, 61].

Заместительная терапия тироксином

Заместительная терапия тироксином (до достижения нормального уровня ТТГ) не оказывает эффекта на МПК у женщин в постменопаузе [66, 75], однако по данным метаанализа ассоциируется со снижением МПК в позвоночнике и бедре у женщин в пременопаузе [75]. Возможно, такой результат связан с дизайном проанализированных исследований. Так, сразу после назначения заместительной терапии тироксином и в течение 1-го года лечения может наблюдаться транзиторное увеличение содержания маркеров костного метаболизма [51] и снижение МПК, что полностью восстанавливается на 2-й год терапии [73]. В исследовании с участием 136 мужчин, прооперированных в основном по поводу многоузлового зоба или аденомы щитовидной железы (ЩЖ), не были выявлены различия по частоте переломов позвонков, проксимального и дистального отделов лучевой кости и таза по сравнению с группой контроля, не получавшей заместительную терапию тироксином [58].

Эндогенный субклинический гипертиреоз

Эндогенный субклинический гипертиреоз, не связанный с аутоиммунным поражением ЩЖ, наиболее часто обусловлен функциональной автономией ЩЖ, развивающейся на фоне многоузлового зоба [5, 24]. Для дифференциальной диагностики субклинического гипертиреоза на фоне многоузлового токсического зоба и субклинического аутоиммунного ТТ в большинстве исследований [16, 48, 70] использовали определение антител к Р-ТТГ методом II поколения как методики с наибольшей диагностической ценностью [2, 52, 80].

При определении ОС у 27 женщин с многоузловым зобом достоверное повышение этого показателя было обнаружено у 7 пациенток, у которых имел место сниженный уровень ТТГ [56]. При исследовании МПК у женщин в пременопаузе с эндогенным субклиническим гипертиреозом не обнаружена достоверная разница с контрольной группой, однако у женщин в постменопаузе было выявлено незначительное [33, 36], но достоверное снижение МПК в бедренной и лучевой костях [33]. В современном более крупном исследовании при обследовании 30 женщин в пременопаузе (средний возраст 40,9 ± 7,3 года) и 30 женщин в ранней постменопаузе (средний возраст 57,7 ± 6,75 года) с эндогенным субклиническим гипертиреозом было выявлено достоверное повышение уровня маркеров костного метаболизма, снижение МПК бедренной кости (DXA) и проксимальной фаланги кисти, измеренной с помощью количественной ультрасонометрии, в обеих группах [70]. Однако снижение МПК было более выраженным у женщин в постменопаузе, и, кроме того, у последних было обнаружено достоверное снижение МПК в поясничном отделе позвоночника (DXA) [70]. В исследовании с участием 13 пациентов (3 мужчины, 10 женщин; средний возраст 58 ± 14 лет) и 13 человек соответствующего пола и возраста группы контроля было обнаружено снижение МПК шейки бедра и поясничных позвонков [48]. Лечение метимазолом в течение 2 лет у женщин в постменопаузе (л = 8) с эндогенным субклиническим гипертиреозом привело к достоверно меньшей потере МПК в дистальном отделе лучевой кости, чем у нелеченых больных (п = 8) [57]. Лечение радиоактивным йодом у женщин в постменопаузе (л - 16) привело к сохранению МПК в поясничном отделе позвоночника и бедренной кости через 2 года после терапии, тогда как у пациенток в постменопаузе, не получавших лечение (п = 12), наблюдалось снижение МПК на 2% ежегодно [32].

Использование антирезорбтивной терапии ОП

Как уже упоминалось выше, само по себе достижение эутиреоза у пациентов с субклиническим или манифестным ТТ способствует снижению потери костной ткани или даже некоторому улучшению показателей МПК [11, 18, 30, 32, 57, 78]. Однако у пожилых пациентов степень снижения МПК вследствие ТТ и целого ряда факторов риска, обусловленных возрастом, может быть таковой, что одного только достижения полной нормализации функции ЩЖ недостаточно, а при назначении супрессивной терапии тироксином по поводу ВДРЩЖ достижение эутиреоза не всегда возможно и обоснованно. Кроме того, в ряде проспективных исследований показано, что частота переломов у пациентов с манифестным ТТ в анамнезе или субклиническим ТТ была достоверно более высокой, чем в контроле, даже если МПК не отличалась от таковой в контрольной группе [23, 27, 41, 78]. Вполне вероятно, что тактика лечения ТТ при болезни Грейвса также влияет на увеличение риска переломов [76, 77]. Таким образом, пациенты, особенно пожилого возраста, с манифестным ТТ в анамнезе или субклиническим ТТ могут нуждаться в назначении антирезорбтивной терапии, однако имеется сравнительно небольшое количество исследований, посвященных этой проблеме. В проспективном исследовании с участием 46 китайских женщин в постменопаузе, получавших супрессивную терапию (ТТГ < 0,03 мЕД/л; уровень Т₄ слегка повышенный, Т₃ нормальный) после операции по поводу ВДРЩЖ оценивали влияние кальцитонина, добавок кальция или плацебо на МПК [47]. Пациентки были рандомизированы на 3 группы: в 1й назначали кальцитонин лосося (миакальцик) в дозе 200 ME ежедневно 5 раз в неделю и добавку кальция в дозе 1000 мг ежедневно, во 2-й — только добавку кальция в той же дозе и в 3-й — 2 таблетки плацебо. В начале исследования не наблюдалось достоверное различие МПК в 3 группах, уровни маркеров костного метаболизма были одинаково повышенными по сравнению с показателями контрольной группы. Через 2 года лечения МПК в первых двух группах не изменилась по сравнению с исходной, а уровень маркеров костного метаболизма снизился, тогда как в группе плацебо наблюдалось достоверное снижение МПК во всех отделах (р < 0,05) и сохранялся повышенный уровень маркеров костного метаболизма. Применение кальцитонина и кальция и только кальция оказалось одинаково эффективным для предупреждения потери костной массы [47]. Применение кальцитонина лосося в течение 1 года у пациентов, получавших заместительную терапию тироксином после тиреоидэктомии по поводу незлокачественных заболеваний ЩЖ, не повлияло на МПК по сравнению с показателем группы контроля, находившейся на заместительной терапии, но не получавшей кальцитонин [67]. Использование последнего вместе с терапией тиреостатиками у пациентов с болезнью Грейвса в состоянии ТТ оказалось таким же эффективным для восстановления МПК, как и терапия тиреостатиками без антирезорбтивного препарата [42].

В экспериментальной работе на крысах, получавших большие дозы тироксина, применение этидроната натрия позволило предотвратить потерю костной ткани, тогда как введение кальцитонина не оказало влияние на МПК [46]. В исследовании с участием 55 пациентов (средний возраст 45 лет), получавших супрессивную терапию, в течение 2 лет наблюдения не отмечалась потеря МПК. Назначение части из этих больных 30 мг па- мидроната внутривенно каждые 3 мес позволило достоверно увеличить МПК в поясничном отделе позвоночника на 4,3%, в бедре на 1,4% и в большом вертеле на 3% [63].

Таким образом, при манифестном ТТ наблюдаются отрицательный кальциевый баланс, повышение уровней маркеров как костной формации, так и костной резорбции, снижение МПК и увеличение риска переломов даже после стойкой компенсации заболевания.

Роль антител к Р-ТТГ не вполне понятна, однако хирургическое лечение болезни Грейвса, сопровождающееся значительным снижением уровня антител, является более эффективным для уменьшения риска переломов, чем альтернативные методы лечения. Было бы интересным оценить уровень антител к Р-ТТГ на МПК и костный метаболизм у пациенток в постменопаузе на фоне терапии тиреостатиками как у имеющих наиболее высокий риск развития ОП и наиболее часто получающих консервативное лечение.

Состояние субклинического ТТ увеличивает риск переломов у пациенток в постменопаузе и что менее очевидно способствует снижению МПК. При дифференцированной оценке клинических данных с учетом генеза снижения уровня ТТГ полученные результаты влияния низкого уровня ТТГ на скелет взрослых более гетерогенны. Сделанные выводы суммированы в таблице. Представляется интересным уточнить, зависит ли степень влияния субклинического ТТ на костную ткань от этиологии заболевания.

Учитывая более высокий риск переломов у пациентов с ТТ необходимо более глубокое изучение использования антирезорбтивной терапии у этой категории больных.