Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Качество управления сахарным диабетом 1-го типа и внутренняя картина болезни

https://doi.org/10.14341/probl20075337-10

Полный текст:

Аннотация

С целью исследования зависимости качества управления сахарным диабетом 1-го типа (СД 1-го типа) от внутренней картины болезни (ВКБ) было обследовано 90 больных (46 мужчин и 44 женщины). Обследование включало психологическую методику "Тип отношения к болезни" и физиолого-биохимические методы исследования крови. В ходе работы выявлено, что качество управления СД 1-го типа зависит от ВКБ больных. Гипонозогнозия предрасполагает к лучшей компенсации заболевания. При гипернозогнозических вариантах отношения к болезни, ведущих к нарушению социальной адаптации, наблюдались более высокие показатели гликемии и гликозилированного гемоглобина. Показатели метаболического контроля у пациентов, страдающих СД 1-го типа, связаны с особенностями течения заболевания - чем тяжелее осложнения СД 1-го типа, тем сложнее управлять заболеванием.

Для цитирования:


Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Мулькова Н.Н., Новикова И.А. Качество управления сахарным диабетом 1-го типа и внутренняя картина болезни. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(3):7-10. https://doi.org/10.14341/probl20075337-10

For citation:


Sidorov P.I., Solovyev A.G., Mulkova N.N., Novikova I.A. The quality of type 1 diabetes management and the internal picture of the disease. Problems of Endocrinology. 2007;53(3):7-10. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl20075337-10

Сахарный диабет 1-го типа (СД 1-го типа) — тяжелое соматическое заболевание, лечение которого требует строгого соблюдения диеты, регулярной инсулинотерапии и обязательного врачебного контроля [5, 14, 15]. Доказано, что безучастное отношение пациента к лечению при СД приводит его к депрессии, уходу в болезнь, препятствует ведению полноценного образа жизни, способствуя социальной дезадаптации [2, 9].

Интенсивное лечение значительно снижает смертность от поздних осложнений при СД. Главная проблема для врача и пациента состоит в достижении наилучших параметров метаболического контроля, сохраняя при этом хорошее качество жизни [4, 6, 10, 12]. Существуют многочисленные барьеры, мешающие пациентам достичь хорошего гликемического контроля, включая факторы, связанные с образом жизни, образованием, психологией и окружением каждого больного [11]. Добиться максимального умения управлять лечением СД в активном союзе с врачом, грамотно решать различные жизненные ситуации можно лишь при условии хорошей осведомленности пациента обо всех аспектах собственного заболевания, при формировании активного осознанного восприятия рекомендаций врача, внутреннего согласия с ними [1, 7].

Современная концепция достижения компенсации углеводного обмена включает в себя использование высококачественных препаратов инсулина, обучение больных, реализацию полученных знаний при проведении самоконтроля и коррекции терапии в домашних условиях. Критериями компенсации углеводного обмена при СД 1-го типа, принятыми в настоящее время, являются показатели гликемии натощак 5—6 ммоль/л, постпрандиальной гликемии 7,5—8 ммоль/л, гликемии перед сном 6—7 ммоль/л и показатели гликозилированного гемоглобина (НЬА) 6-7% [13].

При лечении хронических заболеваний, таких, как СД, очень большое внимание уделяют понятию "комплаенс", которое означает активное, осознанное, положительное восприятие больным медицинских рекомендаций и использование их в повседневной жизни, но не на пассивном, а на качественно более высоком уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных адекватных решений на базе полученных знаний. Очень важными в данной ситуации являются изменение локуса контроля, перераспределение ответственности за контроль и лечение заболевания между врачом и пациентом [5, 6].

Целью исследования стало изучение зависимости качества управления СД 1-го типа от внутренней картины болезни (ВКБ).

Материалы и методы

Обследовано 90 больных с СД 1-го типа (46 мужчин и 44 женщины), проходивших лечение в поликлинике МУЗ Городская больница № 2 Северодвинска Архангельской области. Средний возраст больных 32,5 ± 1,28 года, стаж заболевания 11,7 ±0,91 года; возраст к началу заболевания

  • ± 1,30 года.

ВКБ мы исследовали с применением методики "Тип отношения к болезни" — ТОБОЛ — для диагностики сложившегося под влиянием болезни комплекса отношений к заболеванию и лечению, к врачам и медперсоналу, к родным и близким, окружающим, к работе и учебе, к одиночеству, к прошлому и будущему [3].

Содержание холестерина в сыворотке крови определяли унифицированным методом по реакции с уксусным ангидридом (метод Илька, 1962), содержание креатинина в крови — унифицированным методом по цветной реакции Яффе ("Rosh", Австрия), уровень сахара в крови — глюкозооксидаз- ным методом ("Rosh", Австрия). Учитывали данные самоконтроля сахара крови, измеренные на глюкометрах "One-Touch", "Akku-chek", "Satellit", и показания визуальных полосок "Глюкохром Д". На основании полученных результатов определяли средний уровень сахара в крови для пациента за 18 мес. Содержание НЬА определяли с помощью "Диабет-теста" [8].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0; оценку достоверности различий — по критерию Стьюдента (р < 0,05), корреляционной связи — по критерию Пирсона.

Результаты и их обсуждение

Анализ ВКБ при СД 1-го типа позволил выявить 4 группы пациентов, различающихся по масштабу нозогнозии: нормонозогнозия (25,6%), гипонозог- нозия (23,3%), анозогнозия (16,7%) и гипернозог- нозия (34,4%). В табл. 1 приведены средние данные при различных масштабах нозогнозии по шкалам опросника ТОБОЛ. Шкала гармонического типа при нормонозогнозии была значительно выше остальных (р < 0,001). Кроме того, имелись отличия при нормонозогнозии по шкале эгоцентрического отношения к болезни в сравнении с гипонозогно- зией (р < 0,05). При гипонозогнозии по количеству баллов эргопатический тип отличался от гармонического (р < 0,05) и от всех остальных типов (р < 0,001). Но в целом профили в группе с нормо- нозогнозией и гипонозогнозией имели наиболее близкие между собой графики. Анозогнозический тип отличался от всех остальных по шкале анозогнозия (р < 0,001). При анозогнозии отмечали достоверно более низкие баллы по шкалам сенситивного (р < 0,001) и ипохондрического типов отношения к болезни (р < 0,05) в сравнении с гипонозогнозией. При гипернозогнозии наблюдали значимые различия практически по всем шкалам в сравнении с профилем ТОБОЛ при гипо-, нормо- и анозогнозии.

Полученные в ходе биохимического исследования показатели, говорящие о состоянии белкового и липидного обмена (уровень холестерина, креатинина, скорость клубочковой фильтрации, суточная протеинурия), достоверно в зависимости от ВКБ не различались (табл. 2). Но тем не менее показатели креатинина в группе больных с гипернозогно- зией были несколько выше нормы (0,13 ± 0,029 ммоль/л).

Таблица 1. Показатели типов отношения к болезни в группах больных СД 1-го типа с различным масштабом нозогнозии, баллы

Тип отношения к болезни

Нормонозогнозия (л = 23)

Гипонозогнозия (Л = 21)

Анозогнозия (л = 15)

Г ипернозогнозия (л = 31)

Гармонический

43,8 ± 2,03“*

24,4 ± 5,14“

21,8 ± 4,70*“

5,5 ± 2,14

Эргопатический

28,2 ± 2,70***

38,6 ± 2,89***

17,4 ± 3,48

15,3 ± 2,08

Анозогнозический

10,6 ± 2,82“

16,5 ± 3,24“*

40,3 ± 1,87***

2,4 ± 1,27

Тревожный

6,4 ± 1,04“

4,0 ± 1,27“

2,8 ± 0,99***

11,6 ± 1,14

И похондрический

8,7 ± 0,94*

7,2 ± 0,95*

4,1 ± 0,76***

12,1 ± 1,20

Неврастенический

6,2 ± 0,70“*

5,3 ± 1,08***

4,5 ± 0,93***

11,2 ± 0,91

Меланхолический

2,7 ± 0,61***

3,0 ± 0,99***

2,73 ± 0,74***

8,0 + 0,86

Апатический

2,0 ± 0,55***

2,5 ± 0,83“

4,5 ± 1,38

6,3 ± 0,91

Сенситивный

19,2 ± 1,79

20,7 ± 1,45

7,5 ± 1,49***

23,8 ± 1,84

Эгоцентрический

6,6 ± 0,95

4,8 ± 0,73***

4,8 ± 1,05*

9,6 ± 1,14

Паранойяльный

4,1 ± 0,60*

2,9 ± 0,56*

5,1 ± 1,20

6,3 ± 0,76

Дисфорический

4,6 ± 0,84*

4,1 ± 0,78**

3,9 ± 0,98*

7,9 ± 0,94

Примечание. Различия достоверны в сравнении с гипернозогнозией: ***—/>< 0,001; **—/>< 0,01; * — р < 0,05.

Таблица 2. Данные биохимического исследования больных СД 1-го типа в зависимости от масштаба нозогнозии

Показатель

Нормонозогнозия

Гипонозогнозия

Анозогнозия

Г ипернозогнозия

Холестерин, ммоль/л

4,6 ± 0,17

5,3 ± 0,16

4,7 ± 0,22

5,0 ± 0,28

Креатинин, ммоль/л

0,09 ± 0,008

0,10 ± 0,015

0,09 ± 0,004

0,13 ± 0,029

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин

87,6 ± 8,49

85,9 ± 10,97

82,2 ± 8,41

85,8 ± 6,78

Суточная протеинурия, г/сут

0,17 ± 0,079

0,24 ± 0,139

0,04 ± 0,024

0,18 ± 0,061

’ При распределении больных СД 1-го типа по соответствию НЬА|С терапевтическим целям в зависимости от масштаба нозогнозии (рис. 1) выявлено, что более 1/3 пациентов с гипернозогнозией и анозогнозией имели высокие показатели НЬА: переоценка тяжести заболевания и его отрицание негативно влияли на углеводный обмен.

Распределение пациентов по уровню гликемии в зависимости от масштаба нозогнозии (рис. 2) показало, что почти у 2/3 лиц с гипернозогнозией были более высокие значения гликемии.

По результатам корреляционного анализа выявлено, что количество измерений гликемии было меньше при эргопатическом (г = -0,28; р < 0,05) и анозогнозическом (г = -0,21; р < 0,05) типах отношения к болезни, но качество управления СД выше при эгоцентрическом типе с более низкими показателями гликемии и НЬА. Чаще контролировали уровень гликемии больные с неврастеническим (г =0,33; р < 0,05) и эгоцентрическим (г = 0,27; р < 0,05) типами отношения к болезни, но показатели гликемии у них были значимо выше, как и при ипохондрическом, меланхолическом и апатическом типах.

Выявлена взаимосвязь тяжести и частоты гипогликемии с неврастеническим (г= 0,40; р < 0,001), ипохондрическим (г = 0,23; р < 0,05) и эгоцентрическим (г = 0,24; р < 0,05) типами отношения к болезни. Частота встречаемости и тяжесть гипогликемий были ниже у больных с эргопатическим (г = - 0,22; р < 0,05) типом. Вероятно, наличие гипогликемий, декомпенсация СД предрасполагали к ги- пернозогнозическому варианту реагирования на болезнь.

В группе пациентов, имеющих тяжелые осложнения СД, значимо выше были показатели НЬА и средней гликемии. В этой группе гипернозогнозия встречалась в 50% случаев, а анозогнозия не выявлена совсем. У пациентов наблюдали подавленность, безразличие к собственному состоянию, неверие в возможность что-либо изменить в течении болезни. Контроль за СД 1-го типа для них терял смысл, что можно зафиксировать и по значительному снижению количества измерений гликемии.

Средний уровень гликемии и НЬА в зависимости от масштаба нозогнозии представлен на рис. 3. При СД 1-го типа показатели средней гликемии при гипонозогнозии достоверно отличались в сравнении с гипернозогнозией (/> < 0,05), т. е. можно говорить о том, что гипонозогнозия предрасполагала к лучшей компенсации СД 1-го типа.

Гипонозогнозия, характеризующаяся стремлением пациентов к сохранению своего профессионального статуса, к возможности продолжения трудовой деятельности, для которой характерны стеничное, сверхответственное отношение к работе и психологическая защита по типу "вытеснения", способствовала и более ответственному отношению к болезни. Происходит это до той стадии, пока необходимые действия по контролю за заболеванием не вступают в противоречие с действиями, необходимыми для поддержания либо профессионального статуса, либо каких-то других, более значимых для наших пациентов устремлений. Однако видно, что гипонозогнозия наиболее благоприятна в сравнении с гипернозогнозией для достижения качественного управления СД 1-го типа.

Все типы отношения к болезни мы рассмотрели также с позиций социальной адаптации. Социально-адаптивные (гармонический, эргопатический, анозогнозический) типы выявлены в общей сложности у 65,6% пациентов. Все остальные (34,4%) можно было отнести к социаль- но-дезадаптивным вариантам. Мы сравнили качество управления заболеванием в группе больных с социально-адаптивными и социально-де- задаптивными типами отношения к болезни. Уровень средней гликемии, как и показатели НЬА, был выше у пациентов с социально-деза- даптивными вариантами, несмотря на то что контроль гликемии в этой группе больных проводился чаще. Для больных с социально-деза- даптивными типами значимо большее значение имели гипогликемии (/> < 0,01).

Можно сказать, что нарушение социальной адаптации больных СД 1-го типа сопровождалось большей лабильностью течения заболевания: более высокими показателями гликемии и в то же время более тяжелыми гипогликемическими состояниями. В результате можно сделать вывод, что задача управления СД 1-го типа для социально-дезадаптированных пациентов оказалась более сложной.

Выводы

  1. Качество управления СД 1-го типа зависит от ВКБ больных. Гипонозогнозия предрасполагает к лучшей компенсации заболевания.
  2. При гипернозогнозических вариантах отношения к болезни, ведущих к нарушению социальной адаптации, наблюдались более высокие показатели гликемии и НЬА.
  3. Показатели метаболического контроля у пациентов с СД 1-го типа связаны с особенностями течения заболевания — чем тяжелее осложнения СД 1-го типа, тем труднее им управлять.

Список литературы

1. Анциферов М. Б. // Сахарный диабет. — 1999. — № 4. — С. 23-27.

2. Богомолов М. В. // Пробл. эндокринол. — 1991. — № 2. — С. 41-42.

3. Вассерман Л. И. // Психологическая диагностика отношения к болезни. — Л., 1990. — С. 8—16.

4. Галстян Г. Р. Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинозависимым сахарным диабетом: клинические, метаболические и медико-социальные аспекты: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1993.

5. Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию: Руководство для врачей. — М., 1998.

6. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа "Сахарный диабет": Метод, рекомендации. — М., 2003.

7. Древаль А. В., Редькин Ю. А., Мисникова И. В. // Пробл. эндокринол. — 1999. — № 1. — С. 15—19.

8. Меньшиков В. В., Делекторская Л. Н., Волотницкая Р. П. Лабораторные методы исследования. — М., 1987.

9. Сидоров П. И., Новикова И. А., Соловьев А. Г. // Соц. и клин, психиатр. — 2000. — № 3. — С. 106—108.

10. Смирнова О. М. // Сахарный диабет. — 2000. — № 2. — С. 13-16.

11. Суркова Е. В. // Пробл. эндокринол. — 2004. — Т. 50, № 4. - С. 44-47.

12. Чазова Т. Е. // Рус. мед. журн. — 2003. — Т. 11, № 27. — С. 15-20.

13. European Diabetes Policy Group // Guidelines for a Desktop Guide to Type 1 (Insulin-Dependent) Diabetes Mellitus. — 1998.

14. Rose M., Fliege H., Hildebrant M. et al. // Diabetes Care. — 2002. - Vol. 25. - P. 35-42.

15. Taylor M. D., Frier В. M., Gold A. E., Deary I. J. // Diabet. Med. - 2003. - Vol. 20, N 2. - P. 135-146.


Об авторах

П. И. Сидоров

Северный государственный медицинский университет


Россия


А. Г. Соловьев

Северный государственный медицинский университет


Россия


Н. Н. Мулькова

Северный государственный медицинский университет


Россия


И. А. Новикова

Северный государственный медицинский университет


Россия


Для цитирования:


Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Мулькова Н.Н., Новикова И.А. Качество управления сахарным диабетом 1-го типа и внутренняя картина болезни. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(3):7-10. https://doi.org/10.14341/probl20075337-10

For citation:


Sidorov P.I., Solovyev A.G., Mulkova N.N., Novikova I.A. The quality of type 1 diabetes management and the internal picture of the disease. Problems of Endocrinology. 2007;53(3):7-10. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl20075337-10

Просмотров: 81


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)