Качество управления сахарным диабетом 1-го типа и внутренняя картина болезни

Сахарный диабет 1-го типа (СД 1-го типа) — тяжелое соматическое заболевание, лечение которого требует строгого соблюдения диеты, регулярной инсулинотерапии и обязательного врачебного контроля [5, 14, 15]. Доказано, что безучастное отношение пациента к лечению при СД приводит его к депрессии, уходу в болезнь, препятствует ведению полноценного образа жизни, способствуя социальной дезадаптации [2, 9].

Интенсивное лечение значительно снижает смертность от поздних осложнений при СД. Главная проблема для врача и пациента состоит в достижении наилучших параметров метаболического контроля, сохраняя при этом хорошее качество жизни [4, 6, 10, 12]. Существуют многочисленные барьеры, мешающие пациентам достичь хорошего гликемического контроля, включая факторы, связанные с образом жизни, образованием, психологией и окружением каждого больного [11]. Добиться максимального умения управлять лечением СД в активном союзе с врачом, грамотно решать различные жизненные ситуации можно лишь при условии хорошей осведомленности пациента обо всех аспектах собственного заболевания, при формировании активного осознанного восприятия рекомендаций врача, внутреннего согласия с ними [1, 7].

Современная концепция достижения компенсации углеводного обмена включает в себя использование высококачественных препаратов инсулина, обучение больных, реализацию полученных знаний при проведении самоконтроля и коррекции терапии в домашних условиях. Критериями компенсации углеводного обмена при СД 1-го типа, принятыми в настоящее время, являются показатели гликемии натощак 5—6 ммоль/л, постпрандиальной гликемии 7,5—8 ммоль/л, гликемии перед сном 6—7 ммоль/л и показатели гликозилированного гемоглобина (НЬА_|С) 6-7% [13].

При лечении хронических заболеваний, таких, как СД, очень большое внимание уделяют понятию "комплаенс", которое означает активное, осознанное, положительное восприятие больным медицинских рекомендаций и использование их в повседневной жизни, но не на пассивном, а на качественно более высоком уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных адекватных решений на базе полученных знаний. Очень важными в данной ситуации являются изменение локуса контроля, перераспределение ответственности за контроль и лечение заболевания между врачом и пациентом [5, 6].

Целью исследования стало изучение зависимости качества управления СД 1-го типа от внутренней картины болезни (ВКБ).

Материалы и методы

Обследовано 90 больных с СД 1-го типа (46 мужчин и 44 женщины), проходивших лечение в поликлинике МУЗ Городская больница № 2 Северодвинска Архангельской области. Средний возраст больных 32,5 ± 1,28 года, стаж заболевания 11,7 ±0,91 года; возраст к началу заболевания

• ± 1,30 года.

ВКБ мы исследовали с применением методики "Тип отношения к болезни" — ТОБОЛ — для диагностики сложившегося под влиянием болезни комплекса отношений к заболеванию и лечению, к врачам и медперсоналу, к родным и близким, окружающим, к работе и учебе, к одиночеству, к прошлому и будущему [3].

Содержание холестерина в сыворотке крови определяли унифицированным методом по реакции с уксусным ангидридом (метод Илька, 1962), содержание креатинина в крови — унифицированным методом по цветной реакции Яффе ("Rosh", Австрия), уровень сахара в крови — глюкозооксидаз- ным методом ("Rosh", Австрия). Учитывали данные самоконтроля сахара крови, измеренные на глюкометрах "One-Touch", "Akku-chek", "Satellit", и показания визуальных полосок "Глюкохром Д". На основании полученных результатов определяли средний уровень сахара в крови для пациента за 18 мес. Содержание НЬА_|С определяли с помощью "Диабет-теста" [8].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0; оценку достоверности различий — по критерию Стьюдента (р < 0,05), корреляционной связи — по критерию Пирсона.

Результаты и их обсуждение

Анализ ВКБ при СД 1-го типа позволил выявить 4 группы пациентов, различающихся по масштабу нозогнозии: нормонозогнозия (25,6%), гипонозог- нозия (23,3%), анозогнозия (16,7%) и гипернозог- нозия (34,4%). В табл. 1 приведены средние данные при различных масштабах нозогнозии по шкалам опросника ТОБОЛ. Шкала гармонического типа при нормонозогнозии была значительно выше остальных (р < 0,001). Кроме того, имелись отличия при нормонозогнозии по шкале эгоцентрического отношения к болезни в сравнении с гипонозогно- зией (р < 0,05). При гипонозогнозии по количеству баллов эргопатический тип отличался от гармонического (р < 0,05) и от всех остальных типов (р < 0,001). Но в целом профили в группе с нормо- нозогнозией и гипонозогнозией имели наиболее близкие между собой графики. Анозогнозический тип отличался от всех остальных по шкале анозогнозия (р < 0,001). При анозогнозии отмечали достоверно более низкие баллы по шкалам сенситивного (р < 0,001) и ипохондрического типов отношения к болезни (р < 0,05) в сравнении с гипонозогнозией. При гипернозогнозии наблюдали значимые различия практически по всем шкалам в сравнении с профилем ТОБОЛ при гипо-, нормо- и анозогнозии.

Полученные в ходе биохимического исследования показатели, говорящие о состоянии белкового и липидного обмена (уровень холестерина, креатинина, скорость клубочковой фильтрации, суточная протеинурия), достоверно в зависимости от ВКБ не различались (табл. 2). Но тем не менее показатели креатинина в группе больных с гипернозогно- зией были несколько выше нормы (0,13 ± 0,029 ммоль/л).

Таблица 1. Показатели типов отношения к болезни в группах больных СД 1-го типа с различным масштабом нозогнозии, баллы

Примечание. Различия достоверны в сравнении с гипернозогнозией: ***—/>< 0,001; **—/>< 0,01; * — р < 0,05.

Таблица 2. Данные биохимического исследования больных СД 1-го типа в зависимости от масштаба нозогнозии

’ При распределении больных СД 1-го типа по соответствию НЬА|_С терапевтическим целям в зависимости от масштаба нозогнозии (рис. 1) выявлено, что более 1/3 пациентов с гипернозогнозией и анозогнозией имели высокие показатели НЬА_1С: переоценка тяжести заболевания и его отрицание негативно влияли на углеводный обмен.

Распределение пациентов по уровню гликемии в зависимости от масштаба нозогнозии (рис. 2) показало, что почти у 2/3 лиц с гипернозогнозией были более высокие значения гликемии.

По результатам корреляционного анализа выявлено, что количество измерений гликемии было меньше при эргопатическом (г = -0,28; р < 0,05) и анозогнозическом (г = -0,21; р < 0,05) типах отношения к болезни, но качество управления СД выше при эгоцентрическом типе с более низкими показателями гликемии и НЬА_1С. Чаще контролировали уровень гликемии больные с неврастеническим (г =0,33; р < 0,05) и эгоцентрическим (г = 0,27; р < 0,05) типами отношения к болезни, но показатели гликемии у них были значимо выше, как и при ипохондрическом, меланхолическом и апатическом типах.

Выявлена взаимосвязь тяжести и частоты гипогликемии с неврастеническим (г= 0,40; р < 0,001), ипохондрическим (г = 0,23; р < 0,05) и эгоцентрическим (г = 0,24; р < 0,05) типами отношения к болезни. Частота встречаемости и тяжесть гипогликемий были ниже у больных с эргопатическим (г = - 0,22; р < 0,05) типом. Вероятно, наличие гипогликемий, декомпенсация СД предрасполагали к ги- пернозогнозическому варианту реагирования на болезнь.

В группе пациентов, имеющих тяжелые осложнения СД, значимо выше были показатели НЬА_|С и средней гликемии. В этой группе гипернозогнозия встречалась в 50% случаев, а анозогнозия не выявлена совсем. У пациентов наблюдали подавленность, безразличие к собственному состоянию, неверие в возможность что-либо изменить в течении болезни. Контроль за СД 1-го типа для них терял смысл, что можно зафиксировать и по значительному снижению количества измерений гликемии.

Средний уровень гликемии и НЬА_1с в зависимости от масштаба нозогнозии представлен на рис. 3. При СД 1-го типа показатели средней гликемии при гипонозогнозии достоверно отличались в сравнении с гипернозогнозией (/> < 0,05), т. е. можно говорить о том, что гипонозогнозия предрасполагала к лучшей компенсации СД 1-го типа.

Гипонозогнозия, характеризующаяся стремлением пациентов к сохранению своего профессионального статуса, к возможности продолжения трудовой деятельности, для которой характерны стеничное, сверхответственное отношение к работе и психологическая защита по типу "вытеснения", способствовала и более ответственному отношению к болезни. Происходит это до той стадии, пока необходимые действия по контролю за заболеванием не вступают в противоречие с действиями, необходимыми для поддержания либо профессионального статуса, либо каких-то других, более значимых для наших пациентов устремлений. Однако видно, что гипонозогнозия наиболее благоприятна в сравнении с гипернозогнозией для достижения качественного управления СД 1-го типа.

Все типы отношения к болезни мы рассмотрели также с позиций социальной адаптации. Социально-адаптивные (гармонический, эргопатический, анозогнозический) типы выявлены в общей сложности у 65,6% пациентов. Все остальные (34,4%) можно было отнести к социаль- но-дезадаптивным вариантам. Мы сравнили качество управления заболеванием в группе больных с социально-адаптивными и социально-де- задаптивными типами отношения к болезни. Уровень средней гликемии, как и показатели НЬА_|с, был выше у пациентов с социально-деза- даптивными вариантами, несмотря на то что контроль гликемии в этой группе больных проводился чаще. Для больных с социально-деза- даптивными типами значимо большее значение имели гипогликемии (/> < 0,01).

Можно сказать, что нарушение социальной адаптации больных СД 1-го типа сопровождалось большей лабильностью течения заболевания: более высокими показателями гликемии и в то же время более тяжелыми гипогликемическими состояниями. В результате можно сделать вывод, что задача управления СД 1-го типа для социально-дезадаптированных пациентов оказалась более сложной.

Выводы

1. Качество управления СД 1-го типа зависит от ВКБ больных. Гипонозогнозия предрасполагает к лучшей компенсации заболевания.
2. При гипернозогнозических вариантах отношения к болезни, ведущих к нарушению социальной адаптации, наблюдались более высокие показатели гликемии и НЬА_1С.
3. Показатели метаболического контроля у пациентов с СД 1-го типа связаны с особенностями течения заболевания — чем тяжелее осложнения СД 1-го типа, тем труднее им управлять.